围麻醉期心肌梗塞

围麻醉期心肌梗塞第1页/共26页2023/3/9心肌梗塞（MI）——围术期心肌梗塞（PMI）第2页/共26页2023/3/9病例介绍[1]

——基本情况患者，男，71岁，因前列腺增生行TURP。既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化检查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导阻滞。入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。国际麻醉学与复苏杂志，2011,32（4），507-509病例一第3页/共26页2023/3/9病例介绍——意外情况术中电切后出血不止，反复止血，手术进行1h时CVP由6上升至18cmH2O。查血气示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L。考虑TURP综合征，改喉罩全麻，并给予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。处理后CVP将至10cmH2O，Na恢复正常范围。持续使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降为7.6g/L，给予补钾、胰岛素、高渗氯化钠羟乙基淀粉和SB等对症处理出血未得到很好控制，止血继续进行中……病例一第4页/共26页2023/3/9病例介绍——意外情况5h后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降（110/60至70/30mmHg),给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患者出现神志不清。立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，300J除颤两次，转回窦性，查血气示血K+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽温示32℃。随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上腺素、利多卡因和SB及多巴胺、硝酸甘油和垂体后叶素等维持循环。病例一第5页/共26页2023/3/9病例介绍——最终确诊术后第二天病人带管进ICU,查十二导联心电图示II、III、

AVF、

V1～V4导联出现病理性Q波查心肌酶谱示肌钙蛋白和肌红蛋白都显著升高诊断为急性心肌梗死病例一第6页/共26页2023/3/9问题？12345MI的病因有哪些？MI有哪些临床表现及诊断依据是什么？怎样处理治疗PMI?该病例处理有哪些得失及给我们的启示？作为麻醉医生，如何预防PMI的发生？第7页/共26页2023/3/9心肌梗塞（MI）的定义心肌梗塞[2]

：因冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久缺血导致的心肌坏死。心肌梗塞的病因第8页/共26页2023/3/921世纪人类面临着心血管疾病带来的严峻挑战,从世界范围看，心血管疾病发病率和死亡率一直呈上升趋势2007年：中国潜在的心脏病患者已达6000余万人，有800万患者需要心外科手术治疗体外循环下心脏手术过程中，主动脉阻断开放可引起心肌缺血再灌注损伤第9页/共26页2023/3/9心肌梗塞（MI）的病因——心外因素

心排血量骤降休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降

心肌需氧需血量猛增重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多第10页/共26页2023/3/9典型的临床表现心电图改变（动态演变，尤其是ST-T）心肌酶谱动态改变影像学证据

心肌梗塞的诊断

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心肌梗塞的诊断

胸骨后疼痛，放射至手臂和咽喉部；呼吸困难，恶心和呕吐，意识水平和认知功能改变（清醒患者）心电图异常：心律失常（室早，室速，室颤等），ST段压低或抬高，传导阻滞等。血流动力学异常：低血压，心动过速，心动过缓等。1典型的临床表现第12页/共26页2023/3/92心电图的动态演变第13页/共26页2023/3/9心肌肌钙蛋白[3]（cTn)及其轻链

4小时开始上升，持续6－7日，是心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗塞有意义的指标。磷酸肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK－MB）

6－8小时开始升高，24小时高峰。2－3日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。血肌红蛋白

2－4小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续3－5日恢复正常。谷草转氨酶，乳酸脱氢酶

3心肌梗塞心肌酶谱改变Anesthesiology,2003,99(2):270-274第14页/共26页2023/3/9超声心动图：检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤放射性核素检查：根据放射性元素在不同组织的显象或不显象进行诊断冠状动脉造影4心肌梗塞的影像学诊断第15页/共26页2023/3/9心肌梗塞的治疗

治疗原则：冠状动脉供血供氧or心肌耗氧氧供

心率

舒张时间

冠状动脉灌注压动脉血氧含量氧饱和度

血红蛋白浓度

冠状动脉血管直径

氧需

基础需要量心率

室壁张力

前负荷（心室半径）

后负荷

收缩力第16页/共26页2023/3/9心肌梗塞的治疗

目前尚缺乏有效氧供的药物,主要是通过心肌需耗而达到治疗目的

硝酸酯类（硝酸甘油）1)扩张静脉(容量血管),降低前负荷：回心血量↓—心室容积↓—

心肌壁张力↓—前负荷↓—心肌耗氧量↓2)舒张动脉(阻力血管)，降低后负荷：—外周阻力↓心脏作功↓—后负荷↓—心肌耗氧量↓-受体阻断药（艾司洛尔、普萘洛尔）

阻断-受体,心肌收缩力,心率,血压心肌耗氧量钙通道阻断剂（维拉帕米、尼卡地平）抑制Ca2+内流—心肌收缩力↓，心率↓，血管平滑肌松弛血压下降↓，心脏负荷↓—心肌耗氧量↓第17页/共26页2023/3/9麻醉中发生心肌梗塞的紧急处理程序高度怀疑及确认是发生心肌梗塞时不要犹豫！通知手术医师，立即中止手术监测SpO2和PetCO2,保证氧供和通气；调整麻醉至合适水平；置动脉导管进行有创血压监测血压高时给予前述药物进行处理血压低时可联合运用苯肾和硝苷如心脏骤停，立即开始复苏及高级生命支持请心脏专科医师指导后续治疗如PTCA,CABG及溶栓治疗等实验室检查，包括血气，Hb，Hct血糖，电解质，心肌酶谱等第18页/共26页2023/3/9

心肌梗塞的预防对术前存在的心律失常，应进行认真评估，完善检查，寻找原因，进行诊断对确诊是冠心病的病人，评估心肌收缩功能和储备功能并在术前给予合适治疗不稳定型心绞痛和心肌梗塞患者6个月（至少3个月）内的患者避免进行择期手术和麻醉1预防心肌梗塞的术前准备第19页/共26页2023/3/9麻醉期间维持血流动力学稳定及合适的红细胞压积，尽量维持心肌氧供需平衡

Hb≥100g/l，Hct≥30%

血压波动不宜过大，最好控制在睡眠状态下血压的20%

心率控制宜慢不宜快（波动于60-100bpm)[4]加强麻醉期间的酸碱平衡及电解质的监测加强麻醉期间温度的管理心肌梗塞的预防2预防心肌梗塞的术中管理AmJCardiovascDrugs,2010,10(4）：247-259.第20页/共26页2023/3/9心肌梗塞的预防3预防心肌梗塞的术后管理

麻醉苏醒平稳，苏醒过程中保证换气充分和氧供满意对术后出现的疼痛、寒战，低血容量，贫血，心动过速等都不利于心肌氧供需平衡，要及时处理在麻醉恢复室中，对患者要严密监护，对随时出现的病情变化进行及时迅速的处治第21页/共26页2023/3/9病例介绍——处理得与失患者，男，71岁，因前列腺增生行TURP。既往有高血压史数十年，服药控制良好。术前体检及生化检查无特殊，特殊检查心电图：窦速，完全性右束支传导阻滞。入室后行硬膜外麻醉，麻醉顺利。病例一高龄高血压加上心电图不正常应该进一步完善相关检查第22页/共26页2023/3/9病例介绍——处理得与失术中电切后反复出血止血，手术1h时CVP由6上升至18cmH2O。查血气示：K+:3mmol/L,Na+:129mmol/L,Cl-:95mmol/L。考虑TURP综合征，改喉罩全麻，并给予速尿10mg，NaCl：3g,CaCl2：0.5g。处理后CVP将至10cmH2O，Na恢复正常范围。持续使用5%GS灌洗液，血糖升至26.8mmol/L，Hb降为7.6g/L，给予补钾、胰岛素、高渗氯化钠羟乙基淀粉和SB等对症处理出血未得到很好控制，止血继续进行中……病例一发现处理及时保证氧供不应该吝啬输血第23页/共26页2023/3/9病例介绍——处理得与失5h后手术结束，开始麻醉复苏，喉罩拔除半小时后，患者出现血压骤降（110/60至70/30mmHg),给予麻黄素、苯肾上腺素、多巴胺等无效，患者出现神志不清。立即气管插管，给予肾上腺素抢救，但患者出现室颤，立即心脏按压，300J除颤两次，转回窦性，查血气示血K+:2.9mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl:102mmol/L,Hb7.4g/L,BE-11.7，鼻咽温示32℃。随后给予利尿补钾，调高变温毯及手术室温度保温，输血，静脉用肾上腺素、利多卡因