胎儿宫内健康状况评估演示文稿

胎儿宫内健康状况评估演示文稿当前1页，总共63页。系统的胎儿监测从胚胎期开始包括：胎儿生长发育监测先天缺陷的筛查与确诊胎儿成熟度测定胎儿宫内储备力的监测当前2页，总共63页。

胎儿健康评估一、胎儿宫内情况的监护

确定是否为高危儿

胎儿宫内情况的监护二、胎盘功能检查三、胎儿成熟度检查四、胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断

当前3页，总共63页。一确定是否为高危儿

①孕龄＜37周或≧42周；②出生体重＜2500g；③小于孕龄儿或大于孕龄儿；④生后1分钟内Apgar评分≦3分；⑤产时感染；⑥高危妊娠产妇的新生儿；⑦手术产儿；⑧新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。

当前4页，总共63页。二胎儿宫内情况的监护

1．妊娠早期妇检确定子宫大小及是否与妊娠周数相符；B超检查确定宫内妊娠及活胎。2．妊娠中期测宫高、腹围协助判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符；B超检查了解胎儿发育情况，胎心率的监测。

当前5页，总共63页。3．妊娠晚期(1)定期产检：宫高腹围测量，

胎动计数，胎心监测及B超检查(2)羊膜镜检查(3)胎儿心电图监测(4)胎心电子监测当前6页，总共63页。胎儿宫内健康评估技术B超检查

B超检查最早在妊娠第5周即可见到妊娠囊。B超下见到胎心管搏动可确诊为宫内妊娠活胎。妊娠晚期多用双顶径（BPD）的大小及增长速度来估计孕周和胎儿发育。

当前7页，总共63页。孕32周为7.8Cm，36周为8.5cm，40周时为9.3cm，通常以BPD＞8.5cm作为胎儿成熟的指标。其增长速度：孕28~32周每周增长2~3mm，孕32~36周每周增长1.7~2mm，孕36周以上平均每周增长1.2~1.7mm。当前8页，总共63页。在B超下探测羊水量，同时观察胎盘成熟度有助于了解胎盘功能及胎儿成熟度。Ⅲ级代表成熟胎盘，提示胎儿已成熟

应用彩色多普勒超声检查监测胎儿脐动脉和大脑中动脉血流。当前9页，总共63页。胎动记数胎动是胎儿安危的指标，孕妇每天早、中、晚各数胎动1小时，相加后×4为12小时胎动，＞30为正常，＜10次/12h或＜3次/h为减少。胎动显著减少或消失是胎儿宫内缺氧的警告，一般认为胎动消失24~48小时内胎心即消失。当前10页，总共63页。胎儿电子监护

连续观察和纪录胎心率的动态变化，也可了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，评估胎儿宫内安危情况。当前11页，总共63页。二、胎心电子监护的重要性胎儿方面健康的胎儿心率随子宫内环境的不同，时刻发生着细微的变化，胎心率的变化是中枢神经的正常调节机能的表现；胎儿中枢神经是对子宫内环境恶化最缺少储存能力的脏器，最缺乏对低O2的耐受力，而且它一次受损会留下终生后遗症；当前12页，总共63页。胎心率电子监护能分辨出胎心的瞬间变化，并可连续动态监护，为临床提供了一种较为灵敏的监测胎儿心脏和中枢神经调节活动的方法；胎心电子监护的使命是早期发现胎儿宫内缺O2，积极处理，及时娩出尽可能好的新生儿，它确实挽救了不少围生儿。当前13页，总共63页。社会方面胎心监护不力致新生儿窒息死亡，医院一审赔偿4万余元（南京鼓楼医院）：2004年8月31日17：30产妇宫口开全，医生5分钟听胎心一次，未用胎心监护仪监测，18：30顺产一男婴，羊水Ⅲ粪染，新生儿1′Apgar评分4分，后经抢救无效死亡。当前14页，总共63页。三、临床应用正常妊娠从怀孕第34周开始胎心监护36周以后，1次/周；如有合并症或并发症，需从第28-30周开始。当前15页，总共63页。（一）胎心监护方法监护室要安静，孕妇取侧卧位，倾斜15°；监护开始前在记录纸上记入日期、时间、住院号、姓名、床号、孕周及诊断；查清胎方位，确定胎心位置；打开监护仪电源，用涂有耦合剂的多普勒探头确认胎心位置，用具有弹性的腹带固定；当前16页，总共63页。将宫缩探头固定在易于记录胎动的胎儿臀部;让孕妇拿着记录胎动的手动按钮，并教会在感到胎动时应立即用手指按一下;调定走纸速度为3cm/min，以便观察LTV;连续记录20′为一单位，如20′内无胎动，再延长20′监护，以等待睡眠中的胎儿醒来（胎儿觉醒期和睡眠期为20′~40′反复交替）。当前17页，总共63页。检查仪器使用正确与否。如胎心率的笔是否经过校正，压力是否调零；探头是否脱落及腹带松紧如何？当前18页，总共63页。(二)、胎儿监护常用术语1、胎心率基线：无宫缩、无胎动，10分钟胎心的平均值。包括每分钟心搏次数和FHR变异。正常值110—160bpm

当前19页，总共63页。2、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊、及声响等刺激，胎心率出现一过性变化（加速或减慢）。是判断胎儿安危的重要指标。

加速：胎心率的暂时性加速﹥15bpm,时间﹥15s减速：暂时性的胎心率减慢，分三种：当前20页，总共63页。当前21页，总共63页。加速的临床意义妊娠期胎心率加速，系胎儿良好的标志；分娩期胎心率加速，伴随子宫收缩反复出现的周期性加速，即同步加速，多说明脐带有轻度受压，脐V暂时受阻——回心血量↓——血压↓——交感神经反应↑，这时要注意观察其变化，有发展成变化减速的可能。当前22页，总共63页。1、早期减速：与宫缩同步，下降幅度﹤50bpm,持续时间短，恢复快。胎头受压。2、变异减速：减速与宫缩没有固定关系，下降幅度大﹥70bpm,持续时间长短不一，恢复快。多是脐带受压。3、晚期减速：FHR减速多在宫缩高峰后开始，时间差多在30—60s,下降幅度﹤50bpm,恢复慢。胎盘功能不良，胎儿缺氧。当前23页，总共63页。ED（earlydeceleration）胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展；胎心曲线最低点（波谷）与宫缩曲线的顶点（波峰）相一致。若波谷落后于波峰，时间差＜15秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢复快＜15秒。此型多与胎头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿预后良好。当前24页，总共63页。当前25页，总共63页。LD（latedeceleration）胎心曲线减速的波谷落后于宫缩曲线的波峰时差大多在30秒~60秒；下降幅度＜50bpm；胎心率恢复慢（30秒~60秒）；减速持续时间长。这种图形也称胎盘机能不全图形，胎儿缺氧图形。当前26页，总共63页。当前27页，总共63页。VD（variabledeceleration）其发生，变化与宫缩无固定关系，它与早发减速及迟发减速形状不同之处是曲线升降迅速。轻度变化减速：减速持续时间＜60秒，振幅下降＜60bpm；重度变化减速：减速持续时间＞60秒，振幅下降＞60bpm。常因脐带受压致胎儿缺氧，如反复出现变化减速持续时间＞60秒，振幅下降＞60bpm，则可确定胎儿窘迫。当前28页，总共63页。当前29页，总共63页。延长减速减速时间延长，一般＞60″。如发生在产程中，延长至下一次宫缩，便为融合减速。多发生在仰卧位综合症或脐带持续受压；无宫缩时，产程中均可发生，是缺氧的表现。当前30页，总共63页。混合减速两种以上减速同时存在（迟发，重度变化减速）；胎儿缺氧的表现。当前31页，总共63页。分娩期胎心率减速三种典型的减速ED：胎头或脐带受压LD：胎盘机能不全VD：脐带受压当前32页，总共63页。减速的临床意义妊娠期胎心率减速主要原因是母体仰卧位低血压综合症或子宫压迫腹内大血管→母体血压及子宫胎盘血流↓。波形特点是下降突然，时间长、恢复时胎心率曲线上升快。妊娠期此图形不会连续发生，绝大部分与胎儿受累无关。当前33页，总共63页。胎心率基线细变异胎心率基线上重复而快速的变化小波（FHR-baselinevariability）分长变异（LTV）及短变异（STV）当前34页，总共63页。长变异（LTV）是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波由振幅及周期组成。振幅：是上下摆动之波的高度，相当于在曲线的最高点及其最低点各画一条横线，两横线间的振幅差就是LTV的振幅变异，以bpm表示，一般为6~25bpm。周期：周期数是一分钟内肉眼可见的波动数，以CPM（cyclesperminute）表示，一般为3~6cpm。当前35页，总共63页。当前36页，总共63页。LTV图型，A和B周期不一样分别为4CPm和2CPm，但振幅变异相同当前37页，总共63页。短变异（STV）是指跳与跳之间的振幅差异；举例：如前后两跳的胎心率分别为142bpm及148bpm，它们的振幅差就是6bpm；STV极其小，通常不易用肉眼观察出来，只有加速或减速时胎心率变化加大，才能分辨。当前38页，总共63页。（三）胎心监护结果判定NST（non-stresstest)反应型胎心率基线在120bpm~160bpm；胎心率基线细变异（LTV）振幅6bpm~14bm，周期在3cpm以上；20~40′内有≥2次胎动时胎心率基线上升≥15bpm，持续≥15″。当前39页，总共63页。提示胎儿情况良好，多能耐受分娩时宫缩压力，新生儿并发症少。无反应型排除孕妇用镇静剂及胎儿睡眠情况后，常提示胎儿有缺氧现象。当前40页，总共63页。缩宫素激惹试验：检测子宫胎盘功能,正常为20分钟内宫缩时，没有晚期减速和显著的变异减速，是阴性当前41页，总共63页。应注意：健康胎儿在胎动活跃时，振幅变动为10bpm~25bpm，这种情况常与胎动引起的胎心率加速混在一起而不易区别；另一方面，胎儿在安静睡眠状态，振幅变化较小，但一般仍有6bpm~10bpm；振幅与周期容不容易辨认受图纸大小影响，图纸放大易辨认。当前42页，总共63页。大的心率变化（加速及减速）反映出种种原因造成的心循环动态变化和心肌收缩力的变化；上下变化的小波或小波上的阶梯式变化，反映管理心脏节律的脑中枢神经的变化。当前43页，总共63页。（四）几种特殊胎心率图正弦图形在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动；振幅变化一般在5~15bpm，周期2~5cpm短变异消失，故基线圆滑一致；多发生在产前无宫缩，持续时间10分钟以上；胎儿缺O2的表现。当前44页，总共63页。当前45页，总共63页。棘波减速图形伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心率减慢的图形。一般认为是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的，属胎儿良好的表现，在做NST时常见。应排除因超声探头偏离胎心位置造成的漏检，几次心跳的漏检，也可有此波形。当前46页，总共63页。当前47页，总共63页。突变形图形分娩期妊娠期脐带受压，常出现这种图形；它是LTV的一种，振幅变化非常大，一般在25bpm~30bpm。当前48页，总共63页。当前49页，总共63页。脐带受压混合图形连续的胎动致连续发生加速，同时连续的胎动又压迫了脐带，因而又出现减速，所以是加速和减速的混合图形，实际上是typeO-dip图形的连续发生无缺氧的表现，应继续观察短期不消失，令其翻身，多能自动缓解当前50页，总共63页。当前51页，总共63页。伴随胎动而发生减速，胎动时瞬间压迫脐带，此图形为胎儿良好表现。当前52页，总共63页。分娩期胎心率减速三种典型的减速ED：胎头或脐带受压LD：胎盘机能不全VD：脐带受压当前53页，总共63页。四、评价及展望问题由于胎心监护图谱比较复杂，判断上存在一定困难。至今没有一个统一的评分标准。操作人员识图形能力的局限性，造成结果缺乏可重复性和科学性，影响了对胎儿宫内健康的判断。当前54页，总共63页。胎心监护过程中，由于干扰因素的影响，如高危因素，产程中的宫缩等，使得CTG假阳性率较高。对临床预测胎儿健康状况有一定的影响。文献报道：NST无反应型假阴性率高达82.5%。由于胎心监护敏感性较高，一旦胎心监护出现异常，产妇及家属均不愿让胎儿承受任何风险而强烈要求剖宫产。当前55页，总共63页。医务人员为避免医疗纠纷也放宽胎儿窘迫的诊断标准，从而导致以胎儿宫内窘迫为手术指征的剖宫产率迅速上升。当前56页，总共63页。评价对NST的判断NST无反应型经再施行CST或OCT后，NST无反应型假阳性率仅为27%。NST反应型假阳性率为2%NST反应型中Apgar评分7′以下的新生儿仅13.1%；而联合试验阳性中Apgar评分7′以下的新生儿达86%，即NST无反应型结合CST或OCT后，它的准确性得到提高。当前57页，总共63页。因而NST反应型者，对预测胎婴儿的健康基本上在安全性和准确性方面有明显的意义。但应注意：Keegam等曾报告NST反应型中也有在分娩前7天发生胎婴儿死亡的危险。当前58页，总共63页。对异常监护图型判断它可以是缺O2所致也可能是感染，先天性心脏结构异常，母亲的情绪，使用的药物及胎儿心脏传导系统功能的变化，甚至是胎儿的行为状态，或技术性等因素引起。当前59页，总共63页。分析监护图型异常结合母亲的情况，分析有无导致胎儿缺氧的潜在原因。并结合其它监护手段如胎动，羊水性状、羊水量、生物物理相评分、胎盘功能、B超监测等综合判断。用“排除法”来判断，首先排除有无引起异常图形的其它因素，排除了其它因素后，那么异常图形的原因最大可能是胎儿缺氧，可以减少诊断的假阳性率。当前60页，总共63页。展望加强胎心监护仪操作人员的培训，提高医务人员的识图能力和判断水平。探索医学规范的评判标准普及计算机知识，加强培养跨学科的生物医学工程人员。建立经得起临床考验的专家系统，以使描记图谱可被重