呼吸机应用过程中的监护

呼吸机应用过程中的监护第1页/共97页机械通气的工作原理正常人，吸气动力和吸气时间产生大气—肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。呼吸机的工作原理是建立一个大气—肺泡压力差，达到肺的通气。第2页/共97页机械通气治疗的目的维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。减少呼吸肌的作功。肺内雾化吸入治疗。预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。

第3页/共97页机械通气对生理的影响

机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体会带来许多的影响。第4页/共97页

1．气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量（FRC）可增加500-600ml。第5页/共97页

２．肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气末压时间的长短及呼气末压水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。第6页/共97页

３．机械通气时吸入的氧浓度(FiO2)

＞21%(0.21)时，可使机体的化学感受器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产生负面影响，发生呼吸抑制。第7页/共97页

４．机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺泡内压增高，使肺泡毛细血管氧分压差

[P（A-a）O2]增大.有助氧的弥散及气体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细血管内液体外渗，减少肺泡和间质肺水，有防治肺水肿作用。第8页/共97页机械通气的的适应证通气不足氧合欠佳

第9页/共97页1．呼吸频率：>35/min；＜5/min

潮气量：<5-6ml/kg（体重）2．肺泡-动脉血氧压差[P（A-a）O2]增大

吸氧浓度0.21时，

[P（A-a）O2]>6.67kPa(50mmHg);

吸氧浓度1.0

时，

[P（A-a）O2]>40kPa(300mmHg)3．PaCO2

：>6.67kPa(50mmHg)第10页/共97页４．吸气最大压力<2.00kPa

（20.0cmH2O)５．生理无效腔/潮气量>60%６．肺内分流量(Qs/Qr)>15%

（正常值<5%）第11页/共97页机械通气的适应证心肺复苏各种原因导致的急性呼吸心跳骤停中枢神经系统疾病外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉迟缓症、有机磷中毒骨骼肌肉疾病胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养不良、皮肌炎、严重营养不良肺部疾病急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD或肺心病急性发作、重症哮喘等心脏疾病缺血性心脏病、充血性心力衰竭围手术期各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心肺疾病需手术者第12页/共97页临床使用方法及调控辅助通气（AssistVentilation,AV）控制通气(ControlVentilation,CV）辅助/控制通气（A/C)第13页/共97页通气模式:

机械通气时各种通气参数的设定及调控组合的组合方式称为模式（model）。如压力支持通气、容量支持通气等。第14页/共97页

临床常用通气模式：１．间歇正压通气（IntermittentPosit-iveVentilation,IPPV）：呼吸机按预先设定的通气压力，向病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止送气，通过胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即为IPPV。第15页/共97页

２．持续气道正压(ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation,CPAP)

和呼气末正压(Positiveend-expiratorypressure,PEEP)。第16页/共97页

气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼吸条件下称呼气末正压(PEEP)。

CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。第17页/共97页

３．压力支持通气(PressureSupportVentilation,PSV)

容量支持通气(VolumeSupportVentilation,VSV）：为辅助通气模式。呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量

(潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给予通气压力或潮气量的支持。以保证足够通气量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进呼吸功能的恢复。

第18页/共97页

４．间隙强制(指令)通气(IntermittentmandatoryVentilation,IMV)和同步间隙强制通气(SyneronizedIMV,SIMV）

是在设定的通气模式基础上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来达到增加通气量的目的。它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中枢为撤离呼吸机做准备。第19页/共97页

５．反比通气（InversedRatioVenti-lation,IRV）：即在一个呼吸周期，吸气时间大于呼气时间。在病人清醒时难以实现，多在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但对循环影响大，临床上必须有一定经验的人员才能正确使用。第20页/共97页

６．双水平气道正压（Bi-LevelPositiveAirwayPressure,Bi-PAP）：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。第21页/共97页

７．压力调节、容量控制通气(PressureRegulateVolumeControlVentilation,PRVCV）也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算后给予病人气道输送最合理的压力和容量支持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚未能普遍开展。第22页/共97页呼吸管理目标SaO2和PaCO2正常病人安静，没有出汗和烦躁不安由完全机械通气和部分机械通气，转变为自主呼吸血流动力学稳定第23页/共97页使用呼吸机的基本步骤

1确定是否有机械通气指征和禁忌症2确定机械通气的方式3设定机械通气的模式4设定吸入氧浓度5设定PEEP值6设定报警限和气道安全阀7调节温化、湿化器8调节触发灵敏度第24页/共97页机械通气的连接方式

面(鼻)罩无创性通气有创性通气气管插管(经口或经鼻)和气管切开第25页/共97页面罩连接

适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩（鼻罩）连接第26页/共97页气管插管

有经口腔或鼻腔二种经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰第27页/共97页气管切开

需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气高容量低压气囊一般充气后压力在15～30mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右第28页/共97页有创与无创机械通气的选择

第29页/共97页无创与有创通气的优点与不足之比较优点不足无创通气使用简单灵活通气模式单一呼吸机相关肺炎发生率低没有监测功能避免气管切开、插管并发症通气功能不能满足临床需要意识清醒时可应用面罩漏气带来不适保留咳痰、说话能力，提高舒适度不能有效吸痰费用相对低有时出现胃肠胀气有创通气模式选择多结构复杂，操作不易有监测功能建立人工气道时病人痛苦通气功能充足呼吸机相关肺炎发生率高便于吸痰呼衰早中期实施较难呼衰抢救相对可靠、迅速费用贵，住院时间长，脱机相对困难第30页/共97页无创通气的终止指征

BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的监测功能，故临床监护显得十分重要。应用时应注意病人的症状和体征，注意血气的变化第31页/共97页遇到下列情况应终止无创通气，建立人工气道后，改换为有创通气不能耐受面罩者——极少见病情加重而无创通气不能及时纠正需建立人工气道处理大量分泌物者生命体征极不稳定，需建立人工气道者无创通气治疗无效，病情进行性加重支持压力>30cmH2O第32页/共97页无创呼吸机应用时的护理

耐心解释，取得病人合作使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸严密观察病情变化呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每15～30分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落第33页/共97页无创呼吸机应用时的护理进食护理病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸呼吸机的消毒每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用第34页/共97页机械通气时监测护理及并发症防治生命体征的观察动脉血气吸痰与湿化防止气道阻塞与粘膜损伤心输出量下降并发症的发生第35页/共97页

生命体征的观察包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量中心静脉压（CVP）＜5cmH2O提示血容量不足，CVP＞15cmH2O提示右心负荷过重或补液量过多血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要第36页/共97页动脉血气监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低10mmHgPaO2的高低可通过调节吸入氧浓度，吸呼比以及PEEP来调整第37页/共97页吸痰与湿化

人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要采用40～50cm长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入2～5ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200～300ml左右第38页/共97页防止气道阻塞与粘膜损伤气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息导管气囊滑脱也可阻塞导管气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在25mmHg以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血管侵蚀性出血第39页/共97页心输出量下降应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用PEEP时，PEEP增加20cmH2O时，心输出量平均下降25%。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量不足的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压药在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适当的吸呼比、最低PEEP等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低到最小

第40页/共97页并发症的发生气压伤压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等皮肤压伤头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度胃肠胀气必要时插胃管减压注意由于恶心呕吐引起窒息第41页/共97页VAP的预防

(Ventilator-associatedPneumonia)第42页/共97页1．患病率高：原因：（1）应用呼吸机的时机太晚，匆忙插管，插管前没有吸净口咽部分泌物；（2）ICU的护士，呼吸治疗师编制人员太少，护理不到位；（3）ICU的基本建设不标准，通风、消毒、隔离条件差，交叉感染严重；（4）呼吸机管道的定期消毒，更换等制度不严。第43页/共97页2．诊断水平低：（1）有创性检查（经纤支镜操作）做得很少；为什么在VAP的诊治中比其他肺炎更强调有创性检查？因为:①患者气道旁路，气管已受污染；②有许多基础疾病酷似肺炎，需要认真鉴别；③病情的严重性要求尽快明确诊断。第44页/共97页（2）病原学检查跟不上临床（VAP诊断）的需要：不做定量，半定量；能做药敏的药物品种少；不能及时检测等。（3）没有对“发热”“肺阴影”进行认真鉴别诊断；（4）很少其他特殊检查：如CT，胸腔穿刺，肺活检等。第45页/共97页3．治疗不规范：（1）抗生素的过度应用：导致病原耐药性的迅速增加；我国抗生素耐药性的增加，很大程度上与此有关；（2）不注意感染诱因的去除，如解决误吸的问题，心力衰竭、糖尿病的治疗；第46页/共97页4．后果严重：（1）死亡率高；（2）呼吸机依赖；（3）增加住院时间和费用，增加并发症发生率。谈谈改变VAP诊治现状的对策（关键在于行动和落实）第47页/共97页VAP的鉴别诊断特别困难的问题?

发热的原因胸片上的浸润影是感染性或非感染性确定培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌或仅仅是定植菌(脓性气道分泌物可能表明存在肺炎,但也可发生于其它原因)第48页/共97页VAP的预防可引流出声门下分泌物的特制气管插管：HI-LO管

第49页/共97页VAP的预防连续吸引声门下分泌物系统（引自Valle'sJ等）

连续吸引声门下分泌物系统（引自Valle'sJ等）

连续吸引声门下分泌物系统（引自Valle'sJ等）

第50页/共97页VAP的预防措施预

防

措

施

临床推荐应用

分级

美国CDC推荐

全面的感染控制实施正规的感染控制方案是C是检查每个患者和执行每项操作前洗手是A是屏障式护理预防措施否B否操作时的无菌技术是A是机械通气患者的细菌监控是A是VAP或定植高度传染性病菌者的隔离是A是第51页/共97页VAP的预防措施预

防

措

施

临床推荐应用

分级

美国CDC推荐

减少口咽部，气管和胃内的细菌定植局部细菌干扰法否B否仔细地选择预防应激性溃疡的制剂是A是消化道去污染否A否尽早肠饲，预防细菌污染肠饲物否D否适时去除有创性装置和器具是C是（尽早拔除鼻胃管和气管插管，避免不必要的重新插管）第52页/共97页VAP的预防措施预

防

措

施

临床推荐应用

分级

美国CDC推荐

减少口咽部，气管和胃内定植菌的吸入半卧位或坐立位是B是经常口咽部和气管内吸引，是

A没有特别强调推荐应用封闭式吸引系统是持续的声门下吸引是A否推荐应用适当的气囊内压力是C是管饲前检查导管位置是U没有特别强调避免大容量管饲，按照食物潴留是B是情况调整管饲的频度避免胃过度扩张是B是考虑用细管和口-胃途径否B否肠饲液酸化否U否第53页/共97页VAP的预防措施

预

防

措

施

临床推荐应用

分级

美国CDC推荐

严格消毒呼吸治疗器具呼吸机,呼吸回路管道,湿化器,是A是热湿交换器和雾化器的消毒是A是吸引管，复苏袋，氧分析仪，呼吸机气量计的消毒肺功能测定仪的消毒是A是规定更换呼吸机管道的频度

是

A否

第54页/共97页VAP的预防措施

预

防临床推荐分美国CDC

措

施应用级推荐增加宿主廓清机能，减少对宿主防御机能的侵害适当的止痛，鼓励咳嗽是D否胸部生理疗法和呼吸锻炼否A否应用特制床实施生理疗法和体位引流是B否提供适当的营养支持

是

C无特别强调

第55页/共97页VAP的预防措施

预

防

措

施

临床推荐应用

分级

美国CDC推荐

其他疫苗接种和免疫预防（免疫球蛋白）是D没有特别强调综合性预防措施是A是联合应用抗菌药物否U没有特别强调昏迷患者常规预防性静脉应用抗生素

是

B没有特别强调

第56页/共97页人工气道与VAP的关系

当前国内外均有专家提出：“为防治VAP，应早作气管切开”，“气管切开优于气管插管”。故有些单位插管>3天即作气管切开，有的最长不超过2周。机械通气患者何时作气管切开，至今国内外学者尚有争论。

第57页/共97页机械通气的报警及其处理第58页/共97页压力报警气道压上限<40cmH2O，超过易导致气压伤，下限>2cmH2O报警类型气道压力过高气道压力过低第59页/共97页气道压过高原因气道阻塞：分泌物最常见人工气道脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当第60页/共97页气道压过低原因人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常第61页/共97页通气量报警通气量下限：VE>4L/min通气量上限：VE＝10-12L/min第62页/共97页通气量不足原因呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足第63页/共97页通气量不足的处理紧急处理：确保病人有效通气呼吸机故障原因的判断及处理程序病人病情的变化及呼吸机参数的调整第64页/共97页呼吸机故障原因的判断及处理程序-1严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换第65页/共97页呼吸机故障原因的判断及处理程序-2部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常第66页/共97页通气过量原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障第67页/共97页呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率上限＝20-25次/min下限根据模式不同选择呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗第68页/共97页其他报警断电气源供应故障窒息：常见于两次呼吸时间过长吸氧浓度改变吸入气温度第69页/共97页机械通气的撤离第70页/共97页何谓撤机撤机

拔管撤机使患者的呼吸肌恢复负荷

恢复患者的肺功能最终的目的是离开呼吸机第71页/共97页撤机前的准备有效治疗呼吸衰竭原发病纠正电解质和酸碱失衡各种重要脏器功能的维护和改善高呼吸负荷的纠正保持良好的营养状态患者的心理准备第72页/共97页撤离指征导致呼衰原发病因是否解除或正在解除肺部感染基本控制胸部外伤得到良好控制心功能不全得到改善呼吸中枢受抑已解除呼吸肌麻痹已纠正电解质（低血钾）已纠正第73页/共97页Guidelines.Chest2001;120:375s-395s可以进行撤机试验的临床参考标准第74页/共97页通气和氧合能力通气能力病人的呼吸力量或幅度是否足够病人TV、VC或MV所能维持的水平用床边肺功能测定判断氧合能力反映肺内气体交换情况，根据血气判断排除血液动力学异常第75页/共97页咳嗽和主动排痰的能力咳嗽反射是脱机的前提呼吸肌的力量中枢原因已被去除周围因素已被纠正气道通畅必须保持气道通畅第76页/共97页撤离的标准-1通气功能VC>10-15ml/kgTV>5-8ml/kgFE1V>10ml/kg最大吸气压>－20cmH2O分钟通气量（静态）<10L每分钟最大自主通气量>2*每分静息通气量>20L第77页/共97页撤离的标准-2氧合指标FiO2<40%时，PaO2>60mmHgFiO2＝100%，PaO2>300mmHg，D(A-a)O2<300-350mmHgQs/Qa<15%，SaO2>85%VD/VT<0.55-0.6第78页/共97页如何判断患者能否耐受自主呼吸?第79页/共97页常用的撤机方法直接撤离法间歇停机法部分通气支持第80页/共97页直接撤离降低呼吸机条件：PEEP和PSV降至正常撤除呼吸机病人PaO2>60mmHg或SaO2>90-95%拔除人工气道撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准鼓励咳嗽和排痰对脱机后病人尤为重要第81页/共97页分次或间断撤离准备工作：尤其是对COPD病人改变通气模式SIMV：逐步减少呼吸频率PSV：逐步降低压力支持水平SIMV＋PSV：先PSV再SIMVMMV：适合于呼吸频率不快的病人CPAP：较为常用，可与SIMV＋PSV合用间断脱机：有利于解决脱机困难问题第82页/共97页撤机管理系统

模式

ARDSCOPDNeuromuscularSIMVx

+

x

+

x+SIMV+PSV++++++CPAPx

x

xCPAP+PSV++++++PCV+++++++++其他方法PEEP+++++++++Flowtrigger++++++++Highflowteepiece+++第83页/共97页三种方法在逐步撤机患者中应用的比较LaurentBrochardetalAmJRespirCritCareMedVol150.896-9031994ComparisonofTPieceSIMVPSVPatients(35)(43)(31)Durationofventilationdays(17)(11)(14)COPD(9)(14)(7)Neurologicaldisorders(6)(7)(5)Age(54)(60)(63)Failures