中国农村老年人的医疗消费与健康状况新农合带来的变化

中国农村老年人的医疗消费与健康状况新农合带来的变化

一、引言近年来，加强老年人收入保护、减少老年人脆弱性和贫困一直是世界银行议程和各国政府工作的重要组成部分。在我国老龄服务体系尚不健全的现阶段，老年人对医疗卫生服务的可及性和可得性问题显得尤为迫切。在新型农村合作医疗(简称新农合)制度实施的几年里，伴随着覆盖率的提高，农村居民的医疗服务消费和健康状况是否相应得到改进，这是我们有待考察的问题。本文以老年人为研究对象主要基于以下三个原因：首先，老年人的生理特征和疾病模式有别于年轻人，对医疗服务的需求更加刚性；其次，农村贫困居民中老年人的比例较大，而收入是影响需求的一个重要因素；最后，也是最重要的一点，收入变化、医疗服务价格变化对老年人医疗消费的影响有别于年轻人，新农合对老年人医疗消费和健康状况的影响主要是通过改变老年人面临的医疗服务价格来实现，由于老年人特有的生理特征和疾病模式，他们对医疗服务的需求弹性也可能跟其他年龄群体不一样，因而现有文献研究新农合对非老年人或全体居民健康需求和医疗服务需求的影响的结论不一定能推广到老年人。新农合具有医疗保险的特征，现有文献关于医疗保险对医疗服务消费和健康状况影响的讨论由来已久，这些讨论最早存在于一些福利国家中。20世纪70年代，兰德健康保险实验室通过标准的消费者行为理论的扩展，发展了医疗服务需求模型，并在此基础上进行了实证分析。所有的证据表明共付保险与医疗消费选择是相关的，当保险共付率增加时，医疗消费减少的数量在各种类型的服务中有所不同(Phelps和Newhouse，1974)[1]。后来的研究也得出了类似的结论。[2-4]然而，分析我国新农合的背景与西方福利国家这些实证分析的背景不同，福利国家大多是为了减轻政府财政负担，将医疗支出由政府全额负担转变为由居民与政府共同负担，而我国农村却是在缺失有效的医疗保障和保险情况下，绝大多数农民靠自费看病的背景下推出的，由政府部分地分摊农民医疗支出的风险。个人医疗支出从零负担到部分负担转变后的就医行为可能会具有一定的刚性，而这一转变可能会对居民患病后的医疗消费影响更大。大多数现有文献的局限是采用描述性统计分析或相关性分析进行研究，未考虑关键变量的内生性问题。最近有研究试图解决这一问题，不仅考虑了自选择问题，也剔除了其他可观察因素和不可观察因素的影响来估计新农合的净影响。其中Wagstaff等(2007)利用中国2003年12个省份的调查数据，控制了一些难以观测到的特征可能带来的结果偏差，结果表明新农合增加了居民门诊和住院服务的利用，但对农民医疗支出的自付费用没有影响[5]；Lei和Lin(2009)采用中国健康与营养调查最近三轮的调查数据对这一问题作了更为广泛的讨论，发现参加新农合能显著降低农村居民前往传统的民间医生就诊，增加了预防性保健服务的使用，然而新农合并没有减少农村居民医疗支出，没有增加农村居民对正规医疗服务的利用，也未对农村居民的健康状况起到改善作用[6]。正如本文前面所述，新农合对非老年人影响的研究并不能推广到老年人，因此本文将研究对象定位于农村老年人这一群体。本文的另一个特点在于根据我国农村老年人慢性病患病率较高但知晓率较低的特征，以高血压为例，分析新农合对促进老年人高血压知晓度的作用。本文采用中国健康和营养调查2000年和2006年数据，通过追踪数据的特征，构建了老年人医疗消费两部模型，并采用倍差—匹配法，解决了零医疗支出的问题和内生性问题，实证分析新农合给老年人医疗服务消费和健康状况带来的变化。二、模型和方法本项实证分析首先要考虑以下两个问题：1.零医疗支出的处理在观察期内存在大量未就医的零医疗支出样本。Dow和Norton(2003)阐述了将医疗支出看成实际结果而非采用类似于工资方程模型的两个理由：第一，研究者的兴趣一般是实际医疗支出，潜在医疗支出不能影响预算；第二，如果某个个体的医疗支出为零，那么可以看成是零实际支出的期望值[7]。20世纪80年代，兰德保险公司发展了两部模型法用于考察保险对医疗服务利用时如何处理零医疗支出的问题。这种方法将人们患病就诊行为分成两个部分：DID方法消除了随时间不变的偏差和遗漏变量的偏差，但仍未消除一些不可观察的因素导致的个体选择是否参加新农合的差异，而这些因素对自变量和因变量将同时产生影响。匹配法(Matching)可以解决这一问题，其核心思想是在参加组和非参加组不是随机选择而导致估计结果有偏的情况下，根据影响参加实验的可观察特征找出与处理组最为相似的参加组个体。其计算步骤是，首先根据参加组估计出个体参加新农合的概率模型，再根据估计出来的概率按照某种匹配方法筛选样本，得到具有与参加新农合组个体无观察差异特征的未参加组，再分别估计新农合对结果变量的影响。当具有两年及以上数据时，可以采用倍差—匹配法(DID-Matching)。倍差—匹配法估计的影响效果可以写为：其中，分别表示在实施新农合后处理组和控制组的结果变量，其差值为实施新农合后处理组和控制组结果变量的差异；分别表示在实施新农合前处理组和控制组的结果变量，其差值为实施新农合前处理组和控制组结果变量的差异。两个时期结果变量的差值即为实施新农合的净效果。三、数据来源和变量选择本文数据采用北卡卡罗莱纳人口中心发布的中国健康和营养调查(ChinaHealthandNutritionSurvey，CHNS)①。考虑到新农合从2003年在我国开始试点，选用新农合实施前的2000年和实施后的2006年的数据，将研究对象限定为2000年年龄大于49周岁，即2006年年龄大于55周岁的农村居民，删除变量缺失值后共得到3502个有效样本②。变量及统计描述见表1。1.因变量本文因变量选择是否就诊和医疗支出两个变量。在就诊概率模型中，分别以农村老年人全部样本和患病样本为研究对象进行分析。在全部样本中，约15.4%的老年人在观察期内生病，当这些患者感到不舒服时，有71.2%的患者前往医院、诊所看病，或找当地的卫生员看病，而16.8%的人选择自我医疗，还有12.0%的人没理会。在全部样本中，就医样本占13.9%，在以患病样本为观察值时，就医样本占71.2%。在医疗支出模型中，医疗支出包括挂号费、药费、治疗费、床费等，是扣除医疗保险报销后的自付费用。在考察老年人健康状况时，选择“健康状况自评”、“日常活动能力”和“高血压知晓”三个指标。日常活动能力(ADL)是考察老年人身体功能限制的常用指标，通过调查老年人是否能独立完成洗澡、穿衣、吃饭、在室内走动、梳头、上厕所六个项目，将答案选项中“没有困难”、“有些困难，但还能做”归为能独立完成，记为0分，“做时需要帮助”和“完全不能做”归为不能独立完成，记为1分，再将6个项目的分数加总，ADL分数越高，意味着健康状况越差。ADL是一个较为客观的指标，而健康状况自评是根据与同龄人相比对自己健康状况进行的评价，本文将其定义为二分变量，自评“好”或“非常好”赋值为0，“差”或“一般”赋值为1。高血压作为一种慢性病，已成为我国居民死亡的第一危险因素，并且我国农村人群具有高血压高患病率、低知晓率的特征。因此，如果新农合能增加农村老年人的高血压知晓度，促使他们能及时地预防和治疗，那也将是新农合制度的一个重要贡献。CHNS中对居民疾病史的调查中涉及“医生是否给你下过高血压的诊断”，在调查的体测部分也记录了由医生、护士或卫生工作者对居民三次血压测量的结果。当调查对象体测患有高血压，而他在疾病史调查中也汇报有高血压时，本文定义为知晓，赋值为1，当体测患有高血压而未汇报有高血压时，定义为不知晓，赋值为0；体测没有高血压的样本不属于观察对象。2.自变量本文的关键变量为是否参加新农合，但CHNS个人层面数据只能确定是否参加合作医疗，但不知道是不是新农合。由于新农合是在2003年开始试点，结合社区问卷可以知道每个社区的合作医疗是在哪一年开始实施的，因而只有所在村的合作医疗是在2003年以后实施的，我们才认为是新农合。因此，对于2006年样本，只有该村在当年或以前已经实行了新农合，受访者所参加的合作医疗才被认为是新农合；对于2000年的样本，不管是否报告参加了合作医疗，皆认为其没有参加新农合。另外，影响老年人医疗消费和健康状况的因素还有很多，本文设置的控制变量包括：老年人的性别、年龄、最高受教育程度、婚姻状况、是否独居、家庭人均纯收入、疾病症状和疾病严重程度、是否有除新农合外的其他医疗保险、家庭到最近医疗点的单程所需时间、看病等候时间以及地区虚拟变量。四、实证结果分析表2汇报了新农合对农村老年人医疗消费与健康状况影响的计量估计结果。表2的第二列中，模型(1)、(2)、(4)和(6)采用Probit模型分析新农合对农村老年人就诊概率、自评健康状况和高血压知晓度的影响，表中报告的都是边际效应。模型(3)和(5)采用最小二乘法分析新农合对农村老年人就诊医疗支出和日常生活能力的影响。表2的第三列采用倍差—匹配法得到的新农合给我国农村老年人医疗消费与健康状况带来的变化，选用nearestneighbor匹配的方法，考虑到大多数医疗数据分布偏态较强，所以采用nearest-4-neighbor使这种偏态最小化。从附表1平衡检验结果可以看出，匹配后的结果使参合组和未参合组的差异减少，匹配的质量较高。从估计结果来看，就诊样本和患病样本的回归结果均不显著，这说明新农合没有显著增加农村老年人就诊的概率。当他们生病时，新农合也未显著促进他们前往医院和诊所看病的可能性。在医疗支出模型中，匹配法的结果通过了显著性检验，结果表明参加新农合使得老年人患者医疗支出平均减少448.68元。这充分说明了虽然新农合可以间接降低患者面临的医疗服务价格，但由于老年人对医疗消费缺乏价格弹性，是否参加新农合对老年人选择是否进入正规医疗机构就诊无明显影响，但参加新农合分摊了他们面临的医疗成本，减轻他们的疾病经济负担，这正是新农合制度的贡献之一。在考察新农合对农村老年人自评健康状况的影响的一组模型中，probit模型和倍差—匹配法的结果均表明新农合促进了农村老年人的自评健康状况，并且通过了显著性检验。在考察新农合对农村老年人的日常生活能力影响的一组模型中，结果均未通过显著性检验，这表明新农合对农村老年人的日常生活能力无影响。因而可以判断，新农合促进了农村老年人对自身健康状况的评价，但并未改变老年人的日常生活能力。综合分析以上结果，新农合并未增加农村老年人就诊的概率，但促进了他们健康状况的自我评价，可能的解释是新农合增加了患者就诊的渠道，或者促进了他们对保健服务(例如健康检测、视力检查、查血、高血压普查、肿瘤普查等)的使用。对样本进行分析后发现，无论是否参加新农合，选择的医疗点均主要包括村诊所、私人诊所、乡医院、县医院和市医院，并且由于新农合具有严格的转诊制度，反而使得选择村诊所的比例在参加新农合患者中更高。进一步分析新农合对农村老年人使用预防性卫生保健服务的影响，回归结果见表3。表3显示，当控制了一些变量后，新农合显著地促进了农村老年人对预防性卫生服务的使用，老年人通过预防性卫生服务更加了解自己的身体状况，有利于他们有效地进行预防保健，并适当控制健康风险的发生，从而促进了健康状况自我评价。在考察新农合对老年人高血压知晓状况的一组模型中，倍差—匹配法的结果表明新农合使老年人高血压知晓度显著提高了9.4个百分点。高血压在老年人中的发病率较高，但常常由于疏于检查，很多患有高血压的老年人并不知晓，在大部分地区，新农合制度规定当年未使用过新农合资金的参合居民可以参加免费体检，而血压检测是一项常规的体检项目。因此新农合通过体检促进了老年人了解自身血压状况，从而有利于及早地进行高血压的控制和防治，这也是新农合的一个重要贡献。五、总结与讨论本文的研究结果表明，现阶段新农合对农村老年人医疗消费和健康的主要贡献表现在三个方面：新农合显著地降低了农村老年人医疗支出，提高了老年人对健康状况的自我评价，也提高了老年人对自身高血压的知晓度。老年人对医疗服务的价格缺乏弹性，即使新农合能分摊他们的医疗负担，但由于价格弹性较小，对他们就诊利用的影响也非常小，这也说明了总体上看实行新农合并不存在严重的道德风险问题。从新农合对老年人健康状况的影响来看，这项制度起到了比较明显的促进作用，老年人对自身健康状况由于实施新农合会有更为积极的评价。新农合对老年人健康状况自我评价的促进机制是由于显著地增加了预防性卫生保健的使用而产生影响的，新农合对老年人高血压的知晓度具有促进作用就是一个重要佐证。本文的结论有助于当前老龄化背景下更好地完善新农合政策，促进老年人对基本医疗服务和预防性卫生服务的消费，从而提高老年人身体健康水平。应继续保持新农合对农村居民的高覆盖率，将老年人这一弱势群体纳入新农合的安全网。从社会层面上来说，衡量一个社会对高血压控制状况的有效指标首要要素就是高血压的知晓率，但是目前我国高血压的防治却呈现出“低知晓率、低治疗率和低控制率”的特点。本文的发现说明新农合是加强预防、提高高血压知晓度的一个重要途径。从当前来看，并未在所有县都达到对预防性卫生保健的免费覆盖，今后这应该是一个值得大力推广的方面。因此，在全国范围促进老年人定期做健康体检，增强农村老年