国内外姑息与癌痛诊疗进展

国内外姑息与癌痛诊疗进展第1页/共40页内容提要国外姑息治疗进展国外癌痛治疗进展国内姑息与癌痛进展第2页/共40页姑息治疗【WHO】Palliativecareisanapproachthatimprovesthequalityoflifeofpatientsandtheirfamiliesfacingtheproblemassociatedwithlife-threateningillness,throughthepreventionandreliefofsufferingbymeansofearlyidentificationandimpeccableassessmentandtreatmentofpainandotherproblems,physical,psychosocialandspiritual姑息治疗是通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。WHODefinitionofPalliativeCare.Availableat:/cancer/palliative/definition/en/*WHO:WorldHeathOrganization(世界卫生组织)第3页/共40页姑息治疗内涵

病人关怀卫生中心当地医院私人诊所民间医师NGO健康保健ART诊所心理的心理咨询社会工作者训练有素的志愿者HIV心理辅导员病友支持组织妇女团体青年组织家庭支持居家服务志愿者家庭成员心灵的个人当地宗教领导信仰团体的志愿者社会工作者家庭成员团体信仰团体妇女团体医院探访团队儿童团体社会的社会的非政府组织宗教组织食物供应工作艾滋病孤儿团体创收项目小额贷款项目药品供应医院药房当地药店咨询和支持当地医生/护士/临床执业人员当地物理治疗师国家姑息关怀协会日间关怀支持住院关怀服务门诊关怀服务居家关怀服务医院姑息关怀团队个体专业人士社会工作者遗嘱法律顾问相关的其他人员社区领导当地中学和大学社区团体NGO,非政府组织ART,抗逆转录病毒药物疗法姑息关怀知识手册.世界姑息关怀联盟.帮助生命末期关怀组织.2008.躯体的第4页/共40页NCCN姑息治疗实践流程筛查评估干预措施再评估居丧NCCNPalliativeCare,2013(Version2).Availableat:第5页/共40页姑息治疗死亡居丧服务（死亡后）标准抗肿瘤治疗最佳支持治疗（数年-数月）姑息治疗中晚期姑息治疗（数月-数周）临终关怀（数周-死亡）李小梅,刘端祺.医学与哲学，2011，32（4）:7-9抗肿瘤相关副作用处理；对肿瘤或治疗合并症处理，如疼痛；心理辅导和干预；康复治疗疼痛、呼吸困难、厌食、恶液质、恶心及呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲劳、睡眠障碍、瞻妄等成为患者的常见症状。缓解症状、改善生活质量已成为此阶段的主要治疗手段患者舒适成为主要目标,姑息治疗已成为主要治疗；应避免一切有创治疗,主要通过药物缓解患者的症状；积极给予止痛、止吐、抑制分泌甚至镇静药物；注重护理；应适时进行死亡教育帮助居丧者办好葬礼或遗体告别仪式；患者的配偶、子女、父母等近亲属已转化为服务的主要对象；心理辅导是居丧期姑息医学服务的重要内容；姑息治疗团队中的心理专家、社会工作者、经过培训的志愿者、宗教人士是该阶段姑息医学服务的主要参与者第6页/共40页姑息治疗文献数量的增长2015年：4059篇通过PubMed以Palliativecare进行查询，发现2015年相关文献已达4059篇，表明姑息治疗得到越来越多的关注仅JCO杂志2015年即发表了19篇文章第7页/共40页转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.第8页/共40页研究结果早期姑息治疗可显著改善晚期NSCLC患者的生活质量早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组OS延长2.7个月该研究被评为2010年肿瘤学研究十大进展之一早期姑息治疗组VS标准肿瘤治疗组JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42第9页/共40页早期与延迟姑息护理治疗患者预后对比研究——随机对照多中心临床试验入组标准：年龄大于等于18岁，在近期6到24个月内被诊断为器质性肿瘤或者恶性血液病的患者。干预措施：ENABLE（包含在生命终结前的教育，培训，建议）标准门诊患者通过一个有资质的医生和操作护士对患者进行6周的电话指导课程。共进行6次辅导，每次30到45分钟，一周一次。6次结束后采用每月一次的电话随访巩固前面的培训及解决新问题。研究主要终点：生活质量，症状改善，情绪评分次要研究终点：一年和总体生存率，医疗资源消耗和死亡地点。BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45第10页/共40页患者生活质量，症状改善及情绪评分早期姑息治疗与延迟姑息治疗在患者生活质量，症状改善及情绪评分方面无明显差别BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45第11页/共40页一年内生存率早期姑息治疗患者的一年内生存率高于延迟治疗组15%BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45第12页/共40页医疗资源的应用包括住院天数，ICU天数，急救室次数及临终前2周的化疗。早期姑息治疗与延迟姑息治疗无明显差别医疗资源消耗BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45第13页/共40页内容提要国外姑息治疗进展国外癌痛治疗进展国内姑息与癌痛进展第14页/共40页已列入IAHPC姑息治疗基本药品共33种，主要用于处理疼痛、食欲减退、恶病质、焦虑、便秘、谵妄、抑郁、呼吸困难、乏力、呃逆、失眠、口腔问题、恶心、呕吐、终末期呼吸问题等症状1IAHPC姑息治疗基本药品目录：关注疼痛1./iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care2.AtkinsonJ,VirdeeA2001Promotingcomfortforpatientswithsymptomsotherthanpain.In:KinghornS,GamlinR(eds)Palliativenursingbringingcomfortandhope.BaillièreTindall,Edinburgh晚期癌症患者常见症状发生频率IAHPC:国际姑息治疗协会第15页/共40页IAHPC基本药品目录阿米替林比沙可啶卡马西平西酞普兰可待因地塞米松地西泮双氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴喷丁氟哌啶醇丁溴东莨菪碱布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺劳拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪达唑仑矿物油灌肠剂米氮平吗啡奥曲肽口服补液盐羟考酮对乙酰氨基酚泼尼松龙番泻叶曲马多曲唑酮唑吡坦

/iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care33种药物中，用于疼痛控制的药物达9种，占将近1/3，可见疼痛是姑息治疗的一个重要组成部分第16页/共40页癌痛治疗进展阿片作用机制研究难治性疼痛诊疗疼痛预测模型新药临床研究癌痛治疗方面，进展较多，从基础的药物作用机制，到临床药物研究，再到疼痛评估预测等均有进展第17页/共40页遗传因素对羟考酮止痛的影响研究背景：目前上市的阿片类药物大多数在体内与μ-阿片受体而产生镇痛作用，因此μ-阿片受体（OPRM1）基因多态性可能会对疼痛感受性及阿片药物用量产生影响OPRM1基因第118位118A>G多态，是否会产生影响，是目前讨论较多但还没有一致结论的一个位点；118位碱基改变可以导致μ-受体蛋白结构改变选择1000名芬兰乳腺癌女性作为研究对象术前进行对冷和热刺激疼痛的感受性抽取血浆提取DNA进行OPRM1基因检测麻醉与乳腺癌切除手术术后测量患者静息与运动时的疼痛强度羟考酮滴定止痛，计算当患者达无痛时药物用量CajanusK,etal.Journalofpain.2014,Sep.第18页/共40页不同的基因多态性对羟考酮需要量及疼痛强度感受性的影响*基因型频率：AA型患者占63.5%,AG型占32.9%,GG型占3.5%CajanusK,etal.Journalofpain.2014,Sep.研究结果显示：GG基因型患者其羟考酮用量要较AA型患者多，但对冷热刺激疼痛感受性并不存在差异；表明基因遗传特征会对止痛药物剂量产生影响不同阿片受体基因型患者与羟考酮用量、疼痛感受性的关系第19页/共40页神经病理痛诊断标准IASP*2008年推荐的神经病理性疼痛诊断标准包括四项内容：疼痛位于明确的神经解剖范围病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病肯定的神经病理性疼痛：符合上述1～4项标准很可能的神经病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4项标准可能的神经病理性疼痛：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据*IASP：国际疼痛研究协会神经病理性疼痛诊疗专家共识.中国疼痛医学杂志.2013,19(12):705-709第20页/共40页NeuPSIG*分级系统*NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组MulveyMR,etal.Pain.2014,155(5):859-863.NeuPSIG认为上述诊断标准第3项不具体，难于操作，因此2014年针对神经病理性癌痛提出了NeuPSIG分级系统，对第3项进行了修改在空白人体图画上勾出疼痛分布范围，考虑是否符合神经解剖分布确立疼痛分布范围与疾病病史之间的系确定与疼痛分布一致的感觉异常（阴性感觉异常或阳性感觉异常）辅助检查证实相关损害存在第21页/共40页感觉异常的检查感觉异常分阴性症状与阳性症状；分别进行触压觉、振动觉、温度觉检查MulveyMR,etal.Pain.2014,155(5):859-863.神经性疼痛机制的分级有害的刺激积极地的刺激躯体感觉发现敏感性降低敏感性增强第22页/共40页骨转移痛治疗RipamontiCI,etal.AnnOncol.2012;23Suppl7:vii139-154镇痛药双磷酸盐放疗第23页/共40页骨转移痛治疗癌症骨转移痛发生机制中是否有神经病理因素参与，目前不能确定以前有报道普瑞巴林用于骨转移痛有效多中心、随机、双盲、对照研究233例中重度癌痛患者普瑞巴林+姑息放疗（n=116）安慰剂+姑息放疗（n=117）评价指标：疼痛评分下降2分（NRS）且阿片药物用量没有增加

的患者比例观察期：4周RFallonM,etal.JClinOncol.2016,34(6):550-6第24页/共40页骨转移痛治疗研究结果无论在主要研究终点，还是在次要研究终点两组均无差异研究结论普瑞巴林对骨转移痛治疗无效分组达主要终点例数总例数比例P值普瑞巴林组4511638.8%0.816安慰剂组4711740.2%FallonM,etal.JClinOncol.2016,34(6):550-6第25页/共40页羟考酮/纳洛酮复方制剂纳洛酮不同给药方式对其作用的影响静脉给药作用于中枢与外周神经系统，拮抗阿片类药物的止痛作用口服给药由于广泛的“首过效应”，其不能进入血液，其作用仅限于肠道神经系统第26页/共40页羟考酮/纳洛酮复方制剂多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照研究185例中重度癌痛患者羟考酮/纳洛酮复方制剂（OXNPR）（n=92）羟考酮缓释片（OxyPR）（n=92）R评价指标：肠道功能指数（BFI）、简明疼痛量表（BPI-SF）、

解救药与通便药使用剂量等观察期：4周AhmedzaiSH,etal.PalliatMed.2012,26(1):50-60.第27页/共40页羟考酮/纳洛酮复方制剂经过4周治疗后，OXN组对肠道功能的改善程度明显优于对照组经过4周治疗后，两组在癌痛控制方面未发现差异AhmedzaiSH,etal.PalliatMed.2012,26(1):50-60.第28页/共40页癌痛控制的预测工具HuiD,BrueraE.JClinOncol.2014,32(16):1640-6.ESSECSCPCPPS第29页/共40页修订的埃德蒙顿分类系统验证性研究达到疼痛控制的中位时间（天）修订的埃德蒙顿分类系统包括5项内容：疼痛机制、偶发痛、精神问题、物质成瘾、疼痛认知障碍对619例存在疼痛的患者进行研究，看上述5项是否与达到疼痛控制稳定的天数、阿片药物用量等相关FainsingerRL,etal.JPainSymptomManage.2005,29(3):224-37第30页/共40页修订的埃德蒙顿分类系统验证性研究神经病理痛患者、有偶发痛患者、心理障碍及成瘾患者可能与更多的阿片类药物使用相关FainsingerRL,etal.JPainSymptomManage.2005,29(3):224-37最终吗啡用量第31页/共40页内容提要国外姑息治疗进展国外癌痛治疗进展国内姑息与癌痛进展第32页/共40页姑息专家顾问会(2015.5.16杭州)专业姑息治疗机构：全面/专业姑息治疗现有临终/宁养机构（住院/门诊/居家）综合医院肿瘤科及肿瘤专科医院增设姑息治疗科（住院/门诊/居家转介）

初级姑息治疗机构：基本姑息关怀社区卫生服务中心姑息关怀科（居家/专业转介）部分养老院（居家/专业转介）多学科肿瘤治疗团队：医师/医生助理