风险管理精品课件

SMS建设以及

机务维护风险管理要求参考规章：中国民用航空局飞标司咨询通告编号：AC-121/135-2008-26《关于航空运营人安全管理体系的要求》安全管理体系包括：政策风险管理安全保证安全促进安全管理体系安全管理体系的定义：

正式的、自上而下的、有条理的管理安全风险的做法。其包括安全管理的系统的程序、措施和政策。安全管理体系的本质构成

理解安全管理体系概念的一个方法是简要的讨论三个词：

SMS

安全管理系统SMS

安全的概念：一种状态,即通过持续的危险源辨识和风险管理过程,将人员伤害和财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或其以下。关键词：危险风险可接受的安全水平危险：潜在的、易于造成伤害的根源或可能造成损失的状况。风险：某一危险源可能导致潜在后果的可能性和后果严重性的综合。

风险率(R)＝事故发生概率(P)×损失严重度(S)

概率P表示在一定时间或生产周期内事故发生的次数损失严重度S表示发生一起事故所造成的损失数值。

揭示了什么？

1、安全是相对的，不是绝对的。2、安全是可控的。通过人的主观努力，事故可以预防。S

M

S

管理的概念：指挥和控制组织的协调的活动。通常包括：计划；控制；保证；改进。关键词:指挥协调计划控制保证改进安全管理的概念

用系统管理的概念和方式，对与航空所有相关活动中的风险进行管理，以便在最短时间内，用最小的代价将风险控制在能够接受的程度。S

M

S

系统的概念：在特定环境下完成某使命或目标的人员和其他资源。关键词:特定环境组织结构方针政策职责、权限资源系统/过程程序规章/文件/记录技术/方法

信息……

安全管理体系里内都有些什么?安全管理体系的特点强调动态管理和规范化管理强调预防机制的建立强调过程控制和控制的有效性强调自我完善机制的建立强调持续改进强调提高管理体系的有效性和效率强调与其它管理体系的相容性安全促进政策风险管理安全保证程序控制系统和工作分析危险源识别风险分析和评价原因分析风险控制信息获取数据分析系统评估预防/纠正审计调查报告沟通培训安全文化组织学习安全政策安全策划组织机构和职责与法规和其他要求的符合性等风险管理与安全保证过程的关系如下图。

该图是功能关系图，而不是组织结构设置图。

风险管理过程可用于初始的危险源识别和风险评价，当制定的风险控制措施能够使风险达到可接受水平时该措施就可被实施。此后，安全保证功能开始发挥作用，以确保风险控制措施被实施并达到预定目标。

安全保证体系还可评估当运行环境变化时是否需要新的风险控制措施。风险管理和安全保证的关系风险管理和安全保证的关系风险管理的组成系统和工作分析危险源识别风险分析风险评价风险控制风险管理基本概念危险源：定义：有可能导致人员受到伤害、疾病或死亡，或者系统、设备或财产遭破坏或受损，或者环境受到破坏的任何现有的或潜在的状况。危险源样例：航图中有些标注离所标注的点距离较远；仪表制式、单位需换算；飞行员持有飞行体检合格证，但执飞前心理或生理状态较差；航行情报发放现场、资料管理混乱；维修任务计划和安排不适当，按正常程序完成工作所需的时间和资源不充分；培训的考核或评价方式不适当，导致不胜任者取得资格；机务人员遗忘工具；装卸工装卸时装错舱位。风险管理基本概念危险源的分类：

第一类危险源是指能量载体，或者是危险物质，这是事故发生的物质性前提，它影响事故发生的后果的严重程度，是事故发生的物质根源；第二类危险源包括物的故障、物理性的环境因素、个体人的失误，这类危险源是事故发生的出发条件、必要条件；第三类危险源是指不符合安全的组织因素，包括组织程序、组织文化、规则、制度等，它不同于个体的人，个体的人是在第二类危险源里。

技术过程是危险源直接出现的地方，是过程中的缺陷容易造成风险的地方，也是通过直接监管控制措施及资源分配能将风险降低至可以接受水平的地方。风险分析和风险评价将风险分解为：有害结果出现的可能性有害结果出现的严重性常用方法举例：

风险矩阵（咨询通告参考方法）作业条件风险性评价（LEC法）作业条件风险度评价（MES法）风险管理基本概念风险管理基本概念后果的严重性

发生可能性严重性等级定义参考值可能等级定义参考值灾难性的航空器、设备损毁、多人死亡5频繁的可能会发生许多次5特别严重的安全系数大大下降,身体压力或工作负荷已经达到无法靠自身能力完全履行其职责的程度。一定数量的人员严重受伤或死亡。

航空器、主要设备损坏。4偶尔的可能会发生几次4严重的安全系数较大下降,操作人员因工作负荷增加，或因工作条件不利导致工作能力下降。

主要设备损坏。人员受伤。3极少的不大可能，但或许会发生3轻微的小麻烦；操作受限；较小的事件。2不太可能的很不可能发生2可忽略几乎没有什么影响1极不可能的几乎不能想象事件会发生1风险等级风险缓解措施原则不可接受风险（红色区域）

应进一步采取干预行动来消除相关危险源，或控制可能导致更大风险（可能性或严重性）的因素，直至风险消除或至少降低到可容忍等级。缓解后可接受风险（黄色区域）

评审现有防护措施的效率，确定运行或生产的限制条件和相应的安全监测计划，确保运行或生产在该限制条件下进行；并采取进一步措施，降低风险。可接受风险（绿色区域）

正常运行或生产，不需要采取进一步的措施。但应在不需要花费较大代价的情况下尽可能降至最低，这是持续改进的基本原则。风险管理基本概念确立风险等级风险评价过程评估危险发生的严重度

接受风险采取行动，将风险降低到可接受的安全水平

识别设备、财产、人员及其,组织的,潜在危险

危险源识别

风险评估可能性风险评估严重度风险评估可接受度风险控制/降低风险

危险发生的条件与机会是什么?风险是否可接受的，

并且其是否在组织的绩效范围之内?是否风险管理基本概念原因分析

风险分析不仅应注重对严重性和可能性的界定，还应确定为何确定这些特定的等级。

在很多情况下，运营人的驾驶员、维修人员或签派员以及其他经验丰富的专家间进行头脑风暴会议也是寻找降低风险途径的最有效和最经济的方法。此方法的另外一个好处是可以使最终要去实施拟定的控制措施的员工参见到讨论会中。风险管理基本概念原因分析

Concentrateontheunderlyingcauses,theRootCauses,notthesymptoms.

关注于事故的根本原因，并不仅仅关注事故表象。Accidentsrarelyresultfromasinglecause,butoccurbecauseofanetworkofMultipleCauses.

事故很少由单一的原因而造成，而是由多种原因的综合作用而造成。Directcauses(energysources;hazardousmaterials)

直接原因（动力源；危险品）Indirectcauses(unsafeactsandconditions)

间接原因（不符合安全规范的操作行为和生产状态）Basiccauses(managementpolicies;personalorenvironmentalfactors)

基本原因（安全管理措施；人为或环境要素）风险管理基本概念风险控制措施在完成以上步骤充分了解危险源和风险后，应进行风险控制措施的设计与实施。风险控制措施可以是增加或改变程序、增加新的监督控制措施、增加组织及软硬件的辅助、改进培训、增加或改装设备、调整人员或对系统所做的任何其他变化。根据被彻查的危险源及其复杂程度，可采用的控制措施或策略可能不止一个。而且，根据必要措施的迫切性以及制定更有效措施的复杂性，可以在不同的时间实施这些控制措施。例如，在制定出更有效的危险源消除方法之前，先进行警告可能是十分恰当的。控制措施的分级包括:1从设计上消除危险源——系统修改（包括硬件、软件系统和组织系统）；2物理防护或屏障——减少在危险源的暴露或减低后果的严重性；3关于危险源的警告、通告或提示；4为避开危险源或降低相关风险发生可能性或严重性而改变程序；5为避开危险源或降低相关风险发生可能性而进行的培训。风险控制措施

即使采用了有效的控制措施，完全消除风险也几乎是不可能的。在这些控制措施设计完成后，系统投入使用前，必须评估控制措施是否有效及是否会对系统带来新危险源(衍生风险)。风险管理程序中返回至图表顶端的环线指明可使用先前的系统和工作分析、危险源识别、风险分析和风险评价过程来确定经修改后的系统是否是可接受的。按计划实施风险控制，使风险危害程度降低至可承受程度危险识别系统和工作分析风险管理基本概念风险管理过程导致风险发生的概率后果严重程度及损失评定风险等级制定风险控制措施反馈风险缓解风险评价危险识别定性定量评价确定风险程度一、风险管理过程应被应用于：1.系统、组织和产品的初始设计；2.运行程序的制定；3.安全保证功能识别出的危险源；4.对运行过程的计划有变更，以识别与这些变更相关的危险源。

风险管理的要求二、运营人应建立与安全保证功能间的反馈环以评估风险控制措施的有效性。三、运营人应确定风险可接受和不可接受的水平。1.应建立下列方面的描述：a.严重性等级；b.可能性等级。2.运营人应明确各管理层对风险可接受决策的权限。

风险管理的要求四、除非每个识别出的危险源的风险判定为可接受的，否则，以下内容不得实施：1.新的系统设计；2.现有系统设计的更改；3.新的作业或程序；4.更改后的作业或程序。五、风险管理过程不应妨碍运营人采取缓解现有风险的临时应急措施风险管理的要求风险管理实施方法建立风险管理小组

风险管理工作小组成员至少包括部门总经理或主管安全的副总经理、所有科室的主任或副主任、安全（管理）科室等。运营人应该明确各管理层对风险可接受决策的权限。

各部门所有科室，由科室主任负责组织找出本科室需要实施主动风险管理和被动风险管理时，与本部门相关的业务程序：如新开航线程序、非例行/例行工作程序、办保留程序等。由谁干：各生产运行部门的所有科室，由本科室的主任负责组织有经验的专家和现场工作人员、技术人员实施。干什么：组织梳理本科室的主要业务流程，并按流程系统地逐级细化地将分析对象分割成一个个小的单元，画出业务流程图。干到什么程度：分析应详细到足够识别危险源和进行风险分析为止。系统和工作分析是为下一步从分析中找危险源的，系统和工作描述和分析的越详细，危险源可能就辨识的越充分、适宜和有效，因此，系统和工作分析应尽可能详细和具体。风险管理实施方法系统与工作的分析风险管理实施方法危险源识别与风险分析1、主动的危险源识别和风险分析：由谁干：各生产运行部门的所有科室，由本科室的主任负责组织有经验的专家和现场工作人员、技术人员实施。干什么：系统与工作分析后，各生产运行部门的所有科室应根据系统与工作分析的描述，找出系统及其运行环境中存在的人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全因素、管理的缺陷，即危险源，分析危险源产生的原因、危险源可能导致的后果的可能性和后果的严重性危险源现有的风险控制措施。干到什么程度：找出存在问题（危险源）的流程、识别出危险源、分析危险源产生的原因、危险源可能导致的后果的可能性和后果严重性、危险源现有的风险控制措施。填写《主动危险源识别单》记录，填写《危险源识别登记表》。风险管理实施方法危险源识别与风险分析2、被动的危险源识别和风险分析：由谁干：各生产运行部门的调查人员、内审人员、日常监察/检查人员。干什么：持续监控、内审、内评、调查、员工报告等工作结束后，相关人员收集并分析这些工作中发现的不符合、不安全事件、隐患，找出系统及其运行环境中存在的人的不安全行为、物的不安全状态和环境的不安全因素、管理的缺陷，即危险源。分析危险源产生的原因、危险源的现有控制措施、危险源可能导致的后果的可能性和后果严重性、危险源现有的风险控制措施。干到什么程度：找出发现的不符合、不安全事件、隐患，识别出危险源、分析危险源产生的原因、危险源的现有控制措施、危险源可能导致的后果的可能性和后果严重性、危险源现有的风险控制措施。填写《危险源识别登记表》。风险管理实施方法风险评价由谁干：由对危险源所在部门负安全责任的主要领导干什么：（1）确定风险值（2）将风险值对照风险可接受标准进行评价以判定该风险是否可接受、缓解后接受或不可接受的过程。干到什么程度：得到危险源的风险值及风险等级。填写《危险源识别登记表》。

由于各部门的风险可能导致后果的严重性和发生的可能性由所在部门负安全责任的主要领导确定，所以各个部门对于风险矩阵中的可接受标准各有不同，这是允许的。风险管理实施方法风险控制由谁干、干什么：危险源所在部门（科室），结合公司运行流程、过程、相关人员情况及管理等特点，针对每一个具有不可接受风险的危险源，制定风险控制措施（与危险源的制因相对应的控制措施），并评估实施风险控制措施后危险源的衍生风险等级是否可接受。危险源致因所在部门（科室），根据危险源所在部门（科室）的风险控制措施，填写《风险控制实施方案》。干到什么程度：危险源所在部门（科室）应记录并保存整个风险控制措施。填写《危险源识别登记表》危险源致因部门（科室）应记录并保存风险控制实施方案。一个组织的文化包括组织的价值观、信念、习惯、仪式、使命