COPD机械通气治疗

COPD机械通气治疗第1页/共37页慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD)本质特点部分可逆、进行性发展的气流受限性疾病病因肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应吸烟是主要危险因素第2页/共37页COPD病理学改变第3页/共37页COPD病理生理内径＞2mm的中央气道内径＜2mm的外周气道气道纤维化和胶原沉积气道狭窄、气流受限肺实质（呼吸性细支气管、肺泡和毛细血管）结构破坏、含气量↑肺气肿、肺弹性回缩力↓肺血管第4页/共37页气道分泌物↑，纤毛功能↓气流受限，肺过度充盈（hyperinflation）内径＜2mm的外周气道狭窄肺实质改变气体交换障碍V/Q失调肺动脉高压导致肺心病，慢性右心功能不全，全心功能不全全身影响体循环淤血临床表现COPD病理生理第5页/共37页COPD病理生理改变第6页/共37页相关概念肺过度充盈（pulmonaryhyperinflation）FRC较预计值升高松弛容量（Vr，relaxationvolume）呼气末，肺的弹性回缩力与胸廓的弹性牵拉力相等时的肺容量有时，规定FRC=Vr肺动态过度充盈（pulmonarydynamichyperinflation）呼气末肺容量高于Vr“动态过度充盈”与“过度充盈”的关系第7页/共37页呼吸力学呼吸系统阻力↑气道阻力↑弹性阻力？过度充盈的作用过度充盈的影响因素肺弹性回缩力减小气道阻力升高呼气时间短动态过度充盈的作用PEEPi吸气功增加第8页/共37页第9页/共37页COPD患者呼吸系统阻力↑在出现呼吸衰竭时主要表现为吸气负荷↑动态过度充盈及PEEPi在其中起重要作用呼吸肌疲劳，无力导致通气↓，出现呼吸衰竭第10页/共37页慢支与COPD诊断

肺功能FEV1、FEV1/FVC分型

红喘瘦肺气肿、肺大疱明显、残气量明显增加紫肿胖右心功能不全全心功能不全肺心病急性加重期感染？营养？电解质紊乱？第11页/共37页机械通气无创、有创机械通气的目标和目的尽可能保持自主呼吸支持力度适当CO2pHBE第12页/共37页COPD—无创通气LegerRC1989;34:73第13页/共37页第14页/共37页无创、有创的区别具有相同的正压通气原理两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同，无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）第15页/共37页无创通气和有创通气优劣的比较无创通气不需建立有创人工气道呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少患者易于接受上、停呼吸机调节余地大无法提供有效的气道管理不能确保通气支持水平第16页/共37页无创通气应用时机

患者需要正压通气

不太需要有创人工气道的保护和支持时

——应用无创通气第17页/共37页无创通气应用时机的把握无创通气有创通气非机械通气第18页/共37页适应证与禁忌证适应证:任何中重度呼衰无禁忌证者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者预防呼衰：如外科术后支持康复治疗，家庭机械通气禁忌证:病情需要保证气道安全非高碳酸血症所致神志改变频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤急性面部损伤心血管情况不稳定第19页/共37页NPPV在急性呼衰中的应用COPD急性加重COPD急性加重时NPPV应用指征中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸轻中度酸中毒（PH7.30~7.35）和高碳酸血症（PaCO245~60mmHg)RR≥25次/分Chest.2003Aug;124(2):699-713第20页/共37页中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善第21页/共37页无创的模式Mode：A/C(pressureorvolume)orPSTidalvolume：6to10ml/kg,keepplateaupressure<30cmH2ORate：Spontaneousbreathing,patientdetermined;controlled,settominimizeauto–PEEPandmaintainPaCO2PEEP：5cmH20orleveltooffsetauto-PEEP第22页/共37页InspiratoryTime：0.6to1.0secPeakflow：Volumeventilation>80l/minFlowwaveform：VolumeventilationdeceleratingFIO2

：minimumtomaintaintargetPaO2WeanusingspontaneousbreathingtrialsIfweaningfailsconsiderextubationtoNPPV第23页/共37页无创注意事项1、禁忌症2、适应症意识配合程度3、医护关注程度4、支持效果5、何时停止，何时转有创？第24页/共37页无创必须注意的……循环恶化正压通气CO、BP二氧化碳体循环、肺循环支持水平漏气胃管第25页/共37页有创机械通气无创—有创直接有创人工气道的建立

气管插管气管切开第26页/共37页人工气道建立必须注意：

1、指征—难插管的指征

2、镇静药物给予？

3、循环—大静脉盐水抢救药物

4、简易呼吸器的使用血氧饱和度监测>90%5、通气—低水平，潮气量小？尤其是初始

第27页/共37页有创机械通气模式？医生的选择原则：

1、机械通气的目标和目的2、尽可能保持自主呼吸3、支持力度适当CO2pHBE第28页/共37页建议1、潮气量（VT）或气道压力（Paw）

目标潮气量6~8ml/kg，平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，保证基本分钟通气量，PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平。2、通气频率（f）

潮气量，保证基本的分钟通气量，10-15次/分即可。3、吸气流速（flow）

选择较高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）≤1:2，延长呼气时间。流速波形—递减波。第29页/共37页建议4、外源性PEEP（PEEPe）

控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。5、吸氧浓度（FiO2）

低水平。高水平，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。第30页/共37页与机械通气相关的问题1、容量

机械通气——多？脱机——少？2、营养

糖、脂肪、氮量、微量元素3、电解质

低氯血症明显纠正低钾血症第31页/共37页脱机指征：①诱发因素有效控制：先决条件；②神志清楚，可主动配合；③自主呼吸能力恢复；④通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2达缓解期水平⑤血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。第32页/共37页脱机脱机模式：SIMV+PSVP