社区护理学第2章以社区为中心的护理

知识回顾：初级卫生保健是指由基层卫生人员为社区居民提供最基本、必须的卫生保健服务。社区卫生服务社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，为社区居民提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区护理社区护理是将护理学与公共卫生学理论相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。第一页，共110页。课程导入：开学初，某社区护理人员在为本社区内二年级两个班100名学生进行体检时发现又有七名学生佩戴眼镜，加上原有15名学生在上学期开学时戴上眼镜，共计22人戴眼镜。于是进行家庭访视，发现假期中有85%的学生在家中每天看电视持续时间在4小时以上，家长与学生对眼睛保护相关知识均了解不够。（1）还应收集的资料有那些？（2）提出社区护理诊断。（3）制订社区护理计划。第二页，共110页。识记：社区护理诊断、居民健康档案概念、重点建档案对象、社区护理诊断优先顺序的原则、社区护理评估的内容

理解：社区护理评估与临床护理评估的区别教学目标应用：建立健康档案第三页，共110页。第一节社区护理评估第四页，共110页。

社区护理程序的概念社区护理程序是社区护理工作中一种系统的、科学的为护理对象确认问题和解决问题的工作方法，它分为评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，且是一个持续不断的循环过程。第五页，共110页。评估分析压力反应程度社区护理诊断实施计划评价一级、二级、三级预防社区健康受多方面因素影响社区健康护理活动应用护理程序第六页，共110页。※三级预防原则：1.第一级预防又称病因预防，其对象是健康人群，包括暴露于某些危险因素的健康人群；其主要目的是保护健康人群，减少疾病的发生。2.第二级预防又称临床前期预防，其对象是尚无临床症状，但体内已发生某些病理改变的人群；其主要目的是早发现、早诊断、早治疗。3.第三级预防又称临床期预防，其对象是患病人群；其主要目的是防止疾病恶化，减少残障第七页，共110页。收集资料分析资料社区护理评估communitynursingassessment

是社区护理程序的第一步第八页，共110页。易水寒江雪敬奉社会系统

社区人群

社区地理环境第九页，共110页。

一、评估范围及内容（一）社区地理环境（二）社区人群

（三）社会系统第十页，共110页。（一）社区地理环境1.社区的基本情况社区的地理位置？社区的界线？第十一页，共110页。2.自然环境

社区是否存在一些特殊的自然环境，如河流、山川？这些自然环境是否会对社区造成威胁？这些自然环境能否满足社区居民的需求？第十二页，共110页。社区的平均气温？最高和最低气温？社区的平均湿度如何？社区气候是否会影响社区的健康？社区是否具备应对气候变化的能力？

3.气候第十三页，共110页。社区主要的动植物分布如何？是否会影响民众的健康？

社区的主要工业是什么？社区的环境卫生如何？是否有水、空气、噪音的污染？居民居住条件如何？4.动植物分布情况5.人为环境第十四页，共110页。社区的核心是人社区人群特征包括4个方面

（二）社区人群第十五页，共110页。社区人口的年龄、性别、婚姻、籍贯等的组成？

社区人口的职业类型、教育程度组成？1.人口分布第十六页，共110页。2.人口流动情况

过去几年内社区人口的变动情况？社区医疗保健的需求是否有所改变？社区人口的迁移率如何？社区中有无流动人口？第十七页，共110页。3.健康水平社区人口的出生率、死亡率？平均寿命、婴儿死亡率？本社区居民的主要健康问题？第十八页，共110页。

4.健康行为基本健康行为、预警行为、保健行为、避开环境危害和戒除不良嗜好的行为、意外事故发生后的自救、定期体检、避免接触有害环境、戒烟、不酗酒等行为。第十九页，共110页。（三）社会系统

卫生保健教育经济政治福利宗教交通与安全通讯娱乐第二十页，共110页。社区中是否有提供卫生服务的机构？分布如何？是否满足居民的需求？利用度如何？社区中的卫生人力资源情况？如服务人口数、万人床位数？医护人员数？社区卫生经费数及来源？1.卫生保健系统第二十一页，共110页。

评估社区居民的经济水平，家庭收入、个人收入等

居民的职业类别、社会经济地位如何？经济对生活、医疗卫生影响？2.经济系统第二十二页，共110页。

社区附近有无消防队、警察局、环保所等？社区是否

为残障者创造了无障碍通道？3.交通与安全系统社区居民的主要交通工具是什么？交通运输是否便利？去医疗保健机构是否方便？

社区的治安现状、社区内的消防设备情况？第二十三页，共110页。

社区居民平常获取信息的途径有哪些，电视、

报纸、网络、杂志、电话、公告栏等？

4.通讯系统第二十四页，共110页。社区服务机构是否完善？分布如何？政府提供的福利政策及申请条件？5.社会服务及福利系统第二十五页，共110页。

社区公共休闲设施如何？分布情况？居民的满意度？有无对健康有潜在威胁的娱乐场所？6.娱乐系统第二十六页，共110页。社区中居民的教育程度？

社区中正式、非正式的教育机构及分布情况？居民的接受度和利用度？7.教育系统第二十七页，共110页。社区人群的健康保健相关政策有哪些？卫生服务的经费情况？社区主要管理机构的分布情况、工作时间？社区中各负责人的联系方式？8.政治系统第二十八页，共110页。

社区内各种宗教的设施分布情况及利用度如何？居民的满意度？宗教组织是否有社区活动？居民的宗教信仰比例如何？9.宗教系统第二十九页，共110页。主观资料客观资料来自社区统计报表和社区调查评估者凭个人感官——视、触、听、嗅等感官获得资料

二、社区护理评估方法社区护理评估内容包括第三十页，共110页。社区实地考察敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、居民的生活情况及健康需求等。具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官来感觉社区。可在不同时间连续进行2～3次。第三十一页，共110页。第三十二页，共110页。

重点人物访谈

了解社区的情况，对社区进行准确的评估。重点人物是指非常了解社区的人。访谈的对象必须包括各个阶层。访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特性及社区主要的健康问题等。第三十三页，共110页。

问卷调查（surveys）信访法调查访谈法指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。优点：调查范围广、高效、经济；缺点是回收率低

优点多于信访法。回收率高、灵活性高

缺点是耗时、开支大（直接交流）第三十四页，共110页。

查阅文献通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计报告判断社区整体状况。通过了解社区组织机构种类、数量、居委会数量、社区人口特征、人员流动等情况资料，了解社区活动安排及居民的参与情况。第三十五页，共110页。

参与式观察有目的地参与社区的活动，在此过程中有意识地对社区居民进行观察。了解他们的健康和疾病的流行分布情况，及人们的信念、态度、知识以及与健康有关的行为。

第三十六页，共110页。

社区讨论（communityforums）

根据所收集资料的目的，确定讨论的主要问题，召集社区居民，就相关问题进行讨论。调查对象通常由5～20人组成，具有相似的年龄、文化或职业等。讨论的时间在0.5～1小时左右，应做好记录。第三十七页，共110页。资料的整理资料的分析报告评估结果三、社区健康资料分析第三十八页，共110页。资料的整理社区护理人员将收集的资料分类社区人群、社区地理环境和社会系统分类马斯洛的基本需要层次论分类高登的功能性健康形态分类流行病学方面分类

资料整理常采用文字描述法、表格法等形式

第三十九页，共110页。资料的分析

原始数据要经过统计学处理去粗取精，去伪存真注意不同区域的横向比较立足于社区健康护理第四十页，共110页。报告评估结果

向社区评估小组的成员及领导、社区居民等报告评估结果寻求反馈第四十一页，共110页。

社区护理评估与临床护理评估的区别

比较项目社区评估临床患者评估对象整个社区个人发现问题方式实地考察症状与体征检查方法调查体格检查影响因素社区的行为（信念、态度、价值观）患者的行为（信念、态度、价值观）结果发现社区问题，找出问题原因诊断疾病，找出病因第四十二页，共110页。第二节社区护理诊断第四十三页，共110页。社区护理诊断communitynursingdiagnosis对收集的社区资料进行分析，推断社区现存的或潜在的健康问题的过程。特点:把诊断的重点放在社区整体的健康而不是个人第四十四页，共110页。北美护理诊断协会（NANDA）公布的护理诊断

名称多以人患病时的问题为主，面对社区和人群的护理诊断则较少70年代中期开始发展适用于社区卫生服务的Omaha系统一、社区护理诊断的形成第四十五页，共110页。

第

三

章

|

|

社

区

健

康

护

理

确定社区护理诊断：

1．社区护理诊断标准

反映出社区目前的健康状况与社区健康需要有关的各种因素合乎逻辑且确切以现在取得的各项资料为根据

第四十六页，共110页。2．社区护理诊断的形成

此时没有明显健康问题，不需提供促进健康的活动此时虽没有明显健康问题，但需要提供促进健康的活动有现存的、潜在的或是可能的健康问题现存的、潜在的或是可能的护理问题得出结论核实第四十七页，共110页。易水寒江雪敬奉3．社区护理诊断的陈述

PES/PE公式

：健康问题

+原因

+症状体征或有关特征潜在问题

+危险因素

第四十八页，共110页。

陈述三要素社区健康问题（problemP）推断问题的主客观规律（症状或体征）（signＳ）引起社区健康问题的原因（etiologyE）社区护理诊断以社区整体健康为中心提出的第四十九页，共110页。针对个人问题为中心提出的护理诊断P：床上活动障碍。E：通过家庭访试得到的资料为“病人，多发性脑梗死，李某，65岁，男性，患多发性脑梗死，经1.5个月住院治疗，病情稳定，进入恢复期，回家康复。家访时了解到病人已出院1个月，从床上坐起或仰卧的活动能力受损，不能自立坐起或仰卧”。S：与降低的强度和耐力有关，继发于偏瘫。第二节社区护理诊断第五十页，共110页。针对家庭整体为中心提出的护理诊断P：照顾者角色紧张S：家庭访视中通过观察得到的客观资料，病人女儿在护理病人时表现出不耐烦的情绪；还有主观资料父亲希望女儿能随喊随到，女儿主诉经常失眠。E：与持续护理需要有关，继发于病人残疾（偏瘫）第二节社区护理诊断第五十一页，共110页。以社区整体健康为中心提出的护理诊断P：社区居民中成年男子高血压发病率高于全国平均水平S：社区居民中成年男子高血压发病率高达20％；社区居民喜爱吃咸食、生活规律性差，并认为这些不会导致严重疾病，对此病的认识差；该社区为富裕小区，成年男子多为公司经理或部门领导，主诉“工作忙，责任重，精神压力大，休息和娱乐活动少，且对此生活方式很无奈”。E：对不良生活习惯可导致严重疾病的认识不足；没有主动寻找缓解精神压力的方法，使紧张和压力持续存在；缺乏高血压影响因素的相关知识。第五十二页，共110页。社区对问题的了解社区对解决问题的动力问题的严重性可利用的资源预防的效果社区护士解决问题的能力健康政策与目标解决问题的迅速性与持续的效果原则常用方法

Muecke法Stanhope&Lancaster法二、优先顺序的确定第五十三页，共110页。1.Muecke法（1）准则：Muecke的0~2分标准：0表示不太重要，不需要优先处理；（2）步骤第五十四页，共110页。表2-4Muecke优先顺序确定方法

第五十五页，共110页。2.Stanhope&Lancaster法（1）准则：对每一个项目给予1~10分的分数，评定各自的比重，得分越高，表示越是急需解决的问题。（2）步骤第五十六页，共110页。表2-5Stanhope&Lancaster优先顺序确定法第五十七页，共110页。三、Omaha社区护理诊断系统美国护士协会（ANA）认可的12种标准化护理语言之一由美国内布拉斯加州奥马哈访视护士协会在70年代发展专用于社区护理实践的分类系统，并延伸至其他领域第五十八页，共110页。Omaha系统的组成

护理诊断（问题）分类系统

护理干预分类系统

护理结果评量系统

第五十九页，共110页。表2-6Omaha护理诊断分类系统

第六十页，共110页。Ohama护理干预分类系统Ohama护理干预分类系统是护理活动的目录，包括健康教育、指导和咨询，治疗和程序，个案管理和检测四个范畴的护理干预。1、健康教育、指导和咨询2、治疗和程序3、个案管理4、监测第六十一页，共110页。表2-8Omaha护理结果评量系统第六十二页，共110页。第三节社区护理计划第六十三页，共110页。确定内容确定活动目标制定具体实施方案制定护理计划第六十四页，共110页。

经过社区护理评估、资料分析、确定护理诊断后，制定出促进社区健康的计划。护理计划communitynursingplanning目的是明确护理目标、确定护理要点、提供评价标准、设计实施方案社区护理计划的制订应鼓励社区居民参与，使整个社区护理计划能够针对社区居民的健康需求，为社区居民提供连续的高质量护理。第六十五页，共110页。一、制定社区护理目标目标的制订应做到SMART（specific、measurable、attainable、relevanttimely），即特定的、可测量的、可达到的、相关的、有时间期限的，以便于护理计划的落实和护理评价的实施。1、目标的陈述应针对提出的护理诊断，简单明了，有针对性。2、一个护理诊断可制订多个目标，但一个目标只针对一个护理诊断。3、目标陈述中要包括具体的评价日期和时间。短期：女儿应认识床位太低是产生腰痛的原因，应及时抬高床的高度；1周后父亲认识到应做力所能及的事，不仅促进自己身体的康复，还能减轻女儿的负担；在2周内主诉腰痛和疲劳减轻。长期：家庭能够争取援助病人。＜1个月女儿能够正确认识父亲下肢的残存功能，让父亲利用残存功能做力所能及的事情。第六十六页，共110页。二、制定社区护理计划选择合适的社区护理措施为社区护理措施排序确定所需的资源及其来源记录社区护理计划评价和修改社区护理计划(一)实施计划第六十七页，共110页。表2-9社区护理实施计划表

第六十八页，共110页。（二）评价计划

4W1H参与者who参与者的任务what执行时间when地点where执行的方法howRUMBA真实的realistic可理解的understandable可测量的measurable行为目标behavioral可实现的achievable第六十九页，共110页。第四节社区护理计划的实施与评价第七十页，共110页。指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。

社区护理计划的实施communitynursingimplementation实施是计划付诸行动的阶段第七十一页，共110页。一、计划的实施第七十二页，共110页。如：社区高血压病护理的实施※主要方式——社区群体健康教育和健康管理※实施者——社区护士、全科医生牵头※实施的主要内容——与社区多部门的联络和协调；对具有共性健康问题群体（高血压及看护者）的健康教育和保健指导、饮食指导等。第七十三页，共110页。※实施过程的质量控制——培训实施者，定时检测高血压的血压情况、饮食情况以及护理知识掌握程度等第七十四页，共110页。二、实施效果评价

社区护理评价——护理程序的最后一步，主要评价实施护理活动后的效果，将护理对象的实际状态与护理目标作比较，确定达标的程度。第七十五页，共110页。1.社区护理评价的分类结果评价

近期结果评价

远期结果评价

结构-过程评价护理程序中各个阶段的质量标准加以评价中期结果评价

第七十六页，共110页。2.社区护理评价的方法医疗文书评价法统计指标评价法护理服务项目评价法满意度评价法第七十七页，共110页。3.社区护理评价的内容健康目标达标程度护理活动的效果护理活动的效率护理活动的影响力平均寿命、健康普及率、不良生活行为改善率、健康教育覆盖率、体检率、疾病检出率、离婚率、自杀发生率、就诊率及水质达标率各种消费比例等。1、CHS需求评价指标

如发病率、死亡率、患病率以及一定时间内的患病人数统计等；2、CHS数量和质量评价指标如：就诊率、慢病管理率、四苗覆盖率、保健咨询满意率等3、社区卫生资源的评价指标

如：医生数/万人、护士数/万人、床位数/千人等。4、态度评价指标

如：卫生管理人员正性和负性认知率、居家护理医护人员正性和负性认知率等。第七十八页，共110页。(二)社区护理评价指标1.社区护理评价指标社区卫生服务数量和质量的评价指标社区卫生资源投入评价指标服务满意度评价指标服务费用及效益评价指标社区卫生服务影响力评价指标生活消费模式评价指标第七十九页，共110页。1.影响社区护理评价的因素社区护士的能力社区护理评价方法护士应用评判性思维对其过程和结果进行评价第八十页，共110页。第五节社区健康档案建立与应用第八十一页，共110页。

社区健康档案（communityhealthrecord）

——记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种完整的记录。

社区健康档案建立与应用第八十二页，共110页。一、建立社区健康档案的目的和作用（一）目的掌握居民的基本健康信息有助于更好地开展社区护理工作第八十三页，共110页。（二）作用1.为解决社区居民健康问题提供依据2.为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息3.为社会卫生规划提供资料来源

4.为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据第八十四页，共110页。二、社区健康档案的类型和内容（一）健康档案的类型（二）个人健康档案的内容第八十五页，共110页。

（一）健康档案的类型

社区健康档案个人健康档案家庭健康档案第八十六页，共110页。（一）健康档案的类型

纸质健康档案

电子健康档案

第八十七页，共110页。个人健康档案服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

居民健康档案的建立

居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务时，为其建立居民健康档案

通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，为居民建立健康档案为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放第八十八页，共110页。（二）个人健康档案的内容1.以问题为导向的健康记录（1）患者的一般资料（2）健康问题目录（3）健康问题描述（4）重点人群健康管理记录表（5）接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单①人口学资料：性别、年龄、文化程度等②健康行为资料：饮食习惯、运动、饮酒、运动方式等。③既往史和家庭史④生物学基础资料：身高、体重等⑤生活环境①主要问题目录②暂时性问题目录①主观资料（subjective）②客观资料（objectivedata）③对健康问题的评估（assessment）④健康问题的处理计划（plan）重点人群主要包括0~6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、重性精神疾病患者、老年人等第八十九页，共110页。个体健康档案的格式个人基本情况健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录

※封面

※封二

※个人基本资料内容

※健康问题目录

※病情流程图

※问题描述及进展记录

※周期性健康检查记录

※保健卡第九十页，共110页。2.以预防为导向的健康记录（1）周期性健康检查记录表（2）免疫接种记录表第九十一页，共110页。

（三）家庭健康档案

家庭健康档案是全科医生和社区护士以家庭为单位实施医疗护理的重要参考资料。Familyhealthrecord第九十二页，共110页。（三）家庭健康档案的内容1、家庭基本资料2、家庭评估资料3、家庭主要健康问题目录及健康问题描述4、家庭成员健康记录包括家庭结构、家庭功能、家庭生活周期、家庭内外资源等内容。第九十三页，共110页。

※社区健康档案是由全科医生和社区护士提供的,以社区为基础的、协调性医疗保健服务的必备工具。

※是了解社区卫生工作状况、确定社区主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文献资料。

（四）社区健康档案

communityhealthrecord第九十四页，共110页。（四）社区健康档案的内容1、社区基本资料2、社区卫生服务资源3、社区卫生服务状况4、社区居民健康状况（1）社区自然环境和人口资料（2）社区经济和组织状况（3）社区动员潜力（1）社区卫生服务机构（2）社区卫生人力资源状况（1）门诊利用情况（2）转会诊情况（3）家庭访视情况（4）住院情况（1）社区人口数量及构成（2）社区居民患病资料（3）社区死亡资料（4）社区居民健康危险因素评估第九十五页，共110页。三、社区健康档案的管理与应用(一)健康档案的建立1、辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接受服务时、由医护人员负责为其建立健康档案。2、通过入户服务、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心组织医护人员为居民建立健康档案。3、已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。4、将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。第九十六页，共110页。（二）健康档案的管理建立健全居民健康档案管理的相关政策逐步实现健康档案的信息化加强督导考核力度完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案统一编号、集中存放专人保管，借用或调出档案就诊后迅速归还第九十七页，共110页。健康档案的应用已建档居民复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），及时更新、补充相应记录内容入户开展医疗卫生服务时，查阅健康档案并携带相应表单，记录、补充相应内容对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录所有的服务记录由责任医护人员或档案管理人员统一汇总、及时归档第九十八页，共110页。（三）计算机在健康档案管理中的作用

计算机在健康档案管理中的作用与一般档案管理方法比较有哪些优点和不足之处呢？第九十九页，共110页。1、计算机健康档案系统的优点操作更简便、快捷灵活的输出功能多用户功能（资源共享）计算统计功能决策辅助功能随访提醒功能第一百页，共110页。2、计算机化健康档案管理在使用中存在的问题计算机化健康档案尚处于开发阶段系统安全性问题如：软件类型没有统一标准，给互相交流和资源共享带来不便患者个人隐私和患者家庭的一些记录，如果管理不善容易造成泄密和被修改第一百零一页，共110页。复习测试题A1型题1.护理诊断过程中，分析资料的第一步是：A.初步诊断

B.分类

C.解释D.核实

E.形成假设答案：B第一百零二页，共110页。2.护士在社区健康评估中利用的方法是：A.访谈

B.参与式观察

C.实地考察

D.查阅文献

E.以上都是答案：E第一百零三页，共110页。A2型题