喉癌病人术后的气道管理

喉癌病人术后的气道管理第1页/共70页享受优质的服务与美好的人生予人一粒种子，给己一个春天把小事做好，把平常事做精第2页/共70页

全喉切除术后护理第3页/共70页患者，男，59岁，因“吞咽异物感六个月，声音嘶哑2月”就诊，以“喉肿物”于2012年2月11日11：40收入住院，步入病房，测：T36.2℃P：80次/分R18次/分BP：129/85mmHg。发育正常，体形匀称，营养中等，已婚，育有一子一女，呈慢性病容。第4页/共70页专科查体：可窥见喉粘膜充血，会厌轻度充血，与舌根粘连，抬举欠佳，喉面可见粉红色新生物，表面粗糙，窥不清声门。予以完善辅查，未见手术禁忌第5页/共70页患者于2012年2月15日12：50入手术室在全麻下经支撑喉镜行喉肿物取活检术，术后生命体征正常，于2012年2月17日病理检查报告诊断为“喉部高—中分化鳞状细胞癌”,颈部CT提示：喉癌（声门上型，侵及声带及甲状软骨，舌骨）临床Ⅲ期，诊断明确，有手术指针，排除手术禁忌,同时患者愿意进行手术，根据患者的主诉及入院时收集的资料提出以下护理问题及措施：第6页/共70页P1：焦虑--与术后不能说话担心治疗效果有关

预期目标：2日内患者恢复稳定情绪I1

1评估患者焦虑的程度及表现.2入院时热情接待患者,介绍病区环境,主管医护人员,消除陌生感.3向患者解释病情，治疗方式，手术方式，麻醉方式，手术大概需要的时间等,使病人了解疾病，正确对待,积极配合治疗.4介绍科室的医疗技术,介绍同种疾病的病人相识.5加强巡视,多与患者交流,了解患者存在的疑问,并给予解释.O1

患者自诉心情平静，积极配合治疗第7页/共70页P2知识缺乏

—缺乏疾病相关知识

预期目标：2日后患者能够复述术前的准备内容，并了解手术方式，并积极配合手术I21评估患者的文化程度，知识缺乏程度和接受能力。

2用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的危害性，各种术前检查的目的和注意事项。

3给患者创造创造一个相互尊敬，信任和合作的学习氛围。

4告之患者术后因全喉切除不能说话，安置鼻饲管不能用嘴吃东西。

5向患者解释术后伤口疼痛属于正常现象，经过一段时间后会逐渐好转恢复。O2

患者能简单复述疾病相关知识和注意事项。第8页/共70页患者于2012年2月20日8：30局麻下行气管切开术+全麻下行全喉切除术+气管造瘘成形术，术毕于17：44返回病房全麻已醒,神志清楚，面色口唇红润，无紫绀，气管导管通常，系带松紧合适，无皮下气肿，伤口敷料清洁干燥，保留胃管，尿管通畅，医嘱：止血，抗炎对症治疗，心电、SPO2监测,示:HP80次/分R20次/分BP125/79mmHgspo298%吸氧3L/分，根据患者术后收集的资料补充提出以下护理问题及措施：第9页/共70页P3疼痛—手术创伤有关

预期目标：3日内患者疼痛缓解

I31评估患者疼痛的部位、性质、程度和持续时间，伴随症状等。

2给患者解释疼痛的原因，勤巡视病房，密切观察生命体征变化。

3教会患者及家属减轻疼痛的方法，如：听音乐

4告诉患者疼痛是由于伤口存在，会逐渐缓解。

5保持室内安静，创造良好的修养环境，减少对患者的干扰，保证充足的睡眠。O3

患者疼痛缓解，精神状态良好。第10页/共70页P4有窒息的危险—与气管切开术分泌物较多有关

预期目标：患者佩带套管期间，密切观察病情变化如有窒息征象及时通知医生给予处理

I41评估患者可能引起窒息的因素，如：痰液粘稠度，吸入异物等。

2给予患者安静的环境，保持室内空气流通以及适当的温度。

3密切观察患者呼吸情况，面色及口唇变化。

4套管口用0.45%生理盐水浸湿的纱布覆盖。

5遵医嘱经套管口定时滴入糜蛋白酶稀释液。

6床旁备吸引器，定时吸痰，保持呼吸道通畅。

7患者睡眠时勿将被子覆盖于套管口。O4患者未发生呼吸困难。第11页/共70页P5有出血的危险—与手术创伤有关

预期目标：密切观察患者有无出血征象，一旦发生，立即报告医生及时处理I51评估患者可能出血的原因及伤口渗血情况。

2勤巡视病房，密切观察生命体征变化。

3注意观察患者套管内分泌物的颜色、量、性质等。

4遵医嘱Q3h放气囊气体。

5遵医嘱给予输液，抗感染，止血治疗。O5患者未发生出血。第12页/共70页P6有感染的危险—与气管切开，手术创伤大有关

预期目标：患者术后体温正常I61评估患者的生命体征，监测感染迹象。

2保持室内空气新鲜，定时通风换气。

3遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。

4在更换敷料，伤口护理，套管护理时严格执行无菌操作技术。

5定时监测体温变化。

6每日定时消毒内导管。

7吸痰时动作轻柔，以免损伤局部黏膜。O6

患者未发生感染，体温正常。第13页/共70页P7语言沟通障碍—于患者全喉切除有关预期目标：术后患者能用书写方式与人交流，I71评估患者沟通能力以及影响沟通的因素

2作好心理护理，使患者接受不能用喉发音的事实。

3当患者书写沟通时要有耐心

4教会患者使用床头呼叫器

5让患者家属备纸笔，以便患者用书写方式与人交流

6与患者交流时使用简单的句子，说话应慢且清楚O7患者能正确于人交流第14页/共70页P8部分生活自理缺陷

预期目标：患者能达到理想的自理水平I81评估患者的自理程度。

2勤巡视病房，密切观察生命体征变化，以及输液是否通畅，关心，体贴患者，随时询问患者的需要。

3将呼叫器放于床头，听到铃声立即给予答复。

4提供患者相关疾病，治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增进其自我照顾的能力和信心。O8患者的基本生活需要等到满足。第15页/共70页P9有口腔黏膜完整性受损的危险

—与给予患者鼻饲有关

预期目标：鼻饲期间，患者口腔黏膜完整，湿润，无感染I91评估患者口腔黏膜完整程度及其口腔卫生习惯。

2观察患者牙龈，牙齿，口腔黏膜情况。

3保持患者口唇湿润以及口腔清洁。O9患者口腔黏膜完整。第16页/共70页喉癌临床表现

TNM分级和分期Carcinomaoflarynx第17页/共70页喉的解剖第18页/共70页喉的分区----声带喉的解剖第19页/共70页声门区喉的解剖第20页/共70页临床表现声门上型

声门下型

123声门型第21页/共70页喉癌的临床表现声门上型第22页/共70页声门上型的临床表现@喉部不适或异物感@喉部疼痛，可放射至耳部@吞咽时疼痛加重@血臭味@声嘶、呼吸困难@易转移第23页/共70页声门型喉癌的临床表现第24页/共70页声门型临床表现声嘶呼吸困难第25页/共70页声门下型喉癌的临床表现第26页/共70页声门下型临床表现早期无症状声嘶呼吸困难第27页/共70页喉癌的TNM分级和分期第28页/共70页T分级声门上区T分级声门区T分级声门下区N分級M分級分期Tis原位癌。原位癌原位癌Nx:颈部淋巴结不能确定MX:远处转移不能确定0期:TisN0M0T1侵犯—个亚区，声带活动正常局限于声带,但运动正常局限于声门下区N0:无颈部淋巴结转移M0:无远处转移1期:T1N0M0T2侵犯两个亚区，声带未固定向声门下或声门上侵犯侵及声带N1:同侧单个淋巴结转移，直径≤3cmM1:有远处转移2期:T2N0M0T3肿瘤局限在喉内，伴声带固定肿瘤局限在喉内，伴声带固定肿瘤局限在喉内，伴声带固定N2:同侧、对侧或双侧单个或多个淋巴结转移,最大直径≤6cm3期:T3N0M0、T1-3，N1M。T4超出甲状软骨,向喉外扩展

超出甲状软骨,向喉外扩展

累及环状软骨或甲状软骨,向外扩展

N3:淋巴结转移，最大直径＞6cm

4期:T4N0-1M0、Tl-4N2-3M0、T1-4N0-3M1第29页/共70页2023/3/10气管切开病人切口的管理

第30页/共70页切口纱的更换病人取卧位，取下污染的切口纱。1、先用75%酒精消毒切口周围皮肤再用生理盐水清洗切口处皮肤2、用0.5％碘伏棉签擦去切口周围的渗血及痰液。第31页/共70页打开换药碗，用无菌镊子将无菌的切口纱置于气管套管翼下，用胶布固定好。用无菌镊子夹取双层无菌干纱布一块覆盖在气管套管的外口。第32页/共70页注意事项注意消毒切口或放入切口纱时，动作幅度不宜过大气管切口纱每日更换1－2次保持套管系带松紧适宜，以能放入一指为宜第33页/共70页切口的观察观察套管是否通畅观察切口敷料有无渗血渗液观察切口周围皮肤有无红肿观察有无皮下气肿第34页/共70页内套管的清洁、消毒清洁、消毒方法：煮沸消毒法

2％戊二醛溶液浸泡法

过氧化氢浸泡消毒法高压蒸汽灭菌法第35页/共70页注意事项：清洗消毒内套管，每6-8小时1次。取内套管前先吸痰，内套管取下时间小于30分钟。安置内套管前先吸净外导管的痰液。第36页/共70页

人工气道湿化护理进展第37页/共70页气道湿化的必要性破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性细胞脱落粘膜溃疡气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。第38页/共70页气道湿化湿化量正常人每天从呼吸道丢失的水份约300~500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增成人以每天200ml为最低量，确切量应视临床情况而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量。美国国家标准湿化量为30mg/L。第39页/共70页气道湿化方法气道内间歇滴注氧气射流雾化，超声雾化法精密输液器持续气道湿化法微量注射泵持续注入应用人工鼻气管套管外覆盖双层的无菌的湿润纱布第40页/共70页气道内间歇滴注法方法：将配置好的湿化液用注射器每隔2小时向气管内缓慢滴注3-5ml，也可根据患者分泌物情况调节间隔时间及用量。第41页/共70页优点：简单实惠，易于操作。缺点：易引起患者刺激性咳嗽，甚至心率增快，spo2下降。影响湿化效果使痰液粘稠，形成痰痂不易咳出。增加肺部感染率。在气管套管处滴药，药液不易到达肺内，只能在气管内抑菌和湿化痰液。护理工作量增大第42页/共70页氧气和超声雾化法方法：以氧气，超声波为驱动力，利用氧流或超声波造成的负压直接将药滴变为微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒随着患者的呼吸缓慢、均匀的进入气道深部。优点：雾量温和，颗粒细小，対气道刺激小，不易引起刺激性咳嗽.第43页/共70页精密输液器持续气道湿化

将剪去头皮针端软管插入人工气道内，气管切开患者插入5--8ml，固定软管，调节精密输液器刻度，10—20ml/h，持续滴入，每日推注湿化液250—300ml,以维持气道湿润第44页/共70页微量注射泵持续注入

通常10—20ml/h，可根据室内温度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量随时调整速度，一般不超过20ml/h.第45页/共70页持续湿化优点持续推注湿化液量极少，对气道刺激小持续气道湿化能使痰液稀薄，易咳出，减少吸痰次数和时间，可减轻吸痰的刺激，缩短吸痰后低氧血症的持续时间，减少气道黏膜损伤出血的危险可根据痰液的黏稠度随时调节滴入速度大大减少护理工作量缺点：费用高第46页/共70页应用人工鼻人工鼻：由吸水材料及亲水化合物构成，以温热和湿化吸入气体，保证气道获得有效、适当的温湿度。新型细菌、病毒过滤膜型人工鼻，还具有抗菌抗病毒效果，有临床推广的价值第47页/共70页湿化液的选择

生理盐水无菌注射用水0.45%氯化钠溶液1.25%碳酸氢钠第48页/共70页生理盐水

作用：系等渗液体；对气道刺激较小；主要用于维持气道粘膜-纤毛正常功能；缺点：生理盐水进入进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。第49页/共70页无菌注射用水作用：系低渗液体，通过湿化吸入，为气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能，主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人。缺点：注射用対气道的刺激较大，若用量过多，可造成气道黏膜细胞水肿，增加气道阻力。第50页/共70页0.45%氯化钠溶液优点吸入后在气道内再浓缩后浓度接近生理盐水；对气道的刺激性比生理盐水小。第51页/共70页1.25%碳酸氢钠

研究认为：1.25%的碳酸氢钠进行气道湿化和预防肺部感染效果更可靠，因为碳酸氢钠对革兰阴性杆菌又较为理想的清除作用，并可防止抗生素的滥用和耐药株菌的增加，使肺部感染率下降。第52页/共70页湿化药物的选择庆大霉素地塞米松α-糜蛋白酶沐舒坦第53页/共70页湿化不足和湿化过度

如果患者咳嗽加剧，烦躁不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出现干啰音，眼结膜充血水肿，血压升高，则提示湿化不足。如果患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，则提示湿化过度。第54页/共70页2023/3/10吸痰的护理新进展第55页/共70页吸痰时机

掌握合适的吸痰时机可明显提高吸痰的有效率。放弃“定时吸痰”的操作规程，以“必要时”吸痰为指证。按需吸痰比定时吸痰更有效，既可减少刺激，造成不能耐受而吐管对抗，又及时彻底清除呼吸道分泌物，预防并发症。第56页/共70页适时吸痰适时包括4种表现病人咳嗽或者有呼吸窘迫综合征时在病床旁听到胸部有痰鸣音时上呼吸机者气管压力升高有警报时氧分压或血氧饱和度突然降低时。

第57页/共70页吸痰管的选择

选用适当的吸痰管可降低气道黏膜损伤的发生率一般成人使用16-18号吸痰管，过粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸道分泌物粘稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应＜0.5口腔内吸痰管应选择圆头多孔吸痰管；气管切开患者气管内吸痰管前端应为圆头单孔吸痰管，粘膜损伤出血发生率低第58页/共70页在目前的人工气道内吸痰研究领域中还存在大量的护理问题，有待于深入实践及循证可靠的科学依据支持，从而使吸痰护理操作日臻完善。第59页/共70页喉癌术后的家庭护理