腱鞘狭窄松解术临床路径（日间）及表单

腱鞘狭窄松解术临床路径（日间）一、狭窄性腱鞘松解术临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断狭窄性腱鞘炎（ICD10-Z79.804）行狭窄性腱鞘松解术(ICD10-CM-83.16)（二）诊断依据。参照《临床诊疗指南--骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。1．病史:手指屈伸活动受限伴局部疼痛病史；2．主要症状及体征：先天性拇长屈肌腱鞘狭窄，家长多偶然发现婴幼儿拇指指间关节常呈半屈曲状，搬动拇指指间关节伸直时，可有弹响。掌指关节掌侧可触及硬结节，无明显压痛。部分患儿有吮指习惯。成人屈指肌腱腱鞘炎，屈伸患指时有扳机样感觉，伴有弹响及轻度痛。有时手指绞锁在屈曲位不能伸直，或在伸直位不能屈曲。患指掌指关节掌侧可触及硬结，压痛明显。（三）选择治疗方案的依据。根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社）。1.成人狭窄性腱鞘炎经局部制动，鞘内注射皮质激素后症状无缓解或反复发作者应行手术松解。婴幼儿患者如已发生绞锁，对拇指发育不利应行手术松解。2.全身状况允许手术。3.经济条件可，可承受手术等相关费用。（四）标准住院日为≤2天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合(ICD10-Z79.804)狭窄性腱鞘炎编码。2.除外外伤后引起的肌腱、腱鞘损伤后遗症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）。1.必需的检查项目（可于门诊提前完成相关术前检查）：（1）血常规、血型、尿常规+粪常规；（2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）心电图。（七）手术日为入院第1天。1.麻醉方式：局部浸润麻醉或/和分离麻醉。2.手术方式：手指屈肌腱鞘松解术。3.术中用药：麻醉用药及防止肌腱粘连材料。（八）术后第2天观察患者病情平稳后予出院。1.可选择的检查项目：血常规、电解质、肝肾功能。2.术后治疗：（1）抗菌药物使用：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。根据患者的病情决定抗菌药物应用与否，并选择抗菌药物种类及使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）换药治疗：局部抑菌敷料的使用等。（4）保护下行患指功能锻炼。（九）出院标准。1.生命体征正常，常规化验检查无明显异常。2.手术切口愈合好：伤口无红肿等感染征象。3.没有需要二期处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.并发症：指固有神经临近手术切口，术中容易伤及。术后出现创面感染。二、狭窄性腱鞘炎临床路径表单适用对象：第一诊断狭窄性腱鞘炎（ICD10-Z79.804）行腱鞘松解术(ICD10-CM-83.16)患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤2天时间住院第1天（手术日）住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案完成入院录、首次病程、上级医师查房等病历书写开检查检验单完成必要的相关科室会诊手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项术者完成手术记录完成术后病程麻醉医师查房观察有无术后并发症并做相应处理上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院完成出院小结、病案首页、出院诊断证明书等病历向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：手外科护理常规（手外科术后护理常规）二级护理饮食（6小时后起）临时医嘱：血常规、血型、尿常规、粪常规凝血功能电解质、肝肾功能、血糖传染性疾病筛查心电图根据病情：肌电图、肺功能、超声心动图、血气分析今日在局麻或分离麻醉下行腱鞘松解术术前禁食水心电监护、吸氧（根据病情需要）补液胃粘膜保护剂（酌情）止吐、止痛等对症处理患肢抬高抗菌药物长期医嘱：手外科术后护理常规二级护理饮食临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛等对症处理（根据病情需要）出院医嘱：出院带药根据伤口愈合情况，预约拆线时间出院后手外科和/或康复科门诊复查不适随诊定期复查主要护理工作入院介绍（病房环