乳房癌护理查房新

概述乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌。病因：雌酮和雌二醇乳腺癌家族史月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳环境因素和生活方式营养过剩、肥胖、高脂肪饮食者当前1页，总共35页。病理分型

非浸润性癌：导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜）、小叶原位癌（未突破末梢乳管或腺泡基膜）、乳头湿疹样癌。属早期，预后好

早期浸性润癌：早期浸润性导管癌、早期浸润小叶癌

浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、腺样囊性癌、粘液性癌、鳞状细胞癌。分化高，预后尚可。

浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌。分化低，预后较差，且最常见。

其他：炎性乳房癌、乳头湿疹样癌Paget病当前2页，总共35页。转移途径局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而到皮肤、胸肌、胸膜等淋巴转移：1.胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨淋巴结锁骨上淋巴结胸导管或右淋巴导管静脉远处转移 2.内侧淋巴管胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结胸导管或右淋巴导管静脉远处转移 血运转移：直接侵入血液循环转移至远处，常见转移部位为肺、骨、肝。当前3页，总共35页。临床分期（TNM分期法）T标准（依照原发肿瘤分级）1)Tx：原发肿瘤无法确定2)To：没有原发肿瘤的证据3)Tis：原位癌4)T1：肿瘤最大直径≤2cmT1mic：微小浸润癌，直径≤0.1cmT1a：直径＞0.1cm，≤0.5cmT1b：直径＞0.5cm，≤1.0cmT1c：直径＞1.0cm，≤2.0cm5)T2：肿瘤最大直径＞2.0cm，≤5.0cm6)T3：肿瘤最大直径＞5.0cm7)T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁（a）或皮肤（b）a)T4a：肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌b)T4b：患侧乳腺皮肤水肿（包括桔皮样变），溃破或卫星结节c)T4c：T4a与T4b并存d)T4d：炎性乳腺癌

当前4页，总共35页。N标准（依照区域淋巴结分级）1)NIX：区域淋巴结无法评价（例如曾经切除）2)N0：区域淋巴结无转移3)N1：同侧腋淋巴结转移，可活动4)N2：同侧转移性腋淋巴结固定；或互相融合；5)N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋淋巴结转移；a)N3a：同侧锁骨下淋巴结转移b)N3b：同侧内乳淋巴结及腋淋巴结转移c)N3c：同侧锁骨上淋巴结转移M标准（依照远处转移分级）1)MX：不能肯定有无远处转移2)M0：无远处转移3)M1：有远处转移当前5页，总共35页。分期0期：TisN0M0I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0、T2N0M0、T3N0M0III期：T0-2N1M0、T3N1-2M0、T4任何NM0、任何TN3M0IV期：M1的任何TN当前6页，总共35页。临床表现常见乳腺癌临床表现1.乳房肿块：早期：患侧乳房无痛性单发小肿块，多位于外上象限，质硬、表面不甚光滑，与周围组织边界不清，尚可推动。晚期：肿块固定卫星结节、铠甲胸皮肤破溃2.外形改变：肿瘤增大可致乳房局部隆起酒窝征—累及乳房Cooper韧带橘皮样改变—皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋巴回流障碍，真皮水肿乳头扁平、回缩、内陷—临近乳头的癌肿倾及乳管使之缩短‘’当前7页，总共35页。临床表现3.转移征象：淋巴转移—多见患侧腋窝血运转移—转移至肺骨肝时，出现器官受累症状特殊类型乳腺癌临床表现：

1.炎性乳腺癌：多见于年亲女性，表现为患侧乳房皮肤红肿热且硬，但无明显肿块。癌肿迅速倾及整个乳房，常可累及对侧乳房。恶性度高2.乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）：乳头有瘙痒灼热感，之后出现乳头、乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，如同湿疹样，继而形成溃疡。恶性度低，发展慢，腋窝淋巴转移晚。当前8页，总共35页。辅助检查1、X线：乳房钼靶检查，可做乳腺癌普查方法2、超声检查：能显示直径>0.5cm的肿块3、细胞学活组织病理检查：细针穿刺肿块，抽取细胞做细胞学检查空心针穿刺肿块，取出肿瘤组织条做病理学检查完整切下肿块，做快速病理学检查有乳头溢液未扪及肿块，可取溢液涂片细胞学检查4、乳腺导管内镜检查当前9页，总共35页。治疗原则手术为主，辅以化疗、放疗、内分泌等综合治疗1.手术治疗：适应症—TNM分期的0、I、II期及部分III期病人。禁忌症—已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病及不能耐受手术的患者。常用手术方式:改良根治术:保留胸大肌，切除胸小肌保留胸大、小肌保乳乳腺癌切除术：完整切除肿块及肿块周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫，术后辅以放化疗乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结当前10页，总共35页。治疗原则化疗：一般主张术后早期应用，治疗期为6个月左右。常用药物：环磷酰胺、氟尿嘧啶、阿霉素、吡柔比星、紫杉醇、他莫西芬术前使用使肿瘤缩小，降低临床分期。放疗：可降低II期以上病人的局部复发率当前11页，总共35页。案例资料姓名：徐兰英性别：女年龄：73岁床号：30住院号：5619997001入院日期：2013年2月12日入院诊断：左乳腺癌现病史：左乳肿块10余年，双乳对称，无乳头凹陷、溢液，无桔皮征、酒窝征，左乳乳晕上方可及—4.0×3.0×2.0大小肿块，质地硬，无压痛，边界清楚，表面破溃，移动度差，左腋窝可及多枚肿大淋巴结，直径1.0cm，部分融合，锁骨上未及肿大淋巴结。既往史：既往体健，否认肝炎、结核史，否认过敏史、输血史，否认糖尿病、高血压、心脏病史。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传病史当前12页，总共35页。体格检查（视触扣听）

一般情况:正常

皮肤黏膜：正常

淋巴结：左腋窝可及多枚肿大淋巴结，锁骨上未及肿大淋巴结。

头颈：正常

胸部：正常

腹部：正常

脊柱四肢：正常

神经系统：正常

常规检查

血常规、肝肾功能、电解质、免疫八项均正常当前13页，总共35页。专科检查

钼靶：左乳占位BI-RADS5级。

超声：右乳片状低回声；左乳多发实质性占位；左腋窝多发实质性低回声。初步诊断：左乳占位

当前14页，总共35页。治疗过程

于2013年2月16号先于局麻下行“左乳肿块切除术”，完整切除肿块，术中冰冻；左乳癌，遂于全麻下行“左乳癌根治术+反向淋巴作图”术后病理示：左乳头阴性；一级淋巴结阳性；

回病房给予氧气吸入，患肢抬高内收、无肿胀，肩关节制动，引流管维持有效引流当前15页，总共35页。护理术前术后功能锻炼当前16页，总共35页。

术前护理

护理诊断

焦虑与担心手术及手术结果有关；

自我形象紊乱与乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关；

护理措施：

心理护理：解释手术的必要性及重要性；

介绍类似手术痊愈的患者，现身说法；

告知病人乳房重建的可能；

取得丈夫及家人的理解支持

护理评价：

病人焦虑有所缓解，能正确面对并接受手术致乳房外形改变当前17页，总共35页。术后护理护理诊断

有出血的危险与术中止血不充分、术后活动不正确有关清理呼吸道无效与全身麻醉未清醒有关

潜在并发症：皮下气肿、皮下积液、皮瓣坏死护理措施

1.卧位：麻醉未清醒取去枕平卧位，完全清醒后取半卧位2.呼吸道管理：未清醒—头偏向一侧，有痰及时清理清醒—鼓励有效咳嗽，拍背咳痰3.病情观察：引流液、尿液、生命体征当前18页，总共35页。4.引流管的护理：妥善固定引流管；保持引流通畅，防止受压扭曲；保持有效的负压吸引，负压吸引压力大小适宜；观察引流液的颜色和量；拔管，术后4-5日，每日引流液转为淡黄色、量少于10ml、创面与皮肤紧贴、按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。当前19页，总共35页。5.预防患侧上肢肿胀：

一年内勿在患肢测血压、输液、抽血

平卧时抬高内收，肘关节轻度屈曲半卧位时屈肘90度放于胸腹部下床活动时用健侧手托患肢抬高于胸前按摩患肢或进行握拳屈伸肘运动

指导病人保护患肢

当前20页，总共35页。6.保持皮瓣血供良好：

1)用胸带包扎，使皮瓣紧贴胸壁，松紧度以容纳一指、能维持正常血运、不影响病人呼吸为宜。2)观察皮瓣颜色及创面愈合情况，若暗红则提皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，及时调整松紧度。3)加压包扎一般维持7-10日，告知病人不能自行松解护理评价：

病人术后未出现上述潜在并发症，切口愈合良好当前21页，总共35页。功能锻炼护理诊断

知识缺乏缺乏术后患肢功能锻炼相关知识护理措施1.麻醉清醒后2-4h到拔管后2-3天1）术后6h屈肘过胸开始练习深呼吸，指导家属向心性按摩患肢2）掌权练习3）肘关节屈曲交叉练习，可用患肢刷牙、洗脸4）术后10日开始，渐外展肩关节，做爬墙运动4）颈部运动，肩部运动当前22页，总共35页。拔管后4d-8w内1）摆臂步行:两臂自然下垂放松，脚跟-脚掌-脚尖，同时摆动两臂，步伐、摆幅逐渐增大2）肘部上抬:两手腹前交叉--上举-双肘相靠--3秒--放下--两手背相靠--缓慢抬起至有牵拉感--3秒--复位，以轻微疼痛为佳3）翻掌：腹前交叉—尽力上抬至痛感—手心对胸部—翻掌—复位4）颈部助力运动：双手枕后抱头—低头，肘尽力内收3秒—抬头，肘外展—用头压手3秒—头复位，左转，复位，右转，复位—双手下垂5）放松：踏步，上肢从胸前往上呈抬高位抖动。

当前23页，总共35页。

注意事项最佳锻炼时间位术后3天-一个月，每次练习10-20分钟，每日3-4次。运动量依患者情况而定。肥胖、糖尿病患者、皮下积液、植皮者、术后三天引流液较多者应适当推迟肩关节练习护理评价：患者掌握患肢功能锻炼的方法当前24页，总共35页。

健康指导1.活动：近期避免患肢提重物，继续行功能锻炼2.避孕:5年内避免妊娠3.放疗化疗：放疗注意保护局部皮肤，出现放射性皮炎时及时就诊，化疗期间定期检查肝肾功能、血常规4.义乳：提供病人改善自我形象的方法5.教会病人乳房自检的方法当前25页，总共35页。谢谢观赏！Thanks!当前26页，总共35页。当前27页，总共35页。乳房悬韧带与皮肤垂直的结缔纤维束，上连皮肤及浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，支持与固定乳房当前28页，总共35页。Riskfactors

▲病因：尚不清楚，可能与雌激素有关危险因素：四龄四史一方式四龄:自然年龄：40-60岁高发初潮年龄：≤11岁比≥14岁高20%生育年龄：无生育或≥35岁危险增高绝经年龄：55岁是45岁的1倍当前29页，总共35页。

四史:家族史：有一级直系家属乳癌史的是正常人群的2-3倍患病史：一侧患癌，对侧再发乳房癌的年危险性为1%相关疾病，如乳腺小叶增生、乳腺纤维瘤是正常人群2倍用药史：