妊娠滋养细胞疾病葡萄胎

妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第1页患者黄某，女，35岁，生育史1-0-1-1停经50天余，阴道不规则流血10天。患者平素月经规则，4-5/30天，末次月经年12月2日，停经40+天自测尿妊娠试验阳性，10天来患者无显著诱因下出现重复阴道流血，色暗红，量少，无腹痛，无胸闷气促，无咳嗽咳痰。查体：子宫增大如孕2+月，质软，无压痛。诊疗？深入检验？妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第2页葡萄胎定义：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不一水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄，称为葡萄胎。分类：依据妊娠组织中有没有胎儿或胚胎成份，将葡萄胎分为完全性葡萄胎与部分性葡萄胎，多数为完全性葡萄胎。妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第3页妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第4页相关原因地域性：亚洲国家发病率>欧美国家年纪：>35岁（2）>40（7.5）或<20岁，发病率显著增高营养不良学说：缺乏维生素A、动物脂肪等遗传学说：来自父系有葡萄胎史：1次（1%）2次（15-20%）妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第5页妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第6页病理肉眼观:

完全性葡萄胎宫腔内充满大小不一水泡,水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。无胎儿及从属物。部分性葡萄胎只有部分绒毛变成水泡，可有胎儿及从属物，胎儿多已死亡。组织学特点：

1.滋养细胞增生是最主要病理特征

2.绒毛间质水肿

3.间质内血管消失或仅有稀少无功效血管妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第7页临床表现(一)停经后阴道流血：最常见(二)子宫异常增大、变软：绝大多数子宫大于孕月，较软，无胎体感。(三)腹痛：阵发性下腹痛(四)妊娠反应：出现时间早、反应较重、连续时间长(五)子痫前期征象：出现时间早、症状严重(六)卵巢黄素化囊肿：扭转或破裂—>急腹痛(七)甲状腺功效亢进征象：心动过速、震颤等等妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第8页自然转归有局部侵犯和远处转移潜在危险葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至正常,不超出14周连续性葡萄胎葡萄胎完全排出后3个月,HCG连续阳性.完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移几率为15%和4%，部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯几率为2%-4%，普通不发生转移妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第9页诊疗停经后不规则阴道出血子宫异常增大，软，子宫增大超出５个月妊娠时仍听不到胎心或无胎动，摸不到胎儿部分阴道排出物中见有水泡组织则诊疗成立妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第10页辅助检验1).HCG测定：葡萄胎常分泌大量HCG，故HCG之测定对葡萄胎诊疗、随诊、早期发觉恶变含有很大参考价值。2).B超检验：正常孕4~5周时可显示胎囊，6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片，如雪花纷飞，故称落雪状图像。3).超声多普勒探测胎心：葡萄胎时只能听到子宫血流杂音妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第11页判别诊疗流产：子宫大小、HCG水平高低、超声图像双胎妊娠：无阴道出血，超声能够确诊羊水过多:无阴道出血，HCG水平在正常范围，超声能够确诊妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第12页处理1.去除宫腔内容物普通采取吸刮术较为安全。注意事项1.必须在输液、备血准备下进行。2.充分扩张宫颈管,选取大号吸管吸引。3.尽可能1次吸净，子宫过大者（大于12周）可在1周后第2次刮宫。4.每次刮出物均送病理。5.使用缩宫素，需在宫口扩大和大部分组织吸出后给药，以免发生转移和急性肺栓塞。妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第13页2.卵巢黄素化囊肿处理:

普通不须处理，如发生扭转时间长有坏死可手术切除患侧，不然可在B超或腹腔镜下穿刺吸液3.预防性化疗

不常规推荐

葡萄胎恶变率为10%~25%，我国为14.5%，对有恶变倾向、随访困难患者应采取有效预防性化疗。

适应症:1).年纪>40岁。 2).HCG值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不经典增生。 4).吸宫后HCG下降慢，或一直处于高值。 5).出现可疑转移灶者。 6).无条件随访者。普通选取MTX、5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第14页4.子宫切除术

单纯切除子宫只能预防子宫转移,不过不能阻止子宫外转移,不作为常规处理,年纪超出40岁,无需生育者也可直接切除子宫。依据近代研究（WHO1984）这种处理后发生恶变高，可能因为手术挤压子宫，促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉，手术未彻底切除，潜伏在内以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术，如病人年纪大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第15页随访HCG测定：清宫后每七天1次血HCG测量直至正常水平。开始3个月内每七天1次，以后3个月内2周1次，然后每个月1次连续最少六个月，第2年起改为每六个月1次。注意症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其它转移灶症状。妇科检验：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小改变。盆腔B超胸部X线检验，必要时脑部CT检验。葡萄胎随访期间应严格避孕,首选避孕套妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第16页妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第17页谢谢！妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第18页妊娠滋养细胞肿瘤侵蚀性葡萄胎：葡萄胎组织侵入子宫肌层引发组织破坏，或并发子宫外转移者，因含有恶性肿瘤行为，有较大破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。预后很好，继发于葡萄胎排空后六个月以内绒毛膜癌：一个继发于正常或异常妊娠之后滋养细胞肿瘤。高度恶性，继发于葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠、异位妊娠妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第19页病理侵蚀性葡萄胎：子宫肌壁或子宫外组织中见有水泡状组织，镜检见有绒毛。绒毛膜癌：癌灶内见大量增生滋养细胞，无绒毛结构。妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第20页妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第21页妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第22页临床表现无转移性滋养细胞肿瘤1.不规则阴道流血连续阴道不规则出血,量多少不定2.子宫复旧不全或不均匀增大普通排空后4~6周子宫恢复正常大小3.卵巢黄素化囊肿可连续存在4..腹痛若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿如扭转、破裂可造成腹痛。5.假孕症状乳房增大、乳晕着色等妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第23页转移性滋养细胞肿瘤多为绒癌,主要经过血行转移.最常见转移部位为肺(80%),滋养细胞主要破坏血管，所以各转移部位共同特点是局部出血

1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或重复咯血、胸痛。2).阴道转移:病灶多位于阴道前壁,紫兰色结节破溃可致出血3).肝转移:上腹部或肝区疼痛是不良预后原因之一

妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第24页4).脑转移:多继发于肺转移后,是绒癌致死主要原因。临床病程分3期： a)瘤栓期:一过性脑组织缺血症状b)脑瘤期:颅压增高症状——头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷。c)脑疝期:常见死亡原因。5).其它转移：脾、肾、膀胱、消化道、骨等 妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第25页诊断临床诊疗：

葡萄胎排空后或产后、流产后，阴道有连续性不规则出血,出现转移灶表现，应考虑滋养细胞肿瘤，结合HCG等能够确诊。辅助检验以下：1.血β-HCG测定：主要诊疗依据排除妊娠或妊娠物残留2.X线胸片：诊疗肺转移3.CT、MRI4.B超妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第26页组织学诊疗在子宫肌层或转移灶中看到绒毛结构,则为侵蚀性葡萄胎;未见绒毛结构则诊为绒癌。假如原发灶与转移灶不一致,只要任一组织切片中见有绒毛结构,就能够诊疗侵蚀性葡萄胎妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第27页临床分期总分≤6分者为低危，≥7分者为高危。妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第28页妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第29页治疗治疗标准以化疗为主,手术和放疗为辅化疗

单一药品化疗：5-Fu、KSM、MTX等联合化疗：EMA-CO方案疗效评定：测血HCG，妇科检验、超声、胸片等毒、副反应防治：骨髓抑制、消化道反应、肝肾功效损害、脱发等等停药指征：治疗连续抵达完全恢复标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），再巩固2-3疗程才可停药观察。妊娠滋养细胞疾病葡萄胎第30页手术指征

1).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血等)2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加手术切除。手术范围