普外科临床诊疗指南及操作规范

普外科临床诊疗指南及操作规范一、腹股沟疝【诊断】一、临床表现症状：腹股沟区可复性肿块，经腹股沟管突出，可进入阴囊者，为腹股沟斜疝；经直疝三角突出者为腹股沟直疝；经股管向卵圆窝突出的疝为股疝。体征：斜疝外形为椭圆或梨形，上部呈带蒂柄状，回纳疝块后压住深环疝块不再突出；直疝呈半球形、基底较宽，回纳疝块后压住深环仍可突出；股疝表现为腹股沟韧带下方卵圆窝处半球形突起，平卧回纳疝内容物后，疝块通常并不完全消失。二、辅助检查鉴别诊断困难时，可采用，疝囊造影，阳性率约95%。三、鉴别诊断要点：嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，因此在肠梗阻的病因学诊断上应考虑到腹外疝的可能。此外还应与鞘膜积液、隐睾、睾丸扭转、腹股沟区肿大的淋巴结、脂肪瘤、脓肿等鉴别。【治疗】1.6个月内的小儿疝不能自愈，需临床观察。其余的腹股沟疝均需要手术治疗。不主张用疝带治疗，但无手术条件时可短期应用。如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠、糖尿病等存在时，手术前应先予治疗。嵌顿性疝嵌顿时间在3〜4小时以内；婴幼儿或老年体弱或伴有较严重疾病估计肠袢尚未绞窄坏死者，可先试行手法复位。病人取头低脚高位，注射哌替啶，托起阴囊，左手轻轻按摩浅环和深环，右手持续缓慢地将疝块推向腹腔复位。术前准备及术后处理：术前准备同一般腹部外科手术，绞窄性疝手术前准备同机械性肠梗阻。手术前30分钟备皮，静脉注射预防性抗生素一次，术后不再适用抗生素。术后平卧6小时，托起阴囊，必要时用约1斤重沙袋压伤口。传统的疝修补术后，应卧床1周，术后7天拆线，三个月内避免重体力劳动。无张力疝术后即可下床活动，三个月内避免重体力劳动。治疗方案（1）疝囊高位结扎术：适用于小儿疝；腹壁无明显缺损的青年人疝。（2）传统的疝修补术，包括;Bassini法，切开腹横筋膜，疝囊髙位结扎后，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱以及腹横筋膜缝合至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。适用于腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。Mcvay法，在精索后方把腹内斜肌、腹横肌弓状下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于股疝。Shouldice法，将腹横筋膜自耻骨结节处切开直至内环，然后将切开后的外下叶连续缝与内上叶的深面，将内上叶的边缘和弓状缘肌肉连续缝与髂耻束及腹股沟韧带上，再将弓状缘肌肉和腹股沟韧带连续缝合两次，再造合适的内环。适用于腹股沟直疝或腹股沟管后壁薄弱或有缺损者。（3）无张力疝修补术，常用术式为填充式无张力修补术。材料：使用美国巴德公司生产的MarlexMeshPlug锥形网。商品名PerFixPlug方法：采用局麻或硬膜外麻醉切皮在髂前上棘和耻骨联合连线上作5〜7cm的斜切口，基本上与腹股沟韧带平行，距腹股沟韧带约2横指。其内下端在耻骨结节外上方，这样可以在手术时清楚的显露出外环。显露耻骨结节也非常方便。切开皮下脂肪和腹外斜肌腱膜沿皮肤切口向深面切开卡巴筋膜(Camper)和斯卡巴(Scarpa)筋膜至腹外斜肌腱膜。在这两层之间有腹壁浅静脉通过，切开时注意。沿腹外斜肌腱膜的纤维方向切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管。在切开腹外斜肌腱膜时用解剖剪沿切开方向潜行游离一下，以免切断髂腹股沟及髂腹下神经。腹外斜肌腱膜切开后，内侧游离至腹外斜肌腱膜和腹直肌鞘的融合处，外侧游离至腹股沟韧带，两侧分离范围相当于成型补片大小，不做广泛剥离，能使补片平展地放置在精索后面即可。游离精索结构将腹外斜肌腱膜的上叶钝性与腹内斜肌游离约2〜3cm,确认髂腹股沟及髂腹下神经，可用镊子轻轻提起该神经旁边的筋膜，可以较容易的将其与腹内斜肌游离。用止血钳从该神经下方夹住腹外斜肌腱膜外翻后，可使神经离开术野。用另一只手的示指从耻骨结节处钝性游离精索结构，使其与周围组织完全松解，特别是与基底的腹横筋膜的游离。将提睾肌内侧部分自髂弓状下缘及耻骨联合上方分别横行切断。提睾肌外侧部分与精索一起自腹横筋膜前整体游离达腹股沟韧带，下达耻骨结节下2cm。分离疝囊斜疝的疝囊位于精索或子宫圆韧带的前内侧。有时从腹膜后伴随突出一团脂肪遮住疝囊容易被误认为是精索脂肪瘤。疝囊通常是灰白色的，可以分辨出与精索和提睾肌的分界。如不能确信是疝囊，可用止血钳提住中部，试着切开疝囊，其内是光滑的腹膜囊。疝囊确认后应将其髙位游离，使疝环四周均可见到腹膜外脂肪组织。在距疝环约3cm处将疝囊横断，远端旷置，应注意用电刀将远端疝囊边缘小的出血凝住。近端疝囊用丝线连续缝合关闭，使大疝囊成为一个和网塞大小基本一致的小疝囊。小疝囊可以不切开。置入网塞在疝环平面用四把血管钳在四个方向钳夹疝囊起始部，将疝囊底向深面翻入，使之进入腹横筋膜深面。然后将网塞置入内翻的疝囊。周边用不可吸收或可吸收的合成缝线与腹横筋膜以及坚实的组织缝合固定4~8针。对疝环缺损较大着，下边可以与髂耻束或腹股沟韧带缝合。直疝：于疝颈部横断松弛的腹横筋膜后内翻疝囊，填入适合的网塞并与腹横筋膜边缘缝合固定，分离精索根部时注意有无并发小斜疝疝囊。放置预裁式平片绕精索根部放置预裁式补片，于精索及提睾肌外侧部分后方，腹横筋膜及提睾肌内侧部分前，上达腹内斜肌、腹横肌弓状下缘前方，下达耻骨结节下2cm。用不可吸收或可吸收合成线先将燕尾端的开口缝合关闭。平片下边缘与腹股沟韧带缝合固定4〜6针。上边与腹内斜肌、腹横肌腱弓缝合固定；内下边与耻骨结节前筋膜缝合固定2〜3针。关闭切口逐层缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，切口行皮内缝合。术后伤口均按压10〜15min。注意事项疝囊游离过程中应注意勿遗漏其他疝囊。这种遗漏是术后复发的重要原因之一。精索游离应达弓状下缘后方的腹横筋膜。斜疝修补术中网塞上缘应与腹横筋膜间断缝合固定，而尽可能不与弓状下缘固定。提睾肌外侧部分保留可最大限度保护髂腹股沟神经及其分支，同时保留提睾功能不应将其完全切断。耻骨结节前筋膜的缝合要严密，这是术后复发最常见的部位。同时不要缝在耻骨结节的骨膜上。嵌顿性腹股沟疝手术系可能污染切口，人工合成补片在有菌环境中可能形成异物，引起感染，致手术失败。绝大多数学者认为，应用可吸收性缝线以免日后形成切口感染或慢性窦道。二、急性阑尾炎【病因】一、阑尾管腔阻塞淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人。粪石的阻塞，多见于成年人。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见。阑尾粘连，扭曲。二、细菌入侵三、胃肠道疾病的影响【诊断】一、症状1•腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时（6〜8小时）后转移至右下腹。（转移性右下腹痛）2•胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。3•全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战、髙热和轻度黄疸。二、体征1.右下腹痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurey）、Lanz点或Morris点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2•腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3•右下腹肿块：应考虑阑尾周围脓肿。4•阑尾炎时可用诱发疼痛的试验：（1）结肠充气实验（Rovsing征）（2）腰大肌试验（Psoas征）（3）闭孔内肌试验（Obturator征）5•直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。三、辅助检查（一）实验室检查：多数病人,WBC升髙到（10〜20）X109/L，可发生核左移，尿化验一般无阳性发现。（二）腹腔诊断性穿刺。（三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。四、鉴别诊断（一）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位平片膈下有游离气体。（二）妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。（三）右侧输尿管结石：腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。（四）急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史，腹部脐周有压痛，且随体位改变。（五）其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎、Meckel憩室炎、肠伤寒穿孔等也须进行临床鉴别。【治疗】一、治疗原则非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，安全、简单、并发症少。二、治疗方案中西医结合非手术治疗法（1）中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤，阑尾化瘀汤，阑尾清化汤，阑尾清解汤，大黄牡丹皮汤等选用。（2）中药外敷：可选用金黄散、五露散、土大黄等外敷。（3）中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。（4）针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。（5）穴位封闭：10%葡萄糖20ml，用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml。（6）应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。（7）补液。手术治疗：依具体病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。急性阑尾炎的并发症及其处理。（1）腹腔脓肿：B超和CT可以协助诊断，一经诊断即可在B超引导下穿刺或手术，中药治疗有较好的效果，阑尾周围脓肿非手术治愈后3个月左右择期手术。（2）内、外痿形成：X线钡剂检查或者经外痿置管，有助于选择相应的治疗方法。（3）门静脉炎：大剂量抗生素治疗有效。三、胃十二指肠溃疡【病因】1、病理性高胃酸分泌，高胃酸的原因包括：迷走神经张力增高，壁细胞数量增多、敏感性增加等。“无酸则无溃疡”一直被认为是十二脂肠溃疡的病理生理基础。2、幽门螺旋杆菌的致病作用。3、胃黏膜屏障损害。4、非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。【诊断】一、十二指肠溃疡症状：1、多见与30岁左右的男性。2、上腹或剑突下疼痛，进食可缓解疼痛，呈周期性发作，有明显的节律性，饥饿痛和夜间痛。3、疼痛性质为轻或重的烧灼或钝痛。4、抗酸药物止痛效果良好。体征：体检时剑突偏右有压痛。二、胃溃疡症状：1、发病年龄为40—60岁。2、疼痛的节律性没有十二脂肠溃疡明显，不能缓解疼痛，有时反而加重。3、抗酸药物疗效不明显。体征：压痛点常位于剑突与间的正中线或略偏左。三、辅助检查1、胃镜确定溃疡大小、深浅、位置、去组织病检与早期胃癌鉴别，并可做HP测定。2、上消化道钡餐造影。光滑整齐的影，有与饿恶性溃疡鉴别。【鉴别诊断】1、胃癌2、胆囊炎胆结石3、慢性胰腺炎【外科手术治疗】一、原理1、胃大部切除：（1）、切除胃窦，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。（2）、切除了大部分胃体，减少了胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。（3）、切除了溃疡的好发部位（4）、切除溃疡病变本身2、迷走神经切断术：切除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而切断了胃酸分泌。二、术前准备：1、择期手术、急诊手术2、术前常规禁食禁饮3、备皮4、配血5、术前下胃管，尿管6、抗生素皮试三、手术指征及术式选择；1、十二直肠溃疡：指征：（1）、十二指肠溃疡出现严重并发症：溃疡急性穿孔，大出血或瘢痕性幽门梗阻。（2）、内科治疗无效（经三个正规疗程内科治疗溃疡仍不愈合者）。术式选择：（1）、胃大部切除，BI式BII式或ROU—Y式吻合（2）、十二指肠溃疡旷置术。（3）、迷走神经切断术（迷走神经干切断术，选择性迷走神经切断术，高选择性迷走神经切断术）2、胃溃疡指征：（1）、严格内科治疗8—12周，溃疡不愈合。（2）、内科治疗溃疡愈合且继续用药，溃疡复发者。（3）、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。（4）、直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶性变者（5）、胃十二指肠复合性溃疡。术式选择：胃大部切除，BI式、BII式或Roux_Y式吻合。四、肝外胆管结石原发于肝外胆管的结石称原发性肝外胆管结石，胆囊结石进入肝外胆管称为继发性肝外胆管结石。【诊断】1、症状反复发作急性胆管炎，表现为梗阻想黄疸，右上腹或中上腹激烈绞痛，寒战高热三联。2、体检胆管炎发作时，可有右上腹压痛，有时可扪及肿大的胆囊。3、实验室检查胆管炎发作时，可有白细胞和中粒性细胞升高；血清胆红素升高以直接胆红素升高为主；血清碱性磷酸酶和转氨酶升高。4、辅助检查B超可见肝内外胆管扩张，内有结石；ERCP和PTC有助诊断。【鉴别诊断】1、胆囊结石合并急性胆囊炎单纯胆囊结石合并急性胆囊炎可表现为发作性右上腹痛，可有发热，体温一般不超过39摄示度，无黄疸、寒战、血清胆红素、硷性磷酸酶和转氨酶正常。B超提示肝外胆管不扩张，无结石。但胆囊结石病人可继发肝外胆管结石。2、肝内胆管结石也可反复发作肝内胆管炎，表现为右上腹痛及寒战，但一侧成一叶的肝内胆管结石常无黄疸，疼痛较轻，表现为腹胀而非绞痛。早期患者可有肝脏肿大，晚期可肝硬化B超和PTC有助鉴别诊断。3、肝外胆管癌肝外胆管癌患者发生胆道梗阻时也可发作胆管炎，表现为黄疸，寒热，但腹痛常较轻。B超和PTC有助鉴别诊断。【治疗原则】应手术治疗。原发性肝脏外胆管结石直径小于1cm,胆总管下段无狭窄者，可行境内经十二指肠乳头切开取石术：结石直径大于1cm，胆总管下端无狭窄者，可行胆总管切开取石，T管引流术；胆总管下端有狭窄者，可行胆总管切开取石，Oddi括约肌切开成形术或胆总管空肠Roux-en-Y吻合术。胆囊结石合并继发性肝外胆管结石患者，可行胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术。五、痔是齿状线上下静脉丛迂曲，扩张而致的静脉团，从而产生出血，栓塞或团块脱出，是常见病，发病于任何年龄。原因并不完全了解，有以下几种学说：1.肛垫下移学说2.静脉曲张学说【分类】内痔：是直肠上静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以上，表面为直肠粘膜覆盖。常见于左侧、右前、右后三处。外痔：是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿状线以后，表面为肛门皮肤所覆盖。单纯外痔，见于肛门周围，常因静脉内出血形成血栓性外痔。混合痔：内外痔静脉相通而形成。进一步发展可形成“环形痔”（易嵌顿）。内痔分期：第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门外，仅肛镜检查可见。第二期：排便时痔块脱出肛门外，便后自行回复。第三期：排便时痔块脱出肛门外，不能自行回复，需手托回。内痔到第三期往往已经混合痔，累及直肠上下静脉丛。第四期：痔块脱出肛门外，不能或难以还纳。【诊断】一、临床表现便血（便时出血）：最常见，以无痛性间歇性便后出鲜血为其特点，血于粪块表面，亦可是便后射血、滴血或手纸见血，便后自止。痔块脱出：内痔或混合痔发展到一定程度所致（二、三期）严重时每遇咳嗽行走时脱出，此时需与直肠脱垂鉴别。疼痛：单纯性的痔无疼痛症状，当皮肤粘膜受损后感染和血栓形成时即疼痛或大便不尽感。当外痔血栓形成或内痔脱出嵌顿时，疼痛剧烈。肛门周围搔痒：内痔晚期。由于痔块脱出及括约肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮肤致搔痒、湿疹等。二、查体：血栓性外痔：为一突出暗紫色圆形肿块，表面水肿，四周正常，质硬，触痛明显，不活动。脱出痔块：暗紫色，有时可见出血点，大小数目不等。不脱出痔块：借助肛镜检查（查前行直肠指诊）三、鉴别诊断直肠癌：严格的说，不难鉴别，但至今仍有不少直肠癌误诊为痔，延误治疗时机。主要原因是凭症状诊断，不行直肠指诊与肛镜检查。肛裂：疼痛、便秘、出血三联症。直肠息肉：圆形有蒂，指检可触及活动。直肠脱垂粘膜呈“同心环”皱裂，括约肌松弛。【治疗】一、对无症状静止期的痔，只需注意饮食，保持大便通畅，预防并发症的出现，不需特殊治疗。当痔合并出血，血栓形成，痔块脱出引起症状或嵌顿时才需治疗。一、二期：以非手术治疗为主，改善饮食，通便坐浴，理疗，太宁栓，爱脉朗、迈之灵等消炎止痛活血化瘀的药物。注射疗法（常用）：适用于出血性内痔。目的：产生无菌性炎症，使小血管闭塞和痔块内纤维增生硬化萎缩，固定松弛的肛垫。方法：消痔灵10ml、利多卡因5ml、生理盐水10ml按四步注射法进行，每次可注射不相邻的三个部位冷冻疗法：适用于较小的出血性痔。用一1961液态氮通过特制探头接触痔块，达到组织冻结坏死脱落,但有继发出血可能。手术治疗：单个孤立性痔可行：a.结扎法。b.胶圈套扎法。c.痔切除术。d.环痔切除术。e.血栓性外痔剥脱术。原则是：尽量不要损失“肛垫”三、四期：痔上黏膜环状切除肛垫悬吊术（PPH手术），特别是女性伴有直肠前膨出及直肠黏膜内套叠者。二、术前准备：1•必要的常规检查，特别注意凝血功能及血糖。常规肠道准备。肛门部备皮、清洁。三、术后处理：注意出血，必要时用纱布填塞或结扎止血。术后24小时内最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000的高锰酸钾溶液）。应用太宁拴，肛入，Bid。必要时应用抗生素。肠功能恢复后，无渣全流食。四、预防增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，用缓泻剂；早治疗引起腹压增高的疾病，戒酒，不食或少食辛辣刺激性食物。六、乳腺癌【诊断】一、症状早期乳腺癌常