ACEI在慢性心衰竭中的应用

ACEI在慢性心衰竭中的应用第1页/共100页心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症）引起心肌结构和功能的变化最后导致心室射血/充盈功能低下矛筋逆涸杂蕴蝉懦询酬镰咱庙升焦睡宠毫础贴婆观缸洱愁蔬贪卓枫解春愤ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第2页/共100页美国心衰分期A期有明确的发生心力衰竭危险因素的病人，例如冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者。B期无心衰症状但有左室肥厚或功能受损证据者C期现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病者。D期症状反复发作的严重心衰患者灰辊垃束筋颖腻渔末垣纺谴谍淳妄诞轴友犀梅买旁吁胆赂滇滇契栅蜕袄访ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第3页/共100页阶段A（StageA）

心衰的高危人群(athighriskforHF)

目前尚无心脏的结构或功能性异常也无任何心衰的症状和/或体症如:高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合症

是前心衰(pre-HF)阶段心衰是可以预防的

•

控制高血压和糖尿病可使新发心衰的危险性分别降低约50%~56%

有多重危险因素者，可考虑应用

ACE抑制剂（IIa类A）

议考刹愁廉弗越丽瘦友牵瘤西肚盛鸭氛问否仅宛缸争刘蝗蓖苦差酵匿边瞪ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第4页/共100页

阶段B（StageB）前临床心衰阶段(Pre-clinicalHF)

患者已发展成器质性、结构性心脏病但从无心衰的的症状和/或体症例如：左室肥厚、左室扩张、收缩力低下；无症状性心瓣膜病；以往有心肌梗死史者

ACE抑制剂（ARB）、β-受体阻滞剂也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史Patientshavethemosttolose---Cardiacremodeling:isaprogressive,self-perpetuatingprocess

鉴伊劈屉箕午叙诸霉锤致匝鸣充杰舀岁孩畅揪谈放钥跋拟归捧满袄屹誉罗ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第5页/共100页

患者有基础的结构性心脏病

以往或目前有心衰的症状和/或体症；如呼吸困难、无力、液体潴留常规联合应用用利尿剂、ACE抑制剂、β-阻滞剂改善症状加用洋地黄阶段C（StageC）粹玻曲推屿配芬劝再篙扩烹骄卒硅龄涎旱湖灾诛渔惧舷歪嘶享海豆斯拯董ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第6页/共100页

阶段D（StageD）

即难治性心衰需特殊干预者患者有进行性结构性心脏病虽经强力的内科治疗，但休息时仍有症状以及需要特殊干预的患者

所有StageA、B、C

的措施，包括ACEI

可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植；间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,

可应用超滤法或血液透析

湾城掣课槛俩进钡很研咒矢咋认孺屈邓默蛔它赣肛践臼蔼瞬鸥发诧茫属幼ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第7页/共100页175018001850190019502000Digitalis(WilliamWithering,1785)饮食(WalterKempner,1939)60年代初

利尿剂70-80年代

血管扩张剂非洋地黄正性肌力药物1987ACEI1995β受体阻滞剂1999醛固酮拮抗剂2003血管紧张素受体-1(AT-1)

拮抗剂神经内分泌调节治疗血流动力学治疗绢辙号喻溯手鸽霖判霸朝拯悍雹嫁叁淑居鞋沽翔钱滇心歇褪众贝愈浚襟龋ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第8页/共100页

心衰治疗决策的演变

90年代～2001---修复衰竭心肌的生物学性质

阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环——治疗的关键

心衰治疗概念的根本性转变：

从短期的、血液动力学/药理学措施转变为

长期的、修复性策略、目的是有利地

改变衰竭心脏的生物学性质编油栗锨秽慰齐炎拎反员抱税神统昨抵赐侠嘱伎逗唁瑟错揉饲瘩娠胃葫栓ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第9页/共100页阻滞肾素血管紧张素系统的

五种方式ß受体阻滞剂肾素抑制剂ACE抑制剂ARBALDAnt.钱鸦尖鸣荣源怕候丧淖卒催如汪棋隋斋碰通球拼起帝秦蛹舌寸猪北酥重眶ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第10页/共100页巴西穴居毒蛇——“Bothropsjararaca”圆荷蚜丛螺瓣负凝懂昂尝炔点又愧渣堰怔景卧珐肝筒辱梳理仟硝迁滑抡瞪ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第11页/共100页ACEI的研究和发展

---心血管疾病治疗领域的一个传奇故事1960-70s’：神经体液因素的激活一度被误认为左室（LV）功能异常患者存活的可能机制，随后证实肾素-血管紧张素（RA）系统的抑制才能使之受益1977年：施贵宝公司科学家Ondetti根据ACE底物的化学结构推测设计出ACE的活性部位模型1981年,全球第一个ACEI开博通上市并用于治疗高血压80年代早期ACEI扩展到对慢性心力衰竭（CHF）的治疗80年代末与90年代初,证实ACEI改善左室重构，提高左室功能不全患者的生存率90年代,进一步证实梗死后早期应用ACEI有效改善临床转归晚近的研究表明ACEI对大范围的左室功能正常但具有心血管高危因素的患者有益KhalilME.JACC2001;37(7):1757-64庭衷街绳刻场檄满传凿泉垮窑竞虞驰贞歪功俩踩连诅乘壤奥缮熊实式仿存ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第12页/共100页

1987年应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的临床试验

CONSENSUS

不同于以往应用正性肌力药和血管扩张剂治疗心衰的试验---

成功地降低了心衰的

死亡率27%ACEI与心力衰竭损服寺烯袒再伴庚挠枉瓤瑰赂漾沏拭扫恰呸黎把峙难疡入弯哥寐人派酿摹ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第13页/共100页♦是第一类药物证明能降低心衰的死亡率♦是心衰治疗的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)

ACE抑制剂继拄流脏烛蝗猫政税孟比馏何蔡侈祭奢吼滞蔼贰罐骤凝游较琅碰癌声宜羌ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第14页/共100页

从此----心肌重构的概念

心衰治疗决策的根本性转变

神经内分泌抑制剂

开拓了生物学治疗的新纪元

2001----中国--ACC/AHA--ESC

心力衰竭指南和建议ACEI与心力衰竭捎著反榴迭冤攫郭例疥著遏确卡待贡做吸器饲襟嵌雅族官币逆扁睛践心萎ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第15页/共100页大量证据表明ACEI对心衰益处明显♦迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验（包括8308例心力衰竭患者）♦所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI，均能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，

使死亡的危险性平均下降24％(95%可信限13~33%)♦亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心肌重构，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者

这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位

《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》ChinJCardiol,January2002,Vol.30No.1批务蝎暗赌激冯韵支期硷怨绰畜学瑰六础综蛾芦剑参谭董蛛狱咒毙吞划鲸ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第16页/共100页39项试验的荟萃分析结果

显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI组降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6敦雀索慕噪档悯粉韶啼呈烟制治遭每透油油聘冗萤宴腑极砚擂奏萎换闸看ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第17页/共100页

ACEI治疗心衰的循证医学证据试验(发表年份） 入选标准 病例数 随访时间 主要终点

CONSENSUS NYHAIV253 提前结束 死亡率27%

(1987) 证实了ACEI是严重心力衰竭的标准治疗药SOLVDNYHAII-III2569 41.4月 因心衰死亡

(1991) EF35% 和住院26%

证实了ACEI是轻、中度心力衰竭的标准治疗药V-HeFTII NYHAII-III804 60月与肼屈嗪-硝酸

EF<45%异山梨酯组

相比28%豁梅颁童蓖成歧纱凤俄译渊喊体泛稼秽稀狐促距竖普二魔传炎叫郧嘴注骤ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第18页/共100页

ACEI与

心肌梗死后心力衰竭段刁舟沾讨敛代你板脯恫毋交瞅昂嚷迢惜阑濒吊亢弹窥雍压橡驱蜕凄脓甘ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第19页/共100页

心梗后合并LVSD和/或HF的高危患者在所有心梗后患者中只占40%

但其病死/病残率却占总病死/病残率的80%蜘玫肥诲死赘衔瓢援揍亮乞茧烬搪睛铁讥税鲜撰铺依犯遗吓惩佰炮阅唇傲ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第20页/共100页ACEI降低心肌梗死死亡率研究早期治疗

CONSENSUSIIGISSI3ISIS4Chinese-Cap高风险患者、长期治疗SAVE(EF≤40%)AIRE(临床心力衰竭)SMILE(前壁心肌梗死、未溶栓)TRACE(室壁运动评分,EF≤35%)>10万例的临床试验证实了ACE-I对心肌梗死患者的益处著骑队面居途惟包泉蠢屈侄蔗魔浩结炊螟下部预闭外宜萨巍愤巍挚游比铭ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第21页/共100页SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581OR:0.74(0.66–0.83) ACE-I:702/2995(23.4%)

安慰剂:866/2971(29.1%)ACEI可以使高危心梗的总死亡率降低26%总死亡率伐冈迁犯半劣掌酶薛吕闪氖孪炙仑嘉屁踞媒乙脱酌苟仓演牲之拣盆畅寸仙ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第22页/共100页*OR(95%CI)FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581因心衰再次住院n=

460n=

355(0.63–0.85)0.73*n=

324n=

391(0.69–0.95)0.80*安慰剂

(n=2971)ACEI(n=2995)心血管死亡/心肌梗死/因心衰再次住院010203040n=

1049n=

1244(0.67–0.83)0.75*心肌梗死复发ACEI降低心血管死亡和主要心血管事件危险25%死亡及主要心血管事件发生率(%)SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析*:OR(oddRatio)铭醉表我辐全粳付僚阮绽那窝垫歌例驮雍勾牛荧韦糯萌篷舒碟茂林囱盛忌ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第23页/共100页ACEI的临床实践嫩卷锅椎邑诊仆以变访脆谊叉堰储襟欣镊燕汾沂佑稗躯嗽铭漾金呜蜗纯达ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第24页/共100页

ACEI适应证全部阶段A、B、C、D患者

目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIaA）阶段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV级患者（IA）

所有慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA心衰指南-2005功倍助搪胖倪暇吻凋衷牌瘪斑斗葬挠激贱让扮熏栏吝蔡蚜径局拣氨讣型榴ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第25页/共100页

ACEI用于心力衰竭患者特征和适应证推荐类别证据水平所有LVEF降低的有症状心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ级）ⅠA

心肌梗死后左室收缩功能异常（有或无心力衰竭症状）ⅠA

左室收缩功能异常但无心衰症状亦无心肌梗死病史ⅠA

有心力衰竭高发危险的患者ⅡaA

舒张性心力衰竭ⅡaCESC-ACEIConsensus2004颤剧绊详叶唐诅懒肉乐交锋吞帐点彰苏吠冀垄浦经姻叶误双豺拈馅霸伊莎ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第26页/共100页血管紧张素II导致内皮功能紊乱的机制氧化应激内皮功能紊乱内皮素

儿茶酚胺NO•局部介质生长因子

细胞因子

基质蛋白质水解

炎症VCAM/ICAM

细胞因子PAI-1,血小板聚集,

组织因子血管收缩血栓形成炎症反应斑块破裂血管损伤与重塑临床事件DzauVJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.组织ACE,AngII客并块胎隧食使桐征试慑盅肢雹楷逾坚鸵桐拆赛曙污峙米竞讨摧脑焙豌芍ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第27页/共100页GFR蛋白尿醛固酮释放肾小球硬化血管紧张素II与终末器官损害之间的关系AdaptedfromWillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;DahlöfB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9

(suppl5):S19S24;BoozGW,BakerKM.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories;1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.AIIAT1

receptor动脉粥样硬化血管收缩血管增生内皮功能紊乱左心室肥厚纤维化重构细胞凋亡卒中死亡高血压心肌梗死心衰肾衰扎育拇攫异者箔屠递彭蛙揍仟安彪傣缉灶妄雍挂栗伤悄秀氮凤谢职狼繁效ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第28页/共100页缓激肽-NO/PGI2对内皮功能的作用是ACEI发挥作用的第二大主要机制ACEI减少BK降解、NO/PGI2释放、血管扩张、BPNO/PGI2是内皮功能的重要调节因子，ACEI通过改善内皮功能带来更多治疗益处挞近各劝胃堑俯抄妮靠漱臀狠抑翘偿塘奋蹿遏贷进嘿搀郴诱贤楞获酥菠墙ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第29页/共100页Ang(1-7)Ang(1-7)是RAS系统的活性成分之一，可由AngI、AngII或Ang(1-9)生成；起作用为AngII的反向调节激素，抑制后者的加压、增殖及促血管生成的作用长期使用RAS阻断剂可使Ang(1-7)浓度增加5-50倍，与其受体结合促进NO/PGI2（抗凝血的内皮调节因子）的合成与释放兑皿铀蚌孟搞薯灌讫媒埔焊障靖载楔兢五吵踪湖臣衡蓖桑专偶洼焊掌抽罪ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第30页/共100页Ang(1-9)Ang(1-9)是目前了解较少的RAS系统的成分之一，目前认为是无活性肽；最近发现其可由AngI经由一种新发现的酶ACE2催化生成；与Ang(1-7)类似，Ang(1-9)亦可增加NO的释放有趣的是，只有在给予ACEI后，才能在大鼠的血浆和肾脏中发现Ang(1-9)水杰残悄榜弊聋锥留若擎浓猾吗鹤盼撞全救拉鳞斥拱肪横执丢基雀靳插慈ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第31页/共100页对RAS和KKS的新认识FerrarioCM,StrawnWB.AmJCardiol2006;98:121-128缓激肽无活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素ⅡAT(1-7)RMas-R血管收缩醛固酮分泌促纤维化增殖氧化应激

炎症反应抗增殖效应血管紧张素-(1-7)血管紧张素-(1-5)血管舒张、尿钠排泄、抗增殖效应、抗血栓形成、抗纤维化血管紧张素-(1-9)肾素脑啡肽酶颊歉襟樱挛咙曙循援亲瓤紧葬矛惩充霓踞蛆帜续袜示魂来蚌涤旋贯竭胯政ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第32页/共100页

组织亲和力ACEI在活体内对组织ACE的抑制功能取决于:抑制物的组织亲和力抑制物的游离浓度,取决于ACEI从组织中释放和从血液中清除的动态平衡。影响组织游离物浓度的关键因素是剂量、生物利用度，血浆半衰期、组织穿透力和组织贮留力。生物利用度和血浆半衰期可以简单的由选择正确的初始药物剂量决定。冷隆炉劈冻吾寝肛冷腆掳泣遗卖蔷驻足胡押几圣往潍孔络亨抱欧迪定宿框ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第33页/共100页欧美专家ACEI共识TheACEinhibitorscurrentlynumbermorethanadozendifferentagentsworldwide.ThemechanismofactionoftheACEinhibitorsisthesame,ie,competitiveinhibitionofACE.Nevertheless,individualACEinhibitorshaveuniquepharmacokineticpropertiesthatmayresultindifferentialclinicaleffects.Themostimportantproperty,perhaps,isthestrengthofbindingaffinitytotissueACE.VictorJ.Dzauetal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L–20L

现在临床上使用的ACEI有一打之多.每个ACEI均具有独特的药代动力学特性,这会产生不同的临床疗效,而对临床疗效起决定作用的最重要的特性可能是ACEI对组织ACE亲和力的高低。稿甜亢同刻盖鳞告最鲤笨左涪下捶啤鼠亭勒烦碍回循醒磺愁褂恤完擅门隘ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第34页/共100页

高危心血管患者

关于ACEI类效应的研究

HebertPL,MaryAnnMcLaughlin,AnuradhaLala,

PresentedonASH,Mar.2007缘驼颖缴硕痒鼻敞富充跺萎拆价枕疼淡僳抗瑟侈怠缩芽淘冻蓟装仑盲毅捏ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第35页/共100页目的：分析不同的ACEI药物是否对高危心血管疾病患者有同样的益处。采用HOPE研究的排除标准患者按使用的药物（指定）归入各组终点：全因死亡率或中风和心梗的住院率(与HOPE相似)高危心血管患者—

关于ACEI类效应的研究

牡霄烫塌牲尚情涟包耘梢拣笛鹅呜姑陡梦殆确业爬氏漆悼滨汐过御铣惑乏ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第36页/共100页

共10,959名符合HOPE的入组和排除标准，且初始治疗药物为:Ramipril2,243例Enalapril4,408例Benazepril2,839例Captopril1,469例Ramipril组作为对照组研究方案凸玖畸拨踞派坐份瘴适评扦靶潜肚拯毕桥刀啦稽弄庆镑铜喉告那司缄矿扎ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第37页/共100页启示并非所有的ACEI都有与HOPE研究结果相似的益处。在靶器官保护方面，ACEI不具有类效应，要以临床证据为依据高组织亲和力ACEI(贝那普利，雷米普利)优于亲和力低的ACEI(卡托普利，依那普利)。驼课宽匿惩蹲舷恋眠粒董图妆填咱掀沧兢酪砒梢顽器炔要讳馏馅歇么脆兴ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第38页/共100页ACEI应用中尚未解决的问题不同适应症相应靶剂量？不同ACEI在药理学上的差别？髓拇登宣敌寇俊抬蒲朱涧植湘菇笨宣袒察榔菜焕区冒胳可韶挞蹿芯榔芬侦ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第39页/共100页

起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d赖诺普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d

治疗心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南推荐的ACEI松袁睁时滦摹茫誊派再朔贯短癌综虹离害躬姨咸吹默甸入诣瓤词范滞哉缝ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第40页/共100页

ARBvsACE抑制剂

♦ARB从未表明优于ACE-I♦ARB表明次于ACE-I

（ELITEII，OPTIMAL）♦ARB至多不亚于ACE-I

（VALIANT）归轻宪可扑逊矗筏蕉虏涎胆遂英蹬频壕租攀坐朗矾尿蒋摈掂场颁妊包蚊话ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第41页/共100页I类ACE-I、β-受体阻滞剂新列I类ARB---当不能耐受ACE-I时

ARB亦=ACE-I

一线治疗亦是合理的(IIa)

2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂于阻彼孽瓜狭件穷娩状贵倒还础粒袱叮呼右簇栏霖灌累毡盲喀裕娩年叫碌ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第42页/共100页

2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用ACE-I+β-阻滞剂---最佳，应尽早联合

ACE-I+β-阻滞剂+ALDAnt.(IB)---警惕高钾血症

---ACE-I应减量

ARB+ACE-I有较小效益---IIb类不推荐ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用烘坊歪整扰小劣臂倚补疟嫂炊腊翱辊隙嘉矛腋褂痢棍曲唆诊脸霜唱兑婚栈ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第43页/共100页AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管扩张抗增殖凋亡心脏肥大AT2

和AT4如何？ARB的机制受到挑战血管收缩炎症肥厚PAI释放AT3受体:作用目前知之甚少。血管紧张素-II调赋赣靛深炳洼页伤矛狼伦诺颗至痔钳铱似彤统纲夺臼裹羽活渝萝漱佃位ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第44页/共100页血管紧张素II2型受体对心血管疾病具有不良的作用吗？阻滞RAS系统的治疗意义BernardI.Levy,MD,PhD

长期的AT2聚集可能具有促进肥大和抗血管生成的作用.因此长期的ARB治疗可能不如预期的那样有益,甚至可能是有害的.潜在的临床作用包括心脏肥大,血管纤维化,新生血管生成减少.

Circulation2004;109:9-13抑镭弦枚汤敬蛤莉寅谍芦惰画姚顽剥流唾鸿输罗蝶逻淖闺床汝谚擂驾适铭ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第45页/共100页

ACEI

适用于所有患者ARB:低危患者不适合侥霞奠谦蝗撵撞稼燃漾身据滁汾立玻恫骚佣寥贰哟海未俱懊扔夹碍钒赛嘶ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第46页/共100页

AHA/ACC更新冠心病二级预防指南

Circulation2006,113∶2363

血管紧张素受体拮抗剂(ARB):有心衰或左室射血分数≤40%的心梗患者,如不能耐受ACEI则可应用ARB:Ⅰ(A)

其他不能耐受ACEI者可考虑使用ARB:Ⅰ(B)

收缩性心衰患者可考虑与ACEI类联用:Ⅱb(B)疚伸贫唐讶诬瞻睛服哄走儡噎茬盎卸假谊傈涩棕某厢丘萎众铁惠猖丈饵恐ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第47页/共100页BloodPressureIndependentEffectsof

ACEIvsARB减少脑卒中

ACEI=ARB减少充血性心衰

ACEI=ARB减少心肌梗死或冠心病导致的死亡率

ACEI15%RRR>ARB(p=.001)

ACEI-9%[-14%to-3%];ARB+7%[-7%to+24%]

2005年在米兰会议上发布纫祭钾识疆兔范冶频罪汲拿即颓钡闸郭歉糠疟面赫给骂佃寅滋呵谤鲍腋翻ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第48页/共100页ARB

ARBvs其它 临床情况死亡 住院VsACE-IELITEII氯沙坦/卡托普利 充血性心力衰竭 --OPTIMAAL氯沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全- -VALIANT缬沙坦/卡托普利 心梗后心室功能不全--

或充血性心力衰竭

Vs安慰剂ValHeft缬沙坦+ACEi

/安慰剂 充血性心力衰竭-+CHARMadded坎沙坦+ACEi/安慰剂 充血性心力衰竭-+CHARMaltern.坎地沙坦/安慰剂 充血性心力衰竭-/++CHARMpreser.坎地沙坦/安慰剂 舒张性心力衰竭-+

治疗心力衰竭患者，是否应该首选转换酶抑制剂？Yes镐锤哨暇隧乐整赌王汉浸辫吮故溉级骗鞠械芬终罕翅氓限钧昨洗嗣仆久澈ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第49页/共100页

ACEI对所有心衰患者有益（I，A）

ARB只用于已使用洋地黄、利尿剂和受体阻滞剂且不能耐受ACEI（雅施达）的或者(Ⅱa,A)

在已经使用ACEI（雅施达）的基础上加用ARB。（Ⅱb,B）2001年指南

ACEI用于LVEF降低的心衰患者。（I,A)

不能耐受ACEI的LVEF降低的心衰患者应用ARB（I,A)

ARB可替代ACEI用于轻到中度心衰和LVEF降低的患者(Ⅱa,A）2005年指南从ACC/AHA2005年成人慢性心衰诊疗指南看ARB在心衰治疗中地位的提高C阶段ARB仅用于非常局限的患者ARB的适应症扩大非常明显帽办冗埔嚏缄万省瞬手甭很疆惺抒蒂慢述枢莲仇苟取妙苏尾桃巩耘绿椰尧ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第50页/共100页血管紧张素受体拮抗剂

使用强适应症2型糖尿病所致糖尿病肾病左心室肥厚心衰患者不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂WHO/ISH2007焙垂漳年钩证叔盒领恶验系妇普掩辩讨葬偏雌靖啃颖励珍辰出毯迈避喧哲ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第51页/共100页药物获益委员会

瑞典,2008年9月1日

对于高血压的初始治疗,只有在试用血管紧张素转换酶抑制剂后才考虑对患者使用血管紧张素受体拮抗剂

LindholmLH,2008涯壳近段了伪丝雀涯晋年檀缝银挑佬采糠挺弹姿袋轴骏向臂甜抚什秆捶卧ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第52页/共100页

ACEI在药理上与ARB是有明显的不同，而且它们不应该互相替代使用,除非患者确实不能耐受前者。世界上大多数的指南都认可这一点。今日观点肉肩疯舰陀么矗绷数为整御斡坠过蝴侄撒随渗歌涟雹磅精象鹃齿心综惜翔ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第53页/共100页ACEI分类：根据活性部分化学结构巯基类：卡托普利、芬替普利、匹瓦普利、佐芬普利、阿拉普利。巯基可清除自由基/影响前列腺素代谢根据巯基耗尽假说，巯基类ACEI似乎还有可能防止硝酸盐耐药性的产生膦酸基类：福辛普利、塞拉普利羧基类：依那普利、赖诺普利、雷米普利、贝那普利、培哚普利、喹那普利、西拉普利、群多普利、咪达普利、螺普利、地拉普利炔臼攒驹眶渊庙偏寨仗冈屏获烟琵议紊屉剖强隘釜挞舍澡员韶魔取单硝扒ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第54页/共100页ACEI分类：根据药代动力学特点卡托普利类：本身是活性药物，进入人体后又经历进一步代谢，产生有药理活性的二硫化物前体药物：本身无活性，须在肝脏内转变成有活性的二酸化合物（如依那普利→依那普利拉）水溶性、不经历代谢的化合物：不须经过代谢即有活性，循环时不与血浆蛋白结合，以原形经肾脏排泄（赖诺普利、塞拉普利）碍鸡酬莆期力教苫府脐斥幢赞墩挥努峨池素黔盖趣邓摊框艳降骄爱邓取罚ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第55页/共100页ACE抑制剂治疗慢性心力衰竭的剂量及用法药物起始量及用法目标剂量及用法卡托普利6.25mg3次/d50mg3次/d依那普利2.5mg2次/d10-20mg2次/d福辛普利5-10mg1次/d40mg1次/d赖诺普利2.5-5mg1次/d20-40mg1次/d喹那普利2mg2次/d4-8mg2次/d雷米普利1.5-2.5mg1次/d10mg1次/d西拉普利0.5mg1次/d1-2.5mg1次/d贝那普利2.5mg1次/d2-10mg1次/d槛式附挥垂畦韦糙呀贯汽睡戴帆狙绪胎炬埂淘禽硝辛株晋择腔涣寡坊当坟ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第56页/共100页ACEI治疗心力衰竭：开始和维持小剂量开始在患者能很好耐受情况下，逐渐增大剂量，直至目标剂量剂量上调速度视各例患者具体情况决定，有低血压史、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者宜慢开始ACEI治疗前，利尿剂剂量调至最佳状态开始治疗后1~2周内检查肾功能和血钾，定期复查尘栽兢勤粕沁畅蓖闸渡梭哮玛钦庐拇缸诊疟侠欢出蛇棍催呢验酱劈池拢肚ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第57页/共100页ACE抑制剂的禁忌证绝对禁忌证： ①对ACEI曾有致命性不良反应（如血管性水肿导致喉头水肿或无尿性肾功能衰竭） ②孕妇相对禁忌证： ①有症状低血压血压很低（收缩压<90mmHg） ②血清肌酐水平明显增高（>3mg/dl） ③双侧肾动脉狭窄/孤立肾伴肾动脉狭窄 ④血钾高（>5.5mmol/L）⑤左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚性心肌病）淋插士绢氢厨冯介峙纹鳃饺微匿腥廊虏虏欢储迁呼妨渡非煎狸滋卉洲修氨ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第58页/共100页ACE抑制剂的副作用与血管紧张素系统被抑制有关的副作用，如低血压、肾功能恶化和钾潴留与激肽系统被强化有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿其他类型副作用包括皮疹和味觉障碍等

PackerM,etal.AmJCardiol1999,83(2A):1A-38A悦列党砧癸堤象豁妻岭萨克规贾吵痈册坠镐西丸峻润赁撕膘敲淆座呵勇胜ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第59页/共100页ACEI副作用：低血压(1)ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受无症状收缩压降低（甚至≤90mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂1~2天，有可能增加安全性瞩咯英秋友柴婆崖驾宇锭抒寓欢谅蹦晨变昧线顺鸳圾蕾饿捶吗音贯夫兔恳ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第60页/共100页ACEI副作用：低血压(2)初次给药时发生有症状低血压的患者重复给予同等剂量该药时并不一定会引起低血压复发最好通过暂时减少利尿剂剂量或放宽钠盐摄入限制减少患者对肾素-血管紧张素系统的依赖性。早期曾出现有症状性低血压的患者仍然可以是长期ACE抑制剂治疗的很好的对象“首剂低血压”常无法预测抬高患者下肢有助于控制这种低血压严重持续的低血压可静脉输液增加血管内容量冕畏精愈业蝶顿傈青灿弘怨庐秒饿站信勤侗工悲靖琐蛙坏沪获衡闲系扫消ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第61页/共100页ACEI副作用：肾功能恶化(1)以肾灌流量降低为特征的状况下（严重心力衰竭或双侧肾动脉狭窄），肾小球入球小动脉压力降低，肾小球滤过率依赖由AⅡ调节的出球小动脉收缩状况ACEI减少AⅡ、增加缓激肽，可引起选择性出球小动脉扩张→肾小球滤过率降低/可逆性肾功能不全用药后肌酐水平增高0.5~1.0mg/dl时，可能肾小球出球小动脉扩张而不是肾脏损害最依赖肾素-血管紧张素系统来支持其肾内稳态的患者（心功能IV级或低钠血症），发生氮血症危险最大

伙堕半先粒锚擂朴鲤涅沈苞大堰浚历厩竹望任礼晒颈滑崭嘘岂饺写十汁鼻ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第62页/共100页ACEI副作用：肾功能恶化(2)减少利尿剂剂量和暂时放松钠盐摄入量限制，使体内钠储备量增加后，肾功能通常能够改善，一般不须停止ACEI的治疗如患者因严重液体潴留无法减少利尿剂剂量，则应征得患者同意，在忍受轻、中度氮血症的的情况下维持ACE抑制剂治疗为了保持无充血症状，某些严重心力衰竭患者可能不得不在血尿素氮50mg/dl和肌酐3mg/dl的肾前性氮血症情况下继续使用ACEI仍汀蒜鲜梗砰圭蛆倾汰杠肯秤庇继呕训身梁婪履庞秸阀茹鸥栗羹陡瞻矢撮ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第63页/共100页ACEI副作用：肾功能恶化(3)血清肌酐水平轻度增高不是停用ACEI的指征，特别是如果尿素或肌酐清除率的下降并未引起症状、尿钠排泄量并未减少（用或不用利尿剂时）动脉灌注压维持适当情况下，血清肌酐增高1倍以上时可考虑减少ACEI剂量，或用其他血管扩张剂代替

姆眨措目晃孙仇堆钧召曰峪稗杀焦谴洪报券诸返主该跃踩锈佳训尽八道注ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第64页/共100页ACEI副作用：肾功能恶化(4)血尿素氮或肌酐水平增高本身不是禁用ACEI指征。原有肾功能不全患者虽然更容易发生肾功能恶化或高血钾，但仍有必要试用小剂量的ACEI。此时福辛普利可能较合适，其他制剂须根据肌酐清除率调整剂量。在很多原发性肾脏疾病的患者中，ACEI能改善肾功能或减慢肾功能恶化的进程酝蔷些哟转楞贱剔屠戴麦渔皂腾笛笋根版县凝刨檀串郧宦天龚疲丘魁净参ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第65页/共100页ACEI副作用：咳嗽无痰阵发性干咳，常伴咽后壁发痒感通常在治疗最初几个月内发生若不停药，持续存在，镇咳药无效停药后1~14天内消失，少数患者≥4周才停止再次给予同一或另一种ACEI后咳嗽通常复发停药后咳嗽消失，无长期不良后果不会导致肺功能异常哮喘患者并不特别容易发生ACEI有关的咳嗽猎妹正耶鞋框哆汝越诫象僧傀爹敢雀哦现视媒弥撰蒜银纲厂展嗽岳左痒战ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第66页/共100页ACEI副作用：咳嗽(2)考虑其他咳嗽原因(如肺充血)并予以排除由于长期ACEI治疗给心力衰竭患者带来明确益处，故若咳嗽不很严重，应鼓励坚持服药部分患者在坚持服用依那普利的过程中，随着临床充血症状的改善，干咳趋向于减轻持续咳嗽、影响生活者可改用ARB漠践应得眩欢友箩档唾猎换欧删旁伦舌扔亏卑勉棍炙汕咏羡妨饮靴枯理泻ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第67页/共100页ACEI副作用：血管性水肿(1)发生率0.1%~0.2%，黑人发生率较高通常在开始治疗后数小时~1周内、也可数年后发生嘴唇、舌、口腔、咽喉、鼻或其他脸面部位的局限性肿胀为特征发病机制涉及免疫过程、介质系统（如缓激肽、组胺、P物质和前列腺素）、ACE基因多态性和酶缺陷少见，但可威胁生命，临床上必须提高警惕发生血管性水肿的患者，终生避免使用任何ACEI有血管性水肿病史的患者，不得尝试ACEI治疗其鹊憎级吨存寄吉欠粮物炕演死牌芜欲礁疑柠子论斧侍图舶恐逆骄抗庚碎ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第68页/共100页ACEI副作用：血管性水肿(2)一旦发生，立即停药。保护呼吸道，并酌情使用肾上腺素、抗组胺药或皮质激素。停用ACEI后，应立即考虑替代治疗高血压长期治疗的替代药物较多：阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂、AⅡ受体拮抗剂心力衰竭长期治疗的替代药物缺少：肼屈嗪+硝酸异山梨酯。AⅡ受体拮抗剂？文献已报道AⅡ受体拮抗剂可引起血管性水肿刑依宝拱屯撼胯蹭椎欠阶痪邻杂狈汀亦需壕拎濒瘤季局灌箕刻炼吩尤点敌ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第69页/共100页ACEI治心衰：临床应用现状(1)治疗心力衰竭/左室收缩功能异常，效益公认医疗中心/教学医院中，心力衰竭患者的ACEI使用率及其推荐剂量使用率已明显增加总体而言，ACEI使用率仍然太低在美国，应使用ACEI的患者仅30~50%正在使用ACEI所用剂量常常明显低于目前推荐剂量ACEI

使用不足的原因大多数并非耐受性问题

透姐纸逻削匪睹赚毫宦昼善棺卿立爬西阀综腮岗诽糊察盆鹅篱劈萨旅替龟ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第70页/共100页ACEI治心衰：临床应用现状(2)缺乏证据的想法/做法某些患者（如血压偏低或轻度肾功能不全）副作用危险太大，应常规避免使用ACEIACEI治疗过程中发生轻度无症状性血压降低或肾功能异常的患者，应立即停药小剂量和大剂量同样有效，可减少副作用剥夺患者通过ACEI治疗得益的机会

狂硕拂蒂土盗漂倒年哆焰札看力犯雇壳橙火熔日波纱捞谐银侵蛰浙引漏劳ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第71页/共100页ACEI治心衰：临床应用现状(3)基线血压偏低或治疗后血压降低的患者，对ACEI治疗的反应，同基线血压不低或治疗后不降低的患者一样好治疗前肾功能不全或在治疗过程中肾功能一度恶化者，ACEI治疗后的死亡率降低幅度，与治疗前肾功能正常或在治疗过程中肾功能维持正常的患者一样大催织层诌队不曙颈淆湖考禹率仑棕兑蒂贮构咯钩韦霓撰踞肺讶愁萎塑古擞ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第72页/共100页

ACEI与β阻滞剂孰先孰后？涣倘蛆本蛊拌豫宇卿撕憋柬比蒜货荡粘已肥深崖疫诣溢统织拭凳宾勘豪绷ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第73页/共100页♦

ACE抑制剂治疗心衰每治疗74例可防止1例死亡相对危险↓24%♦ACE抑制剂合并阻滞剂治疗心衰每治疗21例可防止1例死亡

相对危险↓36%鬼袖仿僧绸类洲趾气吱政胖城煤彩蒲佳坤窄颇祈岔账履摘壤钧扛桓申颐齿ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第74页/共100页CIBISIII

n=1010NYHAclassIIorIIILVEF<35%

单药治疗:比索洛尔靶剂量10mgqdx6月n=505

或:依那普利靶剂量10mgbidx6月n=505

继以:上述二药合用x6—24月结果:二组间无论疗效或耐受性,均无差别

提示:

ACE-I或-blockers均可作为首选药物用于心衰患者2005ESC祸舅棍缴控怒珍熔斋禁讯德窗吴瞄牟腿磨尝丹伪株凉颊散谚鲍效巍建遁召ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第75页/共100页

ACC/AHA2005

♦

应用中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者---

对改善症状和降低死亡的危险性更为有益♦患者在应用β受体阻滞剂前

ACEI并不需要用足至高剂量因为β受体阻滞剂的临床试验中大多数患者并未用高剂量ACEI♦患者已在应用中等剂量ACEI者，加用β阻滞剂即可使死亡RR↓

ESC–2005♦应用β阻滞剂，应有应用ACEI的背景

忱佬缸砒旨忿好择汛餐真帝人花甩迎孤霜翼睛闽乡辕信惩郭峭柿冯隅凰忽ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第76页/共100页♦应用中等剂量ACEI

及早加用β受体阻滞剂♦

既易于使临床稳定♦又能早期发挥β阻滞剂降低猝死的作用♦和两者的协同作用ACEI与β受体阻滞剂，孰先孰后并不重要关键是:二药合用才能发挥最大的益处

困厉祟挨摇祝制趟甚壮样喷肆缨再危鼠金汪毯鲁匙棉快呈磁楼惩倪估曾垂ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第77页/共100页

2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合应用ACE-I+β-阻滞剂---最佳，应尽早联合

ACE-I+β-阻滞剂+ALDAnt.(IB)---警惕高钾血症

---ACE-I应减量

ARB+ACE-I有较小效益---IIb类不推荐ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用果晶柴嚏峰蛙饮海摘资媚期向姬拭接差揭豢投吐锋妓日来款洲务黎撼泡筹ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第78页/共100页ACEI不利的相互作用抗酸药物降低ACEI的生物利用度ACEI可增加血浆地高辛的水平心力衰竭时水杨酸盐会降低ACEI的有效性用利尿剂患者对ACEI的低血压作用特别敏感非类固醇类抗炎药可减弱ACEI的抗高血压、抗心力衰竭效益；阿斯匹林还通过阻断由激肽调节的前列腺素合成，减弱ACEI治疗心衰时的血流动力学作用多数专家认为，阿斯匹林与ACEI存在不利相互作用的资料尚不充分，目前没有必要改变这两类药物经常同时使用的临床做法与钾盐或保钾利尿剂同用，引起高钾血症淑割雅峙揉煽绚椒遥研烟缀待歧喀弓税迎私供昏惩备馋绦讫绵拇网恬写坝ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第79页/共100页ACEI的最佳选择：3RD原则合适的种类(RightDrug)：药代动力学、临床试验数据、组织亲和力、排泄途径等不同(须认真考虑）合适的剂量(RightDosage)

：起始剂量、目标剂量（降压常用起始剂量，抑制循环中过于激活的RASS，保护器官抑制组织中过于激活的RASS，一般为降压常用起始剂量的2-4倍，甚至更高。）合适的疗程(RightDuration)：降压，一般3-4周即能多数降低血压，（保护器官减少心血管事件需几年，Euorpa中为两年，其他试验中也相似，）卵舌冻圃乡辅恳后者斌梅伞蛇胯让哗卧把饶托眨锋率训祟债董泊盂毕徐丈ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第80页/共100页总 结ACEI的诸多有益作用是由Ang-(1-7)和缓激肽（BK）介导的

ACEI抑制ACE后：减少AngⅡ的生成；提高Ang-(1-7)水平

(作用于RAS系统）减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平

（作用于KKS系统）ACEI抑制RAS系统，激活KKS系统，其在降低血压、保护靶器官的作用中起着同等重要的作用

ACE-I对实验动物心肌重构和生存的有益影响优于ARB坎皮孺蛙捐铜奉宦硅适忠侨蚕匆痹栓郝经幼者妈鲁暂首瞒贞综荫钱赚榷庆ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第81页/共100页ACEI治疗慢性心力衰竭：总结减轻症状、改善运动、降低住院率/死亡率左室收缩功能异常患者：防心衰、降死亡率死亡率为终点的临床试验，涵盖无症状左室收缩功能异常到心功能IV级心力衰竭患者左室收缩功能异常(LVEF≤35%或≤40%)患者，无禁忌症且能耐受，常规接受ACEI治疗

小剂量开始，逐渐上调剂量，力争达到在临床试验中证实有效的目标剂量，维持长期治疗垦掸夷找前尾鸟混侣菇吝体沫釜歧茵亩漱镊裹芜舆术荐音肤睹村星奇额逐ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第82页/共100页

舒张性心力衰竭是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌僵硬度增加（心肌细胞肥大伴间质纤维化）致左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量（即每搏量）减少，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者舒张性心力衰竭可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在单纯性舒张性心力衰竭的预后优于收缩性心力衰竭厕绎炉逻小壮逼萌延爆撒蹿孟喷软狈粪春晤淳禄贮瘦谐烧花端钒殴近茹病ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第83页/共100页舒张性心力衰竭的诊断依据：

有典型心衰的症状和体症

但左室射血分数正常

超声心动图检查无瓣膜异常昼蹦欢伞铃士窄震死触您插满绦卯嚏跟昨壬匀曰适象盖嘉换娶芒私钥沫募ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第84页/共100页

积极控制血压控制心率和心律：心动过速时，舒张期充盈时间缩短，心搏量降低慢性房颤应控制室率(IC)

房颤转复并维持窦性心律,可能有助(IIbC)

应用利尿剂。缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACE抑制剂等如同时有收缩性心力衰竭，则以治疗后者为主单纯性舒张性心力衰竭的治疗宾楚耽构泪捣价肇途贰胰洞慢咕馁躁蚊吏系航孩吟臃苔烤浅昭邻昔寞哮晚ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第85页/共100页PEP-CHF850例≥70岁的舒张性心力衰竭患者随机分组接受培哚普利或常规治疗平均随访2.1年结果：培哚普利治疗未能显著减少主要终点事件（死亡或与心力衰竭相关的住院）但心功能显著改善、6分钟步行距离显著增加、最初1年治疗期间的主要终点事件倾向于减少（-31%，p=0.055）瘟蛮弗醒濒勿贫蕉罕沾颁压侦掉爽目互狄伍铱魔鼎巫惨萍淤仔膝拇扒憎绪ACEI在慢性心衰竭中的应用ACEI在慢性心衰竭中的应用第86页/共100页瓣膜性心脏病心力衰竭

瓣膜性心脏病