急性心肌梗死专家讲座

急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction)

急性心肌梗死专家讲座第1页泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化发展进程急性心肌梗死专家讲座第2页发病机制冠心病基本病变：冠脉内粥样斑块形成。稳定型斑块含有较小脂质关键和较厚纤维帽；不稳定型斑块则含有较大脂质关键和薄纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较多，易于破裂。斑块破裂是血栓形成和血管痉挛主要诱发原因，在不稳定斑块破裂基础上血栓形成是急性心梗发生主要病理生理机制。急性心肌梗死专家讲座第3页急性心肌梗死专家讲座第4页斑块破裂急性心肌梗死专家讲座第5页斑块破裂结局：血栓形成脆性斑块阻塞性血栓自发或促发破裂非阻塞性血栓无症状UANSTEMI猝死STEMI猝死限制血栓原因：A：小斑块破裂B：高血流C：纤溶活性增加促进血栓原因：A：大斑块破裂B：血管痉挛，血流降低C：纤溶活性降低D：促凝状态纤维蛋白原

VII因子、血小板活性急性心肌梗死专家讲座第6页临床表现先兆：胸闷或胸痛加重，或起病前1－2周出现新发生心绞痛疼痛：最常见起始症状其它症状：15-20%无疼痛，表现为胃肠道症状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、猝死全身症状：发烧、白细胞增高和血沉增快急性心肌梗死专家讲座第7页临床表现心律失常：室性、室上性心律失常及AVB等低血压和休克：早期可由低血容量、迷走神经张力增高或疼痛引发，与心脏相关原因是心脏泵衰竭及心律失常。其定义为：1)收缩压<90mmHg，或高血压病人收缩压较以往下降80mmHg，低血压连续30min以上；2)有器官灌注不足表现。3)尿量<20ml/h。心力衰竭：多为左室衰竭，右室梗死时可出现右心衰表现，血压降低，而肺部罗音和呼吸困难不显著。急性心肌梗死专家讲座第8页体征可出现第一心音减弱、第三或第四心音奔马律、心包摩擦音（2-5天内，10天后）；发生二尖瓣乳头肌功效不全者，心尖区可出现粗糙收缩期杂音；发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮收缩期杂音；发生心律失常、休克或心力衰竭者出现相关体征和血压改变。急性心肌梗死专家讲座第9页心电图有定性、定时、定位、预计预后价值

特征性改变：在面向心肌坏死区导联上出现1)病理性Q波2)ST段抬高呈弓背向上型3)T波倒置在背向心肌梗死区导联则出现相反改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。心内膜下心肌梗死特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。急性心肌梗死专家讲座第10页心电图

动态改变超急性期表现为巨大高尖T波，ST段不抬或斜行性抬高；ST段显著抬高与直立T波形成单相曲线：半小时至10余小时出现；异常Q波发病后10余小时至数日出现；衍变期连续数小时至数周，表现为抬高ST段逐步下降，T波开始由直立转为倒置，Q波逐步加深；陈旧性期：部分病例Q波不变，约有1321％患者梗死性Q波逐步降低或消失。急性心肌梗死专家讲座第11页心电图

不经典心电图表现：不出现任何心电图异常；侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小；一些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎呈直线上下；心内膜下心肌梗死表现为ST－T改变；后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高；前壁心肌梗死时V1V5不出现Q波，表现为rV1>rV2>rV3,而rV3<rV4；出现Q波其深度及宽度都未能到达心肌梗死诊疗标准；心肌梗死图形被束支传导阻滞、预激综合征所掩盖。急性心肌梗死专家讲座第12页心肌坏死标志物检测急性心肌梗死专家讲座第13页其它检验白细胞计数血沉超声心动图：了解心室壁动作和左心室功效，诊疗室壁瘤、乳头肌功效失调、室间隔穿孔等。放射性核素检验：“热点”或“冷点”扫描或摄影冠脉造影急性心肌梗死专家讲座第14页急性冠脉综合征--冠脉造影急性心肌梗死专家讲座第15页诊断

依据WHO标准，心肌梗死诊疗必须具备以下三项中两项：胸痛或不适临床表现连续心电图演变心肌标志物动态改变对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而连续较久胸闷或胸痛者，都应考虑本病可能。应短期内进行心电图和血清心肌酶等心肌标志物测定动态观察以确定诊疗。急性心肌梗死专家讲座第16页以有没有ST段抬高

作为分类标准意义⑴强调了早期干预主要性：近年来我们已经有了防止心肌梗死或限制梗死面积有效早期干预方法（抗栓、溶栓、介入干预），应在Q波出现之前早期干预，而ST段抬高时是干预早期标识。⑵对干预办法选择有指导意义：ST段抬高者应尽早再灌注治疗（溶栓或直接PTCA）；ST段不抬高者不能溶栓，应在有效抗栓治疗基础上进行危险分层，据此决定是否进行介入干预。急性心肌梗死专家讲座第17页判别诊疗

心绞痛急性心包炎

急性肺动脉栓塞(SⅠQⅢTⅢ)

急腹症

主动脉夹层分离急性心肌梗死专家讲座第18页早期常规处理吸氧：开始2-3小时应常规给氧。卧床：对无胸痛血流动力学稳定病人卧床12小时，无并发症稳定病人卧床无须超出12-24小时。但应适当限制病人活动。防止Valsalva动作。保持大便通畅。硝酸甘油：心衰、大面积前壁梗死、连续缺血或高血压；再发心绞痛或连续肺水肿病人主张静脉用药。不宜静脉用硝酸甘油情况为：SBP<90mmHg，严重心动过缓(HR<50次/分)，或怀疑右室心梗病人。镇痛：静脉用吗啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。单独使用能降低35天死亡率23％,与链激酶适用能降低死亡率42％。急性心肌梗死专家讲座第19页ST抬高AMI治疗

再灌注治疗：溶栓(静脉、冠脉)，PCI，CABG抗栓：抗血小板、抗凝硝酸甘油β阻滞剂、ACEI、降脂

急性心肌梗死专家讲座第20页AMI溶栓治疗适应症：连续胸痛>半小时，含服硝酸甘油不缓解相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞发病<6小时，6~12小时亦可年纪75岁，更老者慎重选择标准：早期、大量、快速急性心肌梗死专家讲座第21页AMI溶栓治疗禁忌症：⑴既往有出血性脑卒中史或近1年有其它脑卒中及脑血管事件；⑵颅内肿瘤；⑶活动性出血；⑷疑有主动脉夹层相对禁忌症：血压>180/110mmHg，正在使用治疗量抗凝药，近2~4周有创伤史或大手术史，创伤性及长时间（>10min)肺复苏，不能加压血管穿剌，2~4周内内出血，以前（5天~2年）内使用过链激酶，孕妇，活动性溃疡和慢性重度高血压。绝对禁忌症：⑴ST段上抬，发病时间超出24小时，胸痛已缓解；⑵只有ST段下移。急性心肌梗死专家讲座第22页AMI溶栓治疗药品选择：UK150万IU/30~60min内静滴SK150万IU/30~60min内静滴（有抗原性，需皮试，用药前给地塞米松，六个月内不能重复使用。）tPA100mg/90min急性心肌梗死专家讲座第23页冠脉溶栓再通指征直接指征冠脉造影--TIMI试验指标0级：无再灌注，或闭塞远端无血流1级：造影剂部分经过闭塞部位，梗塞区供血冠脉充盈不全2级：部分再灌注或造影剂完全充盈远端但较正常冠脉充盈迟缓3级：完全再灌注，充盈及去除快速急性心肌梗死专家讲座第24页溶栓再通间接指标一、ST段于2小时内回降50%二、胸痛于2~3小时内基本消失三、2~3小时内出现再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在16h内四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜急性心肌梗死专家讲座第25页直接PTCA适应症:1）作为溶栓治疗替换伎俩,但必须由有经验医生快速操作。2）对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗病人3）合并心源性休克病人，且年纪<75岁，在休克发生18小时内进行。〔经皮冠状动脉腔内血管成形术(Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)〕急性心肌梗死专家讲座第26页NSTEMI治疗抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（2）抗凝：肝素或低分子量肝素介入治疗应用：早期PTCA主要用于这类病人高危亚组，即有连续或重复自发或诱发性胸痛发作，胸痛时心电图有ST段显著压低，TnT/TnI升高，出现休克、严重肺水肿或连续低血压病人。急性心肌梗死专家讲座第27页心衰处理(一)普通处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用阻滞剂。血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI利尿剂：速尿正性肌力药品：24小时内慎用洋地黄，可选取米力农、多巴酚丁胺

急性心肌梗死专家讲座第28页心衰处理(二)血压低及休克时：多巴胺血压<70mmHg可选取去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药品：在升压药同时加硝普钠正性肌力药：首选多巴胺或多巴酚丁胺、米力农，必要时用洋地黄主动脉内气囊反搏、紧急PTCA或CABG急性心肌梗死专家讲座第29页心律失常治疗(一)房颤

对伴严重血流动力学障碍或难控制心肌缺血者需电复律。

快速洋地黄化以减慢快速心室率或改进左室功效。

对无左室功效不全,支气管痉挛疾病及房室传导阻滞者静脉用阻滞剂减慢心率。

给予肝素。假如阻滞剂无效或禁用时,可用异搏定或硫氮唑酮静脉注射减慢心室率。急性心肌梗死专家讲座第30页心律失常治疗(二)室速利多卡因:1－1.5mg/kg静脉推注,每5-10分钟重复,总量至3mg/kg左右,继以2-4mg/min静脉滴注。普鲁卡因酰胺:20－30mg/minIV,总量至12－17mg/kg。继以1－4mg/min静脉滴注。胺碘酮:150mgIV,继以1mg/min静滴注6小时维持。补充钾、镁50J开始同时直流电复律（需短时麻醉）。注意：对下壁心梗时加速性室性自主节律慎用抑制药品急性心肌梗死专家讲座第31页心律失常治疗(三)心动过缓1.阿托品:

有症状窦性心动过缓（心率<50次/分伴低血压、缺血和室性逸搏心律）

心室停搏房室结水平有症状房室传导阻滞（二度I型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）房室阻滞在结下水平（前壁梗塞伴宽QRS形室性逸搏）阿托品通常无效急性心肌梗死