急性心肌梗死的心电图诊疗

急性心肌梗死心电图诊疗(2)急性心肌梗死的心电图诊疗第1页一、AMI心电图形态学急性心肌梗死的心电图诊疗第2页1.急性期心电图形态学急性心肌梗死的心电图诊疗第3页ST段抬高形态急性心肌梗死的心电图诊疗第4页ST段抬高水平ST段于前壁急性心梗死最为常见凹面向上其次，但在非病理晴况下也是最常见心电图改变。ST段抬高呈凸面向上很可能为ST段抬高型心肌梗死表现但较水平型或凹面向上型。下壁和侧壁尝性心肌梗死时。ST段水平、凸面向上(非凹面型)抬高对诊疗ST段抬高型心肌梗死高度特异。急性心肌梗死的心电图诊疗第5页AMIST段抬高形态急性心肌梗死的心电图诊疗第6页临界性ST段抬高ST段抬高凸而向上强烈支持诊疗急性心肌梗死；凹面向上可能为急性心肌梗死。QRS低电压时，ST段抬高<1mm可能含有诊疗意义，此种ST段改变常见于aVL导联。存在对应ST段压低使很轻微ST段变得很显著，且诊疗意义增加。如病人基础心电图ST段位于等电位线，那么任何程度ST段抬高都可能是急性心肌梗死。当基础心电图ST段位压低就那么一个很小ST段抬高就可能>1mm含有诊疗意义。侧壁ST段抬高常被遗漏，所以侧壁AMI常效漏诊。急性心肌梗死的心电图诊疗第7页对应性ST段压低如ST段抬高伴有劝对应性ST段压低提醒急性心肌梗死可能性更大。对应性5T段压低范围与预后及溶栓疗效相关。对应性ST段压低可能是最显著急性心肌梗死证据。镜像改变抑或是梗死扩展，当前认为在心梗数小时内出现ST段下移并连续24小以上，振幅＞0.5mV，则常为梗死扩展。反之，则为镜像改变。急性心肌梗死的心电图诊疗第8页超急性期T波两分钟即可出现。首发表现可能仅仅为ST段变得斜直轻度T波变大，与QRS百分比失阔；如QRS低电压时，一个小T波也可能为超急期改变。通常超急性期T波宽大，无显著向上凹面，并可定位梗死区。QT间期通常延长。可出现J点下移及ST段斜型上移，伴有T波从等电位线上移。急性心肌梗死的心电图诊疗第9页超急性期T波急性心肌梗死的心电图诊疗第10页Q波Q波不身对急件心肌梗死发生时限缺乏预测性，急性心肌梗死时，O波可能出现很早，仍应再灌注治疗。R波异常或反向性进展是急性或陈旧性心肌梗死信号。在ST段抬高导联上出现Q波，增加了这种ST段抬高由急性心肌梗死所致可能性。有QS波导联上伴有ST段抬高，可能代表伴ST段连续抬高陈旧性心肌梗死(窒壁瘤)。急性心肌梗死的心电图诊疗第11页ST段压低与T波倒置ST段压低和T波倒置，尤其是短暂改变，常为不稳定性心绞痛／非ST段抬高心肌梗死表现，非溶栓治疗适应证。V1-V4导联ST段压低，并V2、V3最显著．常表明后壁损伤(ST段抬高型心肌梗死)，为再灌注适应证。终未T波倒置常表明ST段抬高型心肌梗死再灌注，可深入演变为深、对称T波倒置。急性心肌梗死的心电图诊疗第12页2.等位性Q波急性心肌梗死的心电图诊疗第13页等位性Q波概念因为梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或在心梗极早期，梗死还未充分发展，在体表心电图上都不形成经典病理性Q波。而产生各种特征性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病理性Q波一样，可作为诊疗心梗指标。为认识这些不经典心电图改变，我们应用一个新术语，即“等位性Q波”概念，来形容这些不经典心梗心电图改变。急性心肌梗死的心电图诊疗第14页小Q波当梗死面积小时．虽位于左室去极化起始40ms处。但不能形成经典病理Q波，仅引发小Q波。Takaten等对小Q波定义是：胸前导联q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波：

即QV3>QV4，QV4>QV5，QV5>QV6

或V1～V3均出现q波。急性心肌梗死的心电图诊疗第15页进展性Q波是指同一病人在相同体位下动态观察，原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深，或无Q波导联出现新小q波，并能除外间歇性束支阻滞或预激。急性心肌梗死的心电图诊疗第16页Q波区Q波区是指面向梗死区导联周围（上下或左右）均可录得Q波。对某导联可疑Q波．可了解是否有Q波区存在。如有Q波区，则较单一导联Q波更支持心梗诊疗。这是在体表等电位图基础上，发展形成新概念。急性心肌梗死的心电图诊疗第17页QRS波群起始部切迹、顿挫在QRS波群起始40ms内，V4～V6导联上R波出现≥0.05mV负向波，和小面积心梗相关。急性心肌梗死的心电图诊疗第18页QRS波群起始部切迹、顿挫≥0.05mV负向波急性心肌梗死的心电图诊疗第19页R波丢失R波丢失是指因为使梗死使相关导联R波振幅降低。R波丢失诊疗标准尚不统一，我们认为以下标准在临床上较为实用和可靠：

1.V1～V4。导联R波递增次序改变。

2.两个连续胸前导联R波振幅相差≥50％。

3.动态观察同一导联R波进行性丢失。急性心肌梗死的心电图诊疗第20页等位性Q波判别等位性Q波概念有利于提升心电图对心梗诊疗符合率以及极早期诊疗心梗，但需注意判别诊疗.心前导联R波次序改变，需注意除外肺气肿右室肥大A型预激束支传导阻滞等急性心肌梗死的心电图诊疗第21页3.AMI心电图判别急性心肌梗死的心电图诊疗第22页早期复极早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死，反之亦然。呈直立、凹面向上ST段抬高，V2、V3最显著，T波高尖不对称，侧面导联极少见。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见表现。假如在V2导联上T波高耸，超出R波，早期复极可能性很小，应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。45岁以上病人诊疗早期复极要慎重。急性心肌梗死的心电图诊疗第23页早期复极急性心肌梗死的心电图诊疗第24页左室肥厚左室肥厚所致ST段抬高能够酷似ST段抬高型心肌梗死，或者可掩盖并发急性心肌梗死ST段抬高。左心窒肥厚所致ST段抬高普通与QRS主波呈反向性(对立)。除非电压符合左心室肥厚指标，不然不要轻易把ST段抬高归属为左心室肥厚。心电图形态学可能受到严重高血压负荷条件影响。急性心肌梗死的心电图诊疗第25页左室肥厚急性心肌梗死的心电图诊疗第26页心包炎心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高，不伴对应性ST段压低。心前导联ST段抬高在V5-V6上最高，依次是V4>V3>V2>V1。肢体导联ST段抬高Ⅱ>Ⅰ、Ⅲ和aVF。PR段压低>0.5-0.8mm，高度提醒心包炎。急性心肌梗死的心电图诊疗第27页心包炎急性心肌梗死的心电图诊疗第28页高血钾高血钾能够出现ST段抬高。广泛、高尖T波在胸前导联V2-V5最为经典。注意寻找QRS延时和尖帐篷样T波。QRS无延时而出现ST段抬高，其原因不是高钾血症。急性心肌梗死的心电图诊疗第29页高血钾急性心肌梗死的心电图诊疗第30页左束支阻滞时AMI诊疗MILIS标准：

1.在I,aVL,V5,V6,导有病理性Q波；

2.心前导联R波递减次序改变；

3.V1-V4导S波降支上存在≥0.05s切迹(Cabera信号)；

4.V4-V6导R波升支上出现≥0.05s切迹(Chapman信号)；

5.原发性ST-T改变（和R波方向一致）；

6.TV5及/或TV6↑而V6有Q波；急性心肌梗死的心电图诊疗第31页左束支阻滞时AMI诊疗Sgarbossa标准：

1.在S波为主导联，ST段抬高≥1mm(5分)

2.在V1-V3导联，ST压低≥1mm(3分)

3.在R波为主导联，ST抬高≥5mm(2分)

4.计分≥3者诊疗AMI特异性为90%,计分≥2者为80%。急性心肌梗死的心电图诊疗第32页左束支阻滞时AMI诊疗急性心肌梗死的心电图诊疗第33页RBBB与下壁心肌梗死RBBB时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr)波，而非原来rSR’波。机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转位相关。判别关键点：

1.Ⅱ导联上出现QR波

2.单纯RBBB虽偶然可在Ⅲ、aVF导联展现QR波，但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均展现QR波时，支持下壁心肌梗死。急性心肌梗死的心电图诊疗第34页3.ACS心电图类型1型心电图：符合推荐再灌注治疗标准。

1a型心电图：可明确冠脉急性血栓闭塞。

1b型心电图：可诊疗急性心肌梗死，但改变轻

微，判读困难。

1c型心电图：不明确改变心电图。

1d型心电图：ST段抬高伴T波倒置±QS波。急性心肌梗死的心电图诊疗第35页ACS心电图类型：1a急性心肌梗死的心电图诊疗第36页ACS心电图类型：1bⅠⅡⅢ急性心肌梗死的心电图诊疗第37页ACS心电图类型：1c急性心肌梗死的心电图诊疗第38页ACS心电图类型：1d急性心肌梗死的心电图诊疗第39页ACS心电图类型：2型对不稳定性心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死有诊疗意义心电图改变：

1.新、有进展ST段压低≥1mm，对非后壁急陆心肌梗死而言。

2.新、有进展≥]mmT波倒置。急性心肌梗死的心电图诊疗第40页ACS心电图类型：2型急性心肌梗死的心电图诊疗第41页ACS心电图类型：3型3型心电图：非特异性异常心电图。可含有以下一个以上特征：

1.Q，LVH，不能提醒缺血或梗死小、非动态变比ST段或T波异常，如ST段压低<1mm、T波低平或<1mm倒置，且较以往心电图无变比，除极异常(如异常QRS)。

2.一些病例此种sT段冶高可为k型心电图初发，防非能够排除力急性心肌梗死造成ST段改变。急性心肌梗死的心电图诊疗第42页ACS心电图类型：3型急性心肌梗死的心电图诊疗第43页ACS心电图类型：4型正常心电图。急性心肌梗死的心电图诊疗第44页二、心电图判定AMIIRA急性心肌梗死的心电图诊疗第45页心脏血管急性心肌梗死的心电图诊疗第46页判定IRA闭塞部位下壁心肌梗死：RCA（右冠状动脉）

1.ⅢST↑>ⅡST↑

2.ⅠST↓近端RCA

V4RST↑+T波直立LCX(左旋支)

1.ⅡST↑>ⅢST↑

2.ⅠST↑或等电位线

3.V4RST↓或等电位线伴T波倒置急性心肌梗死的心电图诊疗第47页下壁心肌梗死急性心肌梗死的心电图诊疗第48页下壁心肌梗死急性心肌梗死的心电图诊疗第49页判定IRA闭塞部位前壁心肌梗死：近端左前降支(LAD)闭塞(第一对角支与第一间隔支近端

1.新出现右束支传导阻滞

2.aVRST↑

3.Ⅱ、Ⅲ、aVFST↓LAD闭塞(第一对角支近端与第一间隔支远端）

1.ⅢST↓>ⅡST↓

2.aVL出现Q波LAD闭塞(第一对角支远端与第一间隔支近端）

1.出现第一间隔支闭塞特征

2.aVLST↓远端LAD闭塞

1.V4-V6Q波

2.Ⅱ、Ⅲ、aVFST段无压低急性心肌梗死的心电图诊疗第50页前壁心肌梗死急性心肌梗死的心电图诊疗第51页三、再灌注心电图急性心肌梗死的心电图诊疗第52页1.STEMI心电图演变无再灌注冠脉（完全闭塞，而且无侧支循环）：

T波高度、宽度增大，有时伴ST段抬高；出现Q波或R波振幅消失，Q波1小时内即可形成，6小时内为可逆性，12小时完全形成15％-30％病例数日、数周或数月Q波可消失；12小时内普通ST段稳定，通常为连续抬高。12-72小时内可能出现ST段恢复；ST段恢复前出现T波倒置，72小时内出现T波倒置，通常<3mm。数日、数周或数月T波可正常化；急性心肌梗死的心电图诊疗第53页再灌注心电图急性心肌梗死的心电图诊疗第54页2.心肌再灌注有效性心电图ST段改变T波改变QRS波改变心律失常改变急性心肌梗死的心电图诊疗第55页ST段改变急性心肌梗死的心电图诊疗第56页ST段改变急性心肌梗死的心电图诊疗第57页ST段改变急性心肌梗死的心电图诊疗第58页ST段改变急性心肌梗死的心电图诊疗第59页ST段改变急性心肌梗死的心电图诊疗第60页T波改变急性心肌梗死的心电图诊疗第61页T波改变急性心肌梗死的心电图诊疗第62页T波改变Wellens综合征为心绞捅伴V2-V3导联T波倒置，这种心电图表现提醒统计心电图前发生自发性再瞳注左前降支闭塞；并与左前降支近瑞严重狭窄高发相关，还提醒左前降支病变轻易发生再闭塞。急性心肌梗死的心电图诊疗第63页T波改变

急性心肌梗死的心电图诊疗第64页Q波急性心肌梗死的心电图诊疗第65页R波急性心肌梗死的心电图诊疗第66页四、AMI心电图预测因子急性心肌梗死的心电图诊疗第67页QRS波终末变形ST段改变造成QRS终末形态改变，正常状态罕见或无ST段抬高导联，见到等于R波振幅50％或更高J点；在RS为主导联S波消失。急性心肌梗死的心电图诊疗第68页QRS波终末变形急性心肌梗死的心电图诊疗第69页墓碑形ST段抬高急性心肌梗死早期可见一个特殊心电图表现，其ST段向上凸起并快速上升高达8mm-16mm之间，凸起ST段顶峰高于其前R波，R波矮小。时限狭窄通常<0.04s，抬高ST段与其后T升肢相融合，所以难以识别单独T波，且T波常无倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤表现形式，以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死，入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展显著增多，死亡率显著增高。可作为判断AMI预后一个独立指标。急性心肌梗死的心电图诊疗第70页墓碑形ST段抬高急性心肌梗死的心电图诊疗第71页巨R波QRS波与ST-T融合在一起，ST段呈尖峰状抬高或下斜，J点消失，R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形，呈峰尖边直底宽宽波，难以识别各波段交界，酷似“巨R波形”。常出现在ST段抬高最显著导联。急性心肌缺血损伤时，R波增高幅度改变范围很大，能够是轻中度