自动化腹膜透析(APD)的临床应用

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自动化腹膜透析(APD)的临床应用

自动化腹膜透析(APD)的定义泛指采用自动化循环机进行腹膜透析治疗的任何腹透形式包括－IPD

－NIPD

－CCPD

－TPDAPD的历史60年代FredBoen首次描述1966年，NormanLasker提出APDTenckhoff发展了APD1970-1976,用于IPD1981,Diaz－Buzo，Price,等引进了CCPD1987,Twardowski推出了TPDAPD的快速发展在许多国家，APD是近20年间透析方式中发展最快的尤其是北美，腹透的最大转变就是APD的高使用率概况：全球腹透治疗模式APD= 自动化腹膜透析CAPD: 持续性不卧床腹膜透析BaxterDataResource中国目前不足1％APD治疗的临床优势：(与CAPD相似)保护残余肾功能（RRF),改善患者预后:可降低透析患者的并发症和死亡率;

提供了许多与透析相关的益处，包括降低外源性促红细胞生成素的需求，维持稳态酸碱平衡，血压控制比较好，降低移植后肾功能延迟恢复等;降低感染率;对于无尿患者，腹透仍然是一种有效的肾脏替代疗法—很多进行APD治疗的无尿患者通过多种处方方案达到溶质清除和超滤的治疗目标优点增加小分子毒素的清除率高转运患者增加超滤量降低腹膜炎的发生率减少导管相关的合并症改善因腹压增高引起的并发症适应症高转运特性的腹膜透析腹压增加引起的合并症如疝和渗漏经常发生腹膜炎者营养不良者肥胖APD治疗：

独有的临床优势

APD治疗：降低感染率出口处感染率与CAPD相似

APD腹膜炎发生率更少¹-⁴

连接操作减少

换液操作环境King,L.&Kingswood,C;andal.:Comparisonoftheefficacy,CostandcomplicationRateofCCPDandCAPDaslongtermoutpatienttreatmentsofRenalFailure.AdvancesinPD,Vol8,1992Holley,JeanL.etal.:CCPDisassociatedwithlowerratesofcatheterinfectionsthanCAPDAJKDIXXVI,N°2,august19903)C.W.HdeFijter,OeLP,NautaJJetalClinicalefficacyandmorbidityassociatedwithCCPDcomparedwithCAPD,AnnInt.Med1994feb15A.Rodriguez-Camona,HospitalJuanCanalejo,ACoruna,SpainPDIVol19,1999AcomparativeanalysisontheincidenceofperitonitisandexitsiteinfectioninCAPDandAPDAPD治疗：

符合病人的临床需求现已证实：营养不良是导致死亡的一个重要因素。1,2有营养不良倾向的病人，可接受自动化腹膜透析治疗糖尿病:留置时间缩短,血糖吸收减少，控制更好,APD比CAPD更好高转运:留置时间缩短,蛋白丢失减少.1Lowrie&Lew.AJKD,1990.2Teehan,Schleifer,Brown,Sigler&Raimondao.AdvancesinPeritonealDialysis,1990.APD生活方面的优点和适应症优点减少换液次数白天更自由，生活更有弹性维持较好的身体感觉减轻协助者的负担适应症新透析,需频繁换液者生活工作形态活跃者学生需白天工作者无法忍受多次换液者APD的治疗模式持续性治疗CCPD(持续循环腹膜透析)间歇性治疗NIPD(夜间间歇性腹膜透析)DIPD(日间间歇性腹膜透析)潮式治疗NTPD(夜间潮式腹膜透析)CTPD(持续潮式腹膜透析)自动化腹膜透析可以代表不同的透析方式NIPDCCPD~CAPDDayNightDayNight

可调整的灌注容量：儿童或体形较大的病人

使用不同的葡萄糖浓度：量体裁衣式的超率

缩短留置时间：高转运病人

延长留置时间：高平均转运、低平均转运、低转运病人

设置最末袋：高平均转运、低平均转运、低转运病人

自动化腹膜透析的个体化透析处方改善了病人的预后增加透析处方的灵活性:APD处方考虑因素患者的生活方式和社会活动体型：体表面积残余肾功能相关并发症腹膜特性超滤模式营养状况APD处方调整测定BSA,RRF,PET开始治疗调整治疗测定清除率**第一次测定在培训后2-4周，以后第4月，第6月增加透析剂量时需考虑增加腹透灌入量:可能增加腹膜压力和液体吸收增加换液次数增加葡萄糖负荷增加日间交换次数可能影响日间活动增加APD清除率日间湿腹↑CrCl>Kt/V↑热量、↑腹透液吸收（负超）↑入液量↑CrCl

和Kt/V*↑总透析液量，↓

UF↑总循环时间↑透析液/血液平衡↓生活质量↑循环频率↑Kt/V>CrCl↑非透析时间Ý、↑透析成本

↑热量↑透析液浓度↑超滤↑热量治疗方案选择影响正面

负面*：总入液量增加：交换次数少而每次入液量大；Ý：在9小时内交换6－9次（高通透性患者交换次数比低通透性患者多）短程留腹钠清除短程留腹，细胞外液水的清除多于钠清除，这主要由于钠筛的作用每升透出液中，APD平均钠清除为

74mmol，CAPD钠清除为

121.2mmol连续性腹膜透析(CCPD)24小时连续治疗（湿腹状态）白天无需交换对大部分APD治疗患者推荐的方式最适合平均转运特性的患者最大程度地清除溶质能配合病人正常的生活方式CCPD处方中的超滤模式增加超滤必须有最佳的留腹时间留腹时间过短导致超滤减少并可能浪费腹透液留腹时间过长导致液体吸收，超滤减少最佳的留腹时间决定足够的超滤CCPD处方2Lor2.5LDaytime白天

Night夜间标准CCPD2Lor2.5L3x2Lor2.5L增加夜间交换次数和每次灌入量2Lor2.5L4or5x2.5Lor3L如何增加清除率2Lor2.5L增加夜间每次灌入量3x2.5Lor3L2Lor2.5L需要达到多少超滤量才合适?量出为入,每天的摄入量=超滤量+尿量(粪,排汗等)+不显性失水(500-700ml)超滤量达到多少，临床结果良好?EAPOS

根据基线超滤量的病人存活率月24181260存活比例1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0>750mL

<750mL

P=.005750ml意味着什么?每天超滤750ml表明，病人每天应该

饮食摄入1250-1500ml，才能维持体液平衡和营养状态间歇性腹膜透析NIPD:夜间间歇性腹膜透析DIPD:白天间歇性腹膜透析

白天(或夜间12-15小时)

夜间(或白天9-12

小时)不透析=干腹优点预防长程留腹引起的负超滤改善透析早期的不耐受和食欲欠佳缺点中、大分子溶质清除稍差钠的转运稍差最适合高转运伴超滤不良者仅适合具有良好残肾功能者间歇治疗模式潮式透析避免无透析时间，最大限度增加透析的有效性透析的有效性在无透析时间（透析液进出腹腔的时间）可以忽略不计总量一半的透析液始终留腹，即使在透析液进出腹腔的时间，因此没有无透析时间由于接近平衡的透析液始终留腹，因此透析的效率减低，需要较大的剂量达到充分的透析

潮式腹膜透析**一种“持续流量”的透析–腹腔中维持容量至少是全部留腹容量的50%，适合高转运病人、有残肾功能者、标准腹透时发生腹腔灌注痛或引流时疼痛

者APD临床存在的问题超滤溶质的清除内压增高的相关并发症残肾功能的丢失糖尿病的处理超滤问题APD时腹膜透析液在腹腔留置时间短，保证了糖浓度，增加了超滤但是，大多数APD患者为提高溶质的清除需要白天留置，白天留置时间长会造成重吸收增加结果，净超滤可能低于CAPD超滤问题的解决根据转运性能和清除需要缩短白天留腹时间2－8小时或根据特别清除需要白天留置两次白天留置时采用多聚糖－icodextrinAPD的透析充分性问题多数肾功能很差或缺乏残肾功能的患者在CAPD时仍不能达到清除的理想靶目标如果处方得当，APD可能提高清除率提高APD溶质清除的方法白天留腹调整循环机的留腹量调整循环时间调整交换次数，改变流量调整透析液渗透梯度潮式PD白天留腹是提高APD清除最有效的方法‘’额外时间对CrCl特别重要可以采用循环机管路提早放出腹透液，行白天留腹，或做两次白天留腹留腹量仰卧位APD时对大容量的耐受性较好一般容量大次数少好于容量小，次数多，例如4X2.5升好于6×2升这将增加腹内压，但对多数病人不会影响超滤充分性目标和CAPD一样最低：KT/V：1.7；CCr50L/W高平均和高平均转运Kt/Vurea>2.0CrCl>60L低平均和低平均转运Kt/Vurea>2.0CrCl>50LAPD相关性腹膜炎理论上讲，APD的腹膜炎发生率应低于CAPD，因为APD管路与腹透导管连接次数少（1：4）已有RCT研究认为：APD的腹膜炎发生率显著低于CAPD出口感染和隧道感染的发生率报道各不相同，有相仿和APD发生率略低内压增高的相关并发症腹疝和腹透液的渗漏肺功能不全和胸腔积液背痛APD和残肾功能一些研究提示：CAPD相对HD对残肾功能的保护作用在APD中并没有显现可能与APD丢失较多的水分有关但也有不同研究提示，APD与CAPD的残肾功能丢失无差异与CAPD比较残肾功能的下降残肾功能的下降无差异糖尿病病人APD

的血糖控制由于APDi/p胰岛素的注射吸收不完全，以及浓度不易调整多数转向夜间皮下注射大剂量胰岛素胰岛素剂量(皮下注射和腹腔内注射)每天总量的50%夜间应用50%白天应用根据HbA1C

调整白天或夜间的剂量有指征时应用口服降糖药(nateglinide)关于APD－总结APD的溶质清除和液体清除机制与CAPD相同。APD使用自动循环机来减少腹透液频繁交换带来的负担。允许多种治疗处方，更适合病人的生活方式调整透析强度、

增加循环次数、延长循环时间和

改变渗透压浓度可达到最佳腹透清除率和超滤量。当留腹时间小于60min时，增加循环数量也不能增加超滤量。APD平均钠清除率小于CAPD。临床优势：用于高转运及透析不充分者APD操作步骤1检查透析液→放置在加热板上（天冷时需加温30-60分后再开始治疗）→打开电源→按绿色键设定处方，更改程式，完成后按红色键2按绿色键装置管组→关闭管组上全部管夹→准备引流袋或引流桶→打开卡闸门，置入管组后关门→连接引流管3按绿色键连接透析液袋→戴口罩、洗手→夹上出口兰色管夹→将红管管夹与透析液袋相连→兰色出口管夹接最末袋透析液4打开所有管夹→按绿色键排气（按红键可重新排气）→戴口罩洗手→与病人腹透短管相连，打开短管开关→按绿色键开始治疗5完成治疗，按上下键记录0周期引流量、总脱水量、留置时间

→按绿色键、关闭所有管夹

→

按绿色键、分离管组

→

戴口罩洗手、分离、上碘付帽

→

丢弃管组

→

按绿色键、关机

HOMECHOICE型号：5C4474配套用品：卡匣（5C4469）含碘绿夹子（5C4215P）5L腹透液重量：12公斤HOMECHOICE独有的液流系统无需使用重力作用，液体灌注时无需提挂腹透液，便于各种环境条件使用。

独有的液压测量系统，无需使用称重秤即可精确测定出入液量，实时计算液体流量并检测病人空腹或是否管路堵塞，避免称重秤失灵导致的危险，同时减少了定期校准称重秤的麻烦。独有的加热袋温度测量

-机器液体温控34-380C避免过高或过低温度的液体灌入病人体内造成

伤害。中文操作软件及界面中国病人可独立居家使用

HOMECHOICE:使用简单方便简单的上机装卸

独特的、简便的管路系统卡匣不会出现安装错误简明的故障提示

自动重启动报警设置提高病人顺应性可选的自动最末袋

不同的葡萄糖浓度不同的灌注量真正的、唯一的可携式机器

整机重量只有12公斤！HOMECHOICE:使用安全可靠“略过”选项提高了病人的顺应性和治疗的连续性*0周期引流时选择”略过”对下一次灌注无影响在治疗过程中,如果病人“略过”引流程序,下一次灌注剂量将减少模拟CAPD时的腹腔内压，促进液体流动自动预冲，确保排空所有管路中的空气

病人始终使用温暖的液体逻辑引流自检机制：

如果发现低流量，机器自动进行15ml液体推挽式检查，检测管路通透性存在三种可能性：

检测顺利，达到最低引流％－治疗继续

检测顺利，但无法达到最低引流％－低引流量

检测无法通过--检查病人管路处方设置简单灵活只需要设定:1.总治疗时间:整个治疗所需要时间*周期注入时间+周期引流时间+周期留腹时间+最末袋注入时间2.总治疗量:治疗时需要的透析液总量,包括最末袋注入量*排气需要消耗一部分腹透液袋中液体.准备的透析液要比总治疗量多300-500ml3.注入量:每个周期注入透析液的量4.最末袋:透析液葡萄糖浓度选择相同或不同.

注入量如果不需要最末袋可不选*一般还要设定0周期引流报警线,机器出厂设定为1400ml设定完成后机器可自动计算出:

1.治疗周期.

2.每个周期留置时间:预估每个周期透析液留置时间,机器会依照病人的实际注入及引流量自动调整留置时间.APD处方设置总透析量总治疗时间每次灌入量腹透液浓度(最末袋浓度）HOMECHOICE：治疗参数治疗时间：10分钟－48小时总治疗量：100ml－80,000ml灌注剂量：100ml－3000ml最末袋剂量：0ml－3000ml

HomeChoice操作

－警示处理问题矫正后，无须按任何键，机器会自动继续治疗。如果机器出现连续性哗声，您必需：

面板显示：检查引流端管路

检查最末袋管路

检查加温袋管路

检查病人端管路检查补充袋管路

原因：面板上所显示的管路因为扭折，管夹未开或连接的透析液袋已空。此属于自动再启动的警示讯号。请检查面板显示之管路有无：1、扭折2、管夹未开3、纤维蛋白阻塞4、透析液袋内有没有透析液步骤1按红色停止键消音

步骤2检查管路有无：1.扭折2.管夹未打开3.纤维蛋白阻塞4.透析液袋内有没有透析液矫正您所发现的问题步骤3按绿色执行键，以恢复运作，继续治疗面板显示：引流尚未完成

注入尚未完成

补充尚未完成

自我测试尚未完成原因：在某个执行期尚未完成时，您以“略过”的方式来处理警示问题或尝试略过该执行期。处理：此属于手操作式再启动警示讯号。步骤1按红色停止键消音

步骤2与护士或医生讨论，在何种情况下才可以执行“略过”。如果您确定仍要略过此警示问题或执行期，则按▽向下键，直到面板出现：略过

步骤3按ENTER

蓝色输入键完成略过程序，并进入下一个执行期。

面板显示：装置新管组

置入新管组与透析液

原因：管组在装设中未通过机器的安全测试。此属于手操作式再启动警示讯号。处理：此属于手操作式再启动警示讯号。步骤1按红色停止键消音。关闭所有管夹。

步骤2将门打开，重新再放入管组，打开管夹。

步骤3按绿色执行键，若问题仍未能解决，便需要重新装置新管和透析液。

问题矫正后，无须按任何键，机器会自动继续治疗。如果机器出现连续性哗声，您必需：

面板显示：检查管路和透析液袋

原因：单一或多条管路未打开，或是透析液袋已用完透析液。此属于手操作式再启动警示讯号。

步骤1按红色停止键消音

步骤2检查管路有无：1.扭折2.管夹未打开3.纤维蛋白阻塞4.透析液袋内有没有透析液矫正您所发现的问题步骤3按绿色执行键，以恢复运作，继续治疗警告治疗过程中切勿重新连接管路或重新连接未连接的透析液袋，否则可能导致管路或透析液被污染。面板显示：低脱水量

原因：没有达到脱水量的目标。此项被设定是‘最末袋注入前的手控引流’的一部分。当设定‘警讯：是’时可听到警讯哗声，设定‘警讯：否’时，则只是一个无声的萤幕讯息。处理：步骤1按红色停止键消音。

步骤2按绿色执行键继续引流，或按▽向下键选择其他选项。

步骤3要看引流资料或略过此警讯或开始手控引流，则继续按▽向下键。

面板显示：引流量不足

原因：0周期引流量低于您所设定的警讯或此周期的引流量低于您所设定的最小引流量的百分比。此属于自动再启动警示讯号。改变您的姿势，或许可以再引流出多一些的透析液。处理：如果机器出现连续性哗声时，必须：

步骤1按红色停止键消音。

步骤2改变您的姿势或将机器放低(范围在30公分内)。

步骤3按绿色执行键，以恢复运作，继续治疗。

如果警示讯号持续存在，请检查您的引流量。如果您想要略过警示问题，请与护士或医师讨论，在何种情况下才可以略过。若是您确定要略过这个警示问题，请按照操作手册操作。

检查引流量：操作面板显示说明引流量不足

按▽

引流量：xxxML检查引流量，若是引流量在可接受范围内，才可略过，若您不要略过此一警讯，按绿色键会继续引流。若是您要执行略过，先按红色停止键，再按▽向下键约四次，直到出现“略过”的字幕，再按蓝色输入键即可执行。

面板显示：注意：引流量严重不足

原因：在本周期或前几个周期引流量的累计，您的腹腔内存留了超过50%的透析液注入量。此属于手操作式再启动警示讯号。

处理：步骤1按红色停止键消音

步骤2改变您的姿势

步骤3按绿色执行键，以恢复运作，继续治疗。

如果此警讯一直存在，请与腹膜透析室人员联络，为了安全起见，除非得到腹膜透析单位人员的同意，否则不可略过这个警讯。

检查总脱水量

操作面板显示说明引流量不足

按▽

引流量：nnnML按▽0周期引流量

按▽总脱水量：nnnML

检查总脱水量，只有医师的许可才可以略过。假如您不要略过，按绿色执行键即可继续引流。

按▽略过

按蓝色执行键即可略过。请参考“略过”的操作步骤。

面板显示：加温袋流速过慢

病人端流速过慢

补充液流速过慢

引流液流速过慢原因：流速太过缓慢会减少留置时间而影响透析效果，可能原因是该管路上有部份阻塞造成。此属于自动再启动的警示讯号。检查面板显示之管路有无：1、扭折2、管夹未打开3、纤维蛋白阻塞处理：矫正您所发现的问题后，您不须按任何键，机器会自动继续治疗。如果机器出现连续性哗声，您必需：

步骤1按红色停止键消音。

步骤2检查管路有无：扭折管夹未打开纤维蛋白阻塞矫正你所发现的问题步骤3按绿色执行以键恢复运作，继续治疗。

面板显示：机器倾斜

原因：机器被倾斜放置。请检查并确定机器放置于平坦之表面而没有倾斜。处理：此属于自动再启动警示讯号，若在治疗当中发生此一警讯，只要将机器放在平坦的桌面上即可。如果机器出现连续性哗声，或出现“按绿色键开始执行”时，则必须：

步骤1按红色停止键消音。

步骤2将机器放在平坦、无倾斜的表面上。

步骤3按绿色执行键，以恢复运作，继续治疗。

面板显示：检视治疗时间

检视透析总治疗量

检查TPD容量百分比

检视总脱水量原因：您所设定的治疗数值是不合理的。另外，如果您是首次使用本机器，这个警示讯号是提醒您必须输入您的治疗处方。处理：上述讯息是属于手操作式再启动的警示讯号。步骤1按红色停止键消音

面板会自动显示您需要更改的项目，且数值会闪烁。

步骤2更改您所需要的数值。

步骤3按红色停止键，以跳出“更改程式”。

面板显示：检查身体位置

原因：您的姿势可能超过机器30公分以上的高度。您放置机器的桌面可能过低于床的高度，请检查机器的位置。此属于自动再启动的警示讯号，您不须按任何键。

处理：如果机器出现连续性的哗声时，您必须：

步骤1按红色停止键消音

步骤2将机器放在平坦的桌面上，且高度须与您同高，或上下30公分以内内

步骤3按绿色执行键，以恢复运作，继续治疗

面板显示：重新置入管组