无创呼吸机介绍专家讲座

机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改进换气，降低呼吸功，到达改进或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功效损害目标。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者给予呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功效改进和康复提供条件。机械通气实施方法主要有无创通气和有创通气两大类。无创呼吸机介绍专家讲座第1页机械通气方式有创（正压）机械通气（invasivepositivepressureventilation，IPPV）无创（正压）机械通气（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）

无创呼吸机介绍专家讲座第2页无创通气已经被证实是治疗急性高碳酸血症呼衰有效方法，尤其是对慢性阻塞性肺病。全部可能收入这类病人医院都应该含有天天24小时可用NIV设施。在有创通气显著更适当时NIV不应该取代气管插管和有创通气。英国胸科学会（BTS）无创通气指南无创呼吸机介绍专家讲座第3页无创机械通气类型负压通气(negativepressureventilation)各种躯体通

气机(铁肺、胸甲式、茄克衫式等）间歇

腹部加压通气正压通气(positivepressureventilation)经鼻(面)罩

容量控制、压力控制、压力支持通气等高频通气(high-frequencyventilation

)高频胸壁压迫

震动通气无创呼吸机介绍专家讲座第4页负压通气

模拟正常人呼吸生理，那是负压呼吸，经过扩张胸廓，胸腔内压力低于大气压，然后气体进入肺部。高频通气

即高频率低潮气量正压通气(HFPPV)。从上世纪六十年代后期瑞典工作者Sjostrand等在进行动脉血调整试验中，为了降低传统正压人工通气对动脉血压影响，降低血压波动，他试将略高于死腔量潮气量通气方式，同时将呼吸频率100次/分，在这种情况下确保了良好通气，在这种与常规经典通气潮气量要远远大于死腔量相违反通气方式，产生了意外通气效果有趣现象引发了各国学者系统研究。1970年Jonzon等陆续报道了他们研究结果，高频通气由此开始运应而生。

无创呼吸机介绍专家讲座第5页无创正压机械通气

（NPPV）定义：NPPV是指患者经过鼻罩、口鼻面罩或全方面罩(fullfacemask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气。无创呼吸机介绍专家讲座第6页无创通气日益被确立为治疗呼衰一个主要方法。无创通气需要技能轻易学习，需要设备相对廉价，实施起来也比较简单，比有创通气更安全、更方便、更舒适以及费用更低，应用也越来越普遍。即使无创通气应用范围不停地扩大，使用也越来越普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气各有各应用范围。气管插管和常规通气依然是处理许多急性呼衰病人“金标准”，在有创通气更适合时应该及时插管而不应施行无创通气以免无须要地增加病人风险。无创呼吸机介绍专家讲座第7页临床无创通气

clinicalnon-invasive

ventilation-NIV无创呼吸机介绍专家讲座第8页无创通气优势降低插管需求，从而防止有创通气各种损伤及并发症病情早、中期使用能够阻止病情进展，有效改进愈后缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病率和死亡率降低院内肺炎发生率降低住院次数病人舒适性好

使用灵活方便，可间隙使用保留了呼吸道防卫机制，允许病人饮食、说话和咳嗽医疗费用显著降低可进入家庭长久使用无创呼吸机介绍专家讲座第9页无创通气应用时机无创通气主要适合用于病人意识清醒轻中度呼衰。标准上，应用越早越好，甚至在病人并没有到达呼衰诊疗标准前。无创呼吸机介绍专家讲座第10页无创通气三个层次在可能插管之前作为早期辅助病人通气一个支持伎俩，以防止插管作为试验治疗，假如NIV失败就考虑插管作为不适合插管病人最终治疗伎俩无创呼吸机介绍专家讲座第11页无创通气适应症慢性阻塞性肺病肺水肿辅助脱离有创机械通气胸壁畸形/神经肌肉疾病：胸廓畸形、脊柱侧后凸、结核引发胸部病变、胸廓成形术、脊髓灰质炎后综合征、高位脊髓损伤、慢性进行性肌营养不良、多发性硬化、双侧膈肌麻痹、迪谢内肌营养不良、肌萎缩性侧索硬化症、格林巴利综合征以及重症肌无力等急性呼吸窘迫综合征哮喘肺炎肺囊性纤维化和支气管扩张失代偿睡眠呼吸暂停综合征肥胖低通气综合征中枢性低通气心衰其它无创呼吸机介绍专家讲座第12页有创和无创通气共有禁忌症

大咯血气胸、纵隔气肿肺大泡严重低血压脑缺血多发性肋骨骨折，通气前应适当固定无创呼吸机介绍专家讲座第13页无创通气相关禁忌症脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气吸气压力大于30cmH2O：吸气压力大于30cmH2O，极易把气体直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不能耐受面部创伤/烧伤近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术*气道固定性阻塞不能保护上气道（丧失咳嗽和吞咽功效）*威胁生命严重低氧*血流动力学不稳定（低血压休克、未控制心肌缺血或心律失常）*无创呼吸机介绍专家讲座第14页

同时存在各种严重疾病*意识受损（二氧化碳潴留引发除外）*意识含糊/烦躁不安*呕吐肠梗阻*大量呼吸道分泌物*胸片提醒肺实变*未经引流气胸**假如无创通气是最终治疗伎俩，尽管存在这些禁忌症，也能够使用无创通气无创呼吸机介绍专家讲座第15页

以上绝大部分禁忌症都是对照试验排除标准，更正确地说法是，与其说是无创通气禁忌症还不如说在上述情况下无创通气疗效没有得到证实。无创通气禁忌是否必须依据病人本身详细情况而定。禁忌症只是相正确，假如病人需要，则依然可进行无创通气。比如，肺大泡是禁忌症，但确实需要应用机械通气，则应该控制压力大小亲密观察病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡破裂。无创呼吸机介绍专家讲座第16页无创通气禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症心跳呼吸停顿气道分泌物多/排痰障碍自主呼吸微弱、昏迷严重感染误吸可能性高极度担心合并其它器官功效衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）严重氧血症（PaCO2＜45mmHg）/严重酸中毒（pH≤7.20）面部创伤/术后/畸形（正压通气）近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者：肠梗阻）胸腹部手术后创伤（胸外负压通气）严重肥胖不合作上气道阻塞无创呼吸机介绍专家讲座第17页无创呼吸机

能够用于无创通气呼吸机非常多，包含ICU使用多功效高级呼吸机。如今，许多传统高级有创呼吸机都具备无创功效，但这类呼吸机主要是针对有创设计，其无创功效不如专用无创呼吸机。专门无创呼吸机也有不一样类型，但使用最普遍是双水平正压呼吸机（Bi-levelPositiveAirwayPressureVentilator,BiPAP）。BiPAP体积小，重量轻，便携性好，价格相对廉价，同时性能优良，使用方便，是当前使用最多无创呼吸机。下面内容就是指BiPAP临床应用。无创呼吸机介绍专家讲座第18页实施方法------评定合作能力神志基本清楚，依从性好，有一定配合和了解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强血流动力学稳定或仅需较少许血管活性药品维持罩；无创呼吸机介绍专家讲座第19页患者教育—配带前宣讲与IPPV不一样，NPPV更强调患者主动合作和舒适感，对患者教育能够消除恐惧,争取配合,提升依从性和安全性。教育内容包含：讲述治疗目标；NPPV治疗过程中患者可能出现感受（因正压通气可能造成不适等）；指导患者有规律地放松呼吸，NPPV中怎样咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，尤其是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩方法。无创呼吸机介绍专家讲座第20页无创呼吸机介绍专家讲座第21页瑞思迈呼吸机VPAPIIIST-A无创呼吸机介绍专家讲座第22页通气模式选择与参数调整惯用NPPV通气模式包含：1.连续气道正压（CPAP）、2.压力/容量控制通气（PCV/VCV）、3.百分比辅助通气（PAV）、

4.压力支持通气+呼气末正压（PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式），其中以双水平正压通气模式最为惯用。5.自主/定时模式（S/T）无创呼吸机介绍专家讲座第23页CPAP即连续正压通气

在病人整个自主呼吸周期提供连续压力水平。压力可控制可维持。流量依据病人需求而调整，而且可自动对漏气进行赔偿。压力设置范围为4-20cmH20。通俗讲就是用面罩将连续正压气流送入气道．指在自主呼吸条件下，患者应有稳定呼吸驱动力和适当潮气量，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度气道内正压，从而有利于预防气道萎陷，增加功效残气量，改进肺顺应性，并提升氧合作用。在这种模式下，呼吸机只维持一定气道正压，不进行机械通气。仅限于有自主呼吸患者。假如病人出现呼吸暂停，CPAP呼吸机能够依据预设频率进行必要机械通气，来保障患者安全。

主要适合用于新生儿科，NICU、PICU。对于患有急性肺炎、肺出血、I型和II型呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血症等疾病早产儿、新生儿、婴幼儿、儿童患者。还能够用于打鼾造成夜间呼吸睡眠暂停人群和急性心力衰竭抢救。无创呼吸机介绍专家讲座第24页ST模式

在自主呼频率低于设定频率时，呼吸肌提供后备式时间出发、压力限制、时间切换带PEEP压力支持。呼吸机S模式含有支持性，即Spont：病人触发模式在患者有自主呼吸时候使用；T就是控制呼吸周期时间，在患者没有或者自主呼吸能差时，需要一个时间性强制模式来控制压力大小输出；ST就是在患者有不一样压力需求时S模式和T模式能够自动切换一个工作模式。至于呼吸机双水平模式，至于单水平跟双水平区分就在于治疗压力区分，简单说单水平就是一个压力进去，普通用于治疗常规睡眠呼吸暂停，这种病人心肺功效普通正常，所以能够自主呼气。双水平简单了解就是不但有吸气压IPAP，也同时存在呼气压EPAP。普通适合用于心肺有问题或者有中枢性暂停为主病人。

无创呼吸机介绍专家讲座第25页压力设置

怎样为患者设定个体化合理治疗参数十分主要。压力和潮气量过低造成治疗失败，但过高也将造成漏气和不耐受可能性增加。普通采取适应性调整方式：呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，逐步上调压力水平，以尽可能确保患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐步上调，直至到达满意通气水平，或患者可能耐受最高通气支持水平。无创呼吸机介绍专家讲座第26页依据疾病与病人情况决定

IPAP：普通成人<30cmH2O；婴儿<25cmH2O。

（上段食道括约肌张力3312cmH2O）。初始IPAP8～10cmH2O,，逐步增加，应不少于20min后到达适当IPAP和呼吸比。EPAP：依各种疾病而定,如COPD和危重哮喘3～5cmH2O,肺水肿5～10cmH2O、ARDS5～15cmH2O、肺间质纤维化2～3cmH2O。无创呼吸机介绍专家讲座第27页鼻罩、口鼻罩合理选择

标准：是病人感觉最舒适最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小口面罩：不清醒、不能配合病人漏气少不能开口，必要时需加胃管面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法无创呼吸机介绍专家讲座第28页监测内容P、R、BP、SPO2，普通状态、神志等呼吸系统呼吸困难程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等观察面罩是否漏气,固定带张力或者面部胶体敷料;勉励和间歇辅助患者排痰和清理气道;指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧心理,尽可能闭嘴,用鼻呼吸,预防腹胀;指导患者在碰到紧急情况(如咳嗽咳痰或呕吐)时能快速拆除连接,防止误吸,提升安全性;监测无创呼吸机介绍专家讲座第29页上机成功是否若在应用NPPV过程中出现以下情况，即认为NPPV失败：

①病情显著恶化，呼吸困难和血气指标无显著改进；②出现新症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床情况改进，而且病情稳定即可考虑逐步撤离NPPV。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床情况改进，而且病情稳定即可考虑逐步撤离NPPV。总来说，NPPV较IPPV使用更为灵活，可依据病情间断使用，也可采取逐步降低压力支持和/或逐步延长NPPV停用时间方法撤离。无创呼吸机介绍专家讲座第30页成功实施NPPV辅助撤机病情评定，IPPV与NPPV切换点把握，NPPV规范操作。逐步减低压力到5~8cmH2O，改鼻导管、面罩吸氧。部分病人不需连续治疗。无创呼吸机介绍专家讲座第31页NPPV优点1、无创：应用方便、保留口腔2、防止插管气流阻力3、防止插管并发症，尤其VAP发生4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用NPPV缺点1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸无创呼吸机介绍专家讲座第32页

NPPV常见不良反应及防治方法

1)严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高(＞25cmH2O时有可能超出食道贲门压力)或张口呼吸、重复咽气引发。有显著胃肠胀气者，可考虑采取以下办法：防止碳酸饮料摄入，防止吸气压＞25cmH2O。不提议放置胃管连续引流。2)误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸能够引发肺部感染、呼吸衰竭加重等严重后果。应注意患者体位。3)口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时,严寒季节尤为显著。防止漏气(能够显著降低经过口咽部气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而,因为水蒸汽