金匮要略课件

金匮要略消渴小便利淋病脉证并治【条文】厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不愿止。（1）寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（2）男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（3）脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。（4）渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（5）消渴小便利淋病脉证并治渴欲饮水不止者，文蛤散主之。（6）文蛤散方文蛤（五两）右一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。（7）趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。（8）消渴小便利淋病脉证并治淋家不行发汗，发汗则必便血。（9）小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。（10）栝蒌瞿麦丸方栝蒌根（二两）茯苓薯蓣（各三两）附子（一枚，炮）瞿麦（一两）右五味，末之，炼蜜丸梧子大。饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。消渴小便利淋病脉证并治小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（11）蒲灰散方蒲灰（七分）滑石（三分）右二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。滑石白鱼散方滑石（二分）乱发（二分，烧）白鱼（二分）右三味，杵为散。饮服方寸匕，日三服。茯苓戎盐汤方茯苓（半斤）白朮（二两）戎盐（弹丸大，一枚）右三味，先将茯苓、白朮煎成，入戎盐，再煎，分温三服。消渴小便利淋病脉证并治渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。（12）脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（13）猪苓汤方猪苓（去皮）茯苓阿胶滑石泽泻（各一两）右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消。温服七合，日三服。医案【消渴案】赵守真医案：王女新琼，4岁。病由吐泻而起，先失治理，后又治不适宜，延至1月而吐泻始已。无何尿多而渴，家人不以为意，几至形消骨立，不能起行，奄奄床第，又复多日，始来延治。按脉微细，指纹隐隐不见，神志清明，晴光亦好，唇淡白，舌润无苔，语微神疲，口渴尿多，饮后即尿，尿后即饮，不行数计，肢冷恒喜被温，尿清长，无油脂，食可稀粥半盂，大便好。医案因选用金匮肾气丸，借以蒸发肾水，升降阴阳。方中附子、肉桂温阳，熟地、山药滋阴，丹皮清虚热，山茱萸涩精气，茯苓健脾升化，泽泻补肾清利，用以治小儿脾泻而成阴亏阳微之口渴尿多证，将丸改作汤服。同时用蚕茧15克，洋参3．5克，山药30克，蒸作茶饮。服药4剂，渴尿减半，至7剂则诸证悉已。后以五味异功散加补骨脂、益智、巴戟、枸杞等温补脾肾，调养1月而瘳。(《治验回忆录》1962：100)医案是病由于阴虚阳衰，不能蒸化津液，以致尿多渴饮；又因病久气虚，故神疲肢冷，已属阴阳两虚之极。差幸能食便好，脾胃机能健运，元气几微尚存，此为本病有转机之重大环节。此时滋阴扶阳均极重要，如阳极阴生，火能化水，津液四布，病则自已。医案【遗尿案】朱士伏医案：张某，男，59岁。患脑血栓右侧偏瘫3个月，近1个月来小便失禁，一有尿意即尿床，伴四肢欠温、面色苍白、纳少、嗜卧、大便溏，舌淡，脉迟。医案用肾气丸增损：熟地黄30g，山药-30g，山萸肉10g，泽泻10g，丹皮6g，熟附块10g，白茯苓10g，桑螵蛸10g。7剂后尿急已能自控。后服肾气丸8个月，二便正常，偏瘫亦复。(国医论坛1994)按语：老年遗尿，乃肾气不充，下元虚冷，膀胱失约，不能制约水道。肾气丸补肾壮阳，助膀胱气化，使膀胱固摄有权，开合有度。医案【排尿晕厥】张明医案：江某某，男，60岁。1987年7月15日初诊。患者7年来常常头晕，每排尿时头晕甚，常在小便末昏厥于地，不省人事，少时自苏，醒后感倦怠乏力。曾在某医院确诊为排尿性晕厥，服健脑丸等不效。1月前因劳累过度，致上症频发，伴耳鸣，乏力，小便清长频数。诊见面色觥白，舌苔薄白，脉沉细。医案证属肾阳亏虚，髓海不足。治宜温阳填精。金匮肾气丸主之：附子10g，桂枝6g，熟地30g，山药15g，山茱萸15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g。服3剂，头晕大减，晕厥次数削减，守方继服20剂，排尿时再无晕厥，诸症尽除。(中医杂志1995；<7>：410)按语：肾主水液，司二便，藏精生髓，而脑为髓海，若肾阳亏虚，髓海不足，清阳不升，上下俱虚，气机不相顺接，则发眩晕昏厥。治疗抓住病机，以金匮肾气丸甘温益气，填精益髓，鼓舞肾阳，使阳充精盛，故诸症得除。医案【多囊肾】黄煌医案：陆某，女，22岁，因双侧腰痛一周于04年12月13日在省人民医院诊断为多囊肾而住院治疗。曾有血尿，后因无明显不适食欲可，大小便正常而要求保守治疗。11月26日B超显示双肾体积增大，正常结构消逝，外形不规则，并可见大小不等囊性暗纹，左肾11*9.4*8.8cm3，右肾9.7*4.2*5.7cm3。医案于2005年元月上旬求诊，黄师据其病为多囊肾且曾有血尿，遂与猪苓汤原方：猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，阿胶15克（另烊），滑石12克（包煎）。7剂药后检查肾功能即有好转。原方服用至今无明显不适，检查尿常规正常。医案按：中医治病有的须要抓体质，有的须要抓主证，但有些病或许是有专方的。如大柴胡汤是治疗胰胆疾病的专方，半夏泻心汤是治疗如口腔溃疡、急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡以及急慢性肠炎、溃疡性结肠炎等消化管道感染的专方一样，猪苓汤可能是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。哪些病有专方必效方，值得探讨，希望探讨！医案【尿急尿痛】胡希恕医案：韩某，女性，31岁，1965年1月25日初诊。尿急、尿痛4个多月。13年前曾诊断为急性膀胱炎，治愈后有稍微尿痛、腰痛，未彻底治愈。1964年11月又急性发作，尿频尿急，日达50余次，夜达30余次，尿时痛如刀割，有血丝血块，尿道灼热，腰痛腹胀。经服中西药不效。近症：仍尿频，日10余次，尿痛热如刀割，左腰痛引及下肢亦痛，时头晕，心悸，少腹里急，口干渴甚，脉细数．舌苔白，舌质红。脉细数，舌苔白，舌质红，尿痛热如刀割、左腰痛引及下肢亦痛，口干渴甚，里热挟瘀。尿频，头晕，心悸，少腹里急、湿饮下注。医案综合分析：证属湿热瘀阻，治以利湿化瘀，与猪苓汤加生薏苡仁、大黄。处方：猪芩10g，茯苓皮10g，泽泻l0g，生薏苡仁45g，滑石（包煎）15g，阿胶珠l0g，大黄3g结果：上药服3剂，尿色变清，尿道痛已，腰痛亦减未尽除，尿频减，脉仍细数。仍服上方，同时间服肾着汤。2月17日复诊时，已无不适，吃东西也增加1倍。医案【严峻饥饿】陈定生医案：吴某某，女，35岁，1987年12月2日入院。六个月前出现不明缘由的猛烈饥饿感，伴周身出汗、心慌、四肢颤抖，进食后症状即消逝。初每日发作3～5次，后日渐加重，食毕即饥饿，需不断进食。三个月内体重由52公斤增加至87公斤，腹围由78厘米增加至126厘米。全身无力，行走困难。无烦渴多饮，血压、脉搏、体温、呼吸均正常。作B型超声、脑CT、脑血流图、24小时尿17羟、17酮类固醇、空腹血糖测定等多项检查均正常。在郑州某医院按下丘脑综合征治疗月余，病情反而加重。医案后转某中医院以“中消”症服‘加味玉女煎”、“知柏地黄汤”等百余剂，未见效果。入我科后，停服以往所用一切药物。予白虎加人参汤每日1剂，分两次煎服。服药1剂，次日强食症状即消逝，每日三餐各进食三两已可。6天后体重下降5．5公斤。第8日能下床活动，生活自理。第12日痊愈出院。共服药12剂。出院后随访半年未反复，体重、腹围复原如病前，能正常参与田间劳动。（中医杂志1989）医案按语：本案中虽无多饮、多尿、大便干燥之证，但善饥多食一症其病机与“中消”相像。在治疗方面，程钟龄提出“治中消者，宜清其胃而兼滋其肾。虽未明其方药，但已立其大法”。《素问•阴阳应象大论》云：“壮火食气。本案也的确现有气虚之证，故以白虎加人参汤清热、益气两相兼顾，投之果中。医案【消渴】刘景祺医案：金某，男，55岁，1981年3月11日初诊。口渴多饮，神疲消瘦，全身无力，已五六个月，某医院诊断为“糖尿病”服中西药不效，前来就诊。化验尿糖（+++），空腹血糖240mg％。舌苔黄白厚，脉洪滑而有力。医案诊为消渴，乃阳明热盛，气阴两伤。治宜清热益气生津。处方：石膏60克，知母18克，甘草12克，粳米18克，麦冬30克，沙参30克，葛根18克，花粉30克，党参9克，6剂。二诊：口干与全身无力好转，尿糖（一），脉洪，前方继服12剂。三诊：口渴大减，饮水基本正常，全身较前有力。苔薄，脉洪。尿糖（一），空腹血糖140rag％，前方继服60剂。四诊：症状消逝，苔薄白，脉滑。尿糖（一），空腹血糖80mg％。医案按语：三多一少病消渴，肺燥胃热肾精脱。本案所见，以胃热为主，兼有津伤气耗，故以白虎加参汤清热益气生津。《景岳全书》指出：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火，致耗津液者，但去其火，则津液自生而消渴自止。力据报导，本方用治消渴病热象明显者，有良效。医案【水肿】邻人冯在邦妇，胎前子肿甚大。产后肿益甚，卧床人如大字式。一足在内，一足在外。一被不能覆一足，询其故，阴门如五升斗。时产后八日，大方脉女科五六辈，老医皆束手无法。独周易堂尚未辞绝，然服其方亦不效，而喘促之状欲绝。余初学医，日三四往诊，脉形气色，皆无败证。每思一方，诸医皆用过，然殊不应。乃考方书至二更后，神倦和目，室中别无人，忽闻云“文蛤散”，不知声从何来，既而解衣就寝。才合目，又闻呼“文蛤散”。余奇其声，惊而起，伏思此方出于《金匮》，乃披衣起检查。《金匮》云：“渴不喜饮，文蛤散主之。”惟思此方与水肿不合，更与产后水肿无关，乃熄灯安卧。卧未几，忽闻挝门声甚急，即披衣拖履下楼，至门启关，冯在邦在焉，则云病势极危，求赐一方，望勿却。。医案余即书文蛤散三钱，淡姜汤调和分三服，频频徐进。余不过聊为塞责，不意天才明在邦报云：“已大效矣！”余询其故，在邦云：“三更第一服，四更其次服，闻腥即作恶，遂欲泻，扶而上桶，竟大泻如注。少顷欲起又泻，至天明已泻至四十下。现在肿已十去七，但第三服，腥秽之气不能近口，奈何？”余思文蛤是蛤壳耳，何至腥秽如是？乃再往诊，肿果退，改用四君子合五皮饮，加附桂车前等，调治半月而愈，后至采芝堂药店，谈及文蛤，一李叟（南京人）云：“文蛤有二种，一蛤壳之边有纹者，一五倍子，又名川文蛤是也。”余问：“前半夜，向宝号买文蛤散三钱者，宝号以何物与之？”李叟曰：“我亲自煅研川文蛤三钱付之。”余曰：“奇矣，余之所书文蛤散，是蜃炭也。君所发者，为五倍子，所以腥秽之气，难以入口。奇哉！奇哉！”为述往事释其疑，后每以此事告人。水气病脉证并治【条文】师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节难过，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏。风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俛仰。风气相击，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。水气病脉证并治寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。太阳病，脉浮而紧，法当骨节难过，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚，发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此为黄汗，痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不行发汗。水气病脉证并治里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加朮汤主之。趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名目沉。趺阳脉浮而数，浮脉即热，数脉即止，热止相搏，名曰伏。沉伏相搏，名曰水。沉则脉络虚，伏则小便难，虚难相搏，水走皮肤，即为水矣。水气病脉证并治寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者死。夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。水气病脉证并治心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分。水气病脉证并治问曰：病者苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之，不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，当微咳喘。审如师言，其脉何类？师曰：寸口沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又以葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气令止，乃治咳，咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。水气病脉证并治风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。防己黄芪汤方防己（一两）黄芪（一两一分）白朮（三分）甘草（半两，炙）右剉，每服五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分，去滓。温服，良久再服。风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。越婢汤方麻黄（六两）石膏（半斤）生姜（三两）大枣（十五枚）甘草（二两）右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚，炮；风水加朮四两。水气病脉证并治皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。防己茯苓汤方防己（三两）黄芪（三两）桂枝（三两）茯苓（六两）甘草（二两）右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。越婢加术汤方见上，于内加白术四两，又见脚气中。甘草麻黄汤方甘草（二两）麻黄（四两）右二味，以水五升，先煮麻黄，去上沫，内甘草，煮取三升。温服一升，重复汗出，不汗，再服，慎风寒。水气病脉证并治水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风；无水，虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤；浮者，宜杏子汤。麻黄附子汤方麻黄（三两）甘草（二两）附子（一枚，炮）右三味，以水七升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升半。温服八分，日三服。杏子汤方未见，疑是麻黄杏仁甘草石膏汤。厥而皮水者，蒲灰散主之。水气病脉证并治问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。黄芪芍药桂枝苦酒汤方黄芪（五两）芍药（三两）桂枝（三两）右三味，以苦酒一