医疗和护理文件记录

护理文件的书写要求医疗和护理文件记录第1页

护理文件是住院病历一部分，包含：体温单、医嘱单、手术护理统计单、护理统计单。医疗和护理文件记录第2页病历主要性：①病历作为第一手信息资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理其着主要作用；②是处理医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项主要依据。医疗和护理文件记录第3页书写基本规范：1.书写应该客观、真实、准确、及时、完整。2.除另有要求，应该使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。3.应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。医疗和护理文件记录第4页4.应该文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双（横）线划在错字上，然后在错字右上角更改字，并在括号内前上修改者姓名和时间。记（黄××-01-11）如：纪录医疗和护理文件记录第5页禁止采取刮、粘、涂掩盖或除去原来字迹。“掩盖”和“除去”在法律上意味着隐瞒了真实内容。4.应该按照要求内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师姓名/学生姓名。5.度量衡单位一律使用国家统一要求名称和标准。医疗和护理文件记录第6页（一）体温单为表格式统计，用于统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，经过体温单能了解患者主要概况，十分主要，所以放在病历第一页。医疗和护理文件记录第7页1.体温单规格、内容要求：2.统计方式

人工统计

电脑统计

医疗和护理文件记录第8页（二）医嘱单

医嘱是医生依据病情为病人确定相关各种检验、治疗、用药和护理等详细治疗方案，由医务人员共同执行，护士在执行医嘱时必须认真、严格查对、对有疑问医嘱，须待问、查清后方可执行。医疗和护理文件记录第9页

1.内容：包含日期、时间、病人住院号、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品（名称、剂量、给药时间及方法）、各种检验治疗伎俩。医生在所开医嘱之后签全名。医疗和护理文件记录第10页2.医嘱种类

长期医嘱

临时医嘱

医疗和护理文件记录第11页

长久医嘱：有效时间在24小时以上者。在医生写明停顿时间后失效。医嘱手写

电脑录入

医疗和护理文件记录第12页执行方法

人工

电脑医疗和护理文件记录第13页护士转抄

服药单

中心药房治疗单执行治疗

记事牌

人工执行医疗和护理文件记录第14页停顿医嘱时，应把对应服药、治疗等项目在相关转抄单内用红笔从内容中间划杠注销，并注明时间。#20/12如:维生素C片0.1×2T.i.d医疗和护理文件记录第15页护士站中心药房服药单治疗单记事单电脑执行医疗和护理文件记录第16页暂时医嘱：为24小时以内医嘱。

医嘱手写电脑录入医疗和护理文件记录第17页执行方法

人工

电脑医疗和护理文件记录第18页护士转抄

调拨单

中心药房注射单执行治疗

记事牌

人工执行执行后打红√医疗和护理文件记录第19页电脑执行：服药由中心药房打印；治疗、记事内容由病房护士打印后执行。（三）护理统计单包含

普通患者护理统计单危重患者护理统计单医疗和护理文件记录第20页普通患者护理统计：是指护士依据医嘱和病情对普通患者住院期间护理过程客观统计，内容包含：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、统计日期和时间、病情观察情况、护理办法和效果、护士署名等。采取中医护理办法必须符合辨证治疗标准。医疗和护理文件记录第21页要求：（1）日期、时间用阿拉伯数字表示，不留空格，占一行书写。年月日之间以短键相连，日与时间之间用实心小圆点相连。如：-09-11.3Pm（2）适合用于一级护理以下患者（包含一级护理非危重患者）。医疗和护理文件记录第22页（3）首次统计应在患者入院8小时内完成，6Pm至次日8Am入院患者应应由当班护士当班完成。（4）一级护理患者每七天统计2次，二级以下护理患者每七天统计1次。手术当日要有术后护理统计，术后天天统计1次，依据病情连续统计1～3天，病情改变时随时统计。医疗和护理文件记录第23页（5）统计内容应将观察到客观病情改变及所采取护理办法、效果依日期时间次序统计下来。（6）统计后护士及时签全名。（7）因病情改变，医生下达病危或病重医嘱（包含口头医嘱），应及时用危重患者护理统计单统计，终止普通患者护理统计。医疗和护理文件记录第24页危重患者护理统计：是指护士依据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程客观统计。危重患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。内容包含：患者姓名、科别、床号、住院号、页码、统计日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理办法和效果、护士署名等。统计时间应详细到分钟。采取中医护理办法必须符合辨证治疗标准。医疗和护理文件记录第25页要求：（1）医生开出病危、病重医嘱后，护士应及时用“危重患者护理统计单”进行危重患者护理统计。（2）日期、时间用阿拉伯数字表示（3）详细准确统计生命体征，统计时间详细到小时、分钟，病情改变随时统计。病危者体温无特殊改变时天天最少要有4次统计，特殊情况增加统计次数。医疗和护理文件记录第26页（4）准确统计出入量，入量记实入量，包含：食物含水量、每次饮入水量、液体、血液对应时间输入量；出量包含：尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。并将其颜色、性质统计于病情栏内。12小时小结、24小时总结用红墨水笔双线标识。医疗和护理文件记录第27页（5）病情观察情况、护理办法和效果应客观统计患者24小时内病情观察情况、护理办法和效果。重点突出、简明扼要、有连贯性。手术患者还重点统计麻醉方式、手术名称、患者返回病室时情况、伤口、引流情况等。（6）对尤其护理患者应该依据病情改变每班随时统计，天天最少记4次；病危患者应该依据病情改变随时书写病情统计，天天最少1次，统计时间应详细到分钟。对病重患者最少2天统计一次。医疗和护理文件记录第28页（四）手术护理统计指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料统计，应该在手术结束后即时完成。内容包含患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量清点查对、巡回护士和器械护士署名等。医疗和护理文件记录第29页（五）其它护理文件生命征统计单、出入量统计单，为“危重患者护理统计单”派生出来单项目统计单，使用于非危重患者医嘱要求单项指标观察统计。统计方法不变。医疗和护理文件记录第30页

住院病历保管和管理医疗和护理文件记录第31页

1、患者入院后，全部建立医疗文件有护士按要求次序排列好，置病历夹内保管。2、出院后，医护人员应及时将全部医疗文件填写并检验完成，有护士按要求排列次序整理好，作初步装订，待病案室工作人员上门回收，妥善管理和保留。医疗和护理文件记录第32页3、住院期间，护士应恪守“病历书写规范和保留制度”及“保护性医疗制度”。①病历要妥善保留，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。②本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。医疗和护