见证取样送检委托书杉木河

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

粗（骨料）试验项目原材料常规检测等

（试件）名称：

规格型号1-3cm

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月2日

生产厂名本地砂石场

供应商名

样品编号

代表部1立（层次、轴线）本标碎结构工程

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反而附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品//皿皿、

（试件）名称：细（骨料）试验项目原材料常规检测等

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月2日

生产厂名本地砂石场

供应商名

样品编号

代表部1立（层次、轴线）本标碎结构及砌体工程

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反而附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程Cl标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

水泥试验项目原材料常规检测等

（试件）名称：

规格型号P.C

出厂批（炉、编）号CI-366

进场批量（吨、个、件）40吨

有无出厂质量证明书有

出厂质量等级32.5R

出厂日期或成型日期2016年9月20日

生产厂名湘西自治州成美建材有限公司

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）本标碎结构及砌体工程

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品钢筋试验项目屈服强度、拉伸强度、伸长

（试件）名称：率、弯曲

规格型号

出厂批（炉、编）号

进坳比量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月20日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）本工程钢筋砂结构工程

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

峥批M（噫个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月22日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+399-K0+499段碎防渗

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托日及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反而附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

（试件）名称：C3。碎试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（唾个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月22日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+399-K0+499段碎盖板

样品重量

样^雅单.件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品以

（试件）名称：C2。位试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（口以个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月23日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

储韶立（层次、轴线）东干渠K0+499-K0+599段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

（试件）名称：C2。碎试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量。收个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月25日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

彳唾部立（层次、轴线）东干渠K0+499-K0+599段碎侧墙

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试脸报告一并归档：3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及一节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C30碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（口依个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月25日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+499-K0+599段碎盖板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

（试件）名称：C20'试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（口以个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月25日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

彳昧部位（层次、轴线）东干渠K0+599-K0+699段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试脸报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反而附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（口亚个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月28日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

｛立（层次、轴线）东干渠K0+599-K0+699段碎侧墙

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C30碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

峨批（咻个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月28日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代柳立（层次、轴线）东干渠K0+599-K0+699段碎盖板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明:

监理（建设）单位（章）

年月日

注：L本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年9月28日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+699-K0+853段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明:

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-3】

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公亘年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（口亚个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月1日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

｛立（层次、轴线）东干渠K0+699-K0+853段碎侧墙

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明:

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C30碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（哝个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月1日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+699-K0+853段碎盖板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反而附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C30碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（咻个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月1日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+853-K0+900段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明:

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20碎试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月4日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+853-K0+900段碎侧墙

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明:

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反而附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

C20验试验项目抗压

（试件）名称：

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（吨、个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月4H

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代表部位（层次、轴线）东干渠K0+900-K1+000段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

（试件）名称：C2。碎试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（口以个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月6日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代柳立（层次、轴线）东干渠K5+892-K6+000段碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份；2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；3.见证人签名处应加盖见证人单位章;

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一.

见证取样送检委托书湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品

（试件）名称：C2。碎试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场批量（唾个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月9日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

西干渠K10+610-K10+700段

代表部位（层次、轴线）

碎底板

样品重量

样品单件数一组X3个

取样人签名证号

见证人签名证号

收样人签名

施工单位湖南省大宇水电建设工程有限公司检测单位

电话电话

取样说明：

监理（建设）单位（章）

年月日

注：1.本委托书一式三份、施工、检测各一份：2.施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档：3.见证人签名处应加盖见证人单位章:

4.《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一.

见证取样送检委托书

湘质监统编

施2002-31

工程名称：湖南省酉水灌区2016年续建配套及节水改造项目工程C1标

委托单位（公章）：湖南省大宇水电建设工程有限公司年月日

产品“

（试件）名称：C2。碎试验项目抗压

规格型号

出厂批（炉、编）号

进场礴个、件）

有无出厂质量证明书

出厂质量等级

出厂日期或成型日期2016年10月10日

生产厂名施工现场拌制

供应商名

样品编号

代耨1位（层次、轴线）东干渠K0+900-K1+