FT培训糖尿病看图对话工具

FT培训糖尿病看图对话工具第1页/共42页2型糖尿病患者的日常生活现实2型糖尿病是一种慢性病，没有确切可靠的治愈方法；日常医疗在于患者自己患者没有“休息日”；他们每天都必须做出个人选择，终生都要面对其日常选择/行动的后果为控制血糖每天都要非常努力地安排饮食、运动和用药，每天要面对紧张的精神压力好心的亲友常常会灌输一些错误信息，使医护人员的努力付之东流好消息：经过恰当的患者教育，糖尿病患者很大程度上能够自己掌握自己的命运第2页/共42页医务工作者在诊治2型糖尿病患者时所面对的挑战大多数医疗系统的目的都不是为了有效治疗慢性病，这些病需要与患者制定合作计划；大多数医疗系统的目的是为了诊治急性症状

Funnell,M,andAnderson,R.ClinicalDiabetes,Vol22,No3,2004.虽然糖尿病教育上的投入有一定的回报，一次性的教育课程不太可能使患者保持糖尿病终身治疗所需的行为改变

Boren,S.,etal.TheDiabetesEducator,Vol35,No1,Jan/Feb2009.小组性糖尿病教育的效果与针对单独个体教育的效果一样。接触时间越长，A1c下降越多。因此，要鼓励患者参加糖尿病课程。 Rickheim,P.L.,etal.DiabetesCare,2002Feb;25(2):269-74. Norris,S.L.,etal.DiabetesCare,2002Jul;25(7):1159-1171.第3页/共42页糖尿病教育对糖尿病患者有什么好处全球糖尿病教育CompanyConfidentialCopyright©2009EliLillyandCompany

第4页/共42页难题糖尿病患者每天都必须做出很多决定来管理其糖尿病要做到这一点，他们需要掌握自我诊疗所需的知识、技巧和能力糖尿病患者人数日益增多，对全球的医疗系统造成了压力[i]全球8.3%的人口患有糖尿病

[i]IDFDiabetesAtlas2014/diabetesatlas第5页/共42页问题：全球范围内，糖尿病教育并不统一，

而且得到的支持也不一致第6页/共42页现有教育资源举例：DESMOND–英国英国全民健康服务(NHS)支持的课程包括培训2型糖尿病患者如何识别其自身的健康风险，如何设定目标培训医疗专业人员和非专业的宣教人员已发展成为网络社区第一个符合NICE制定的质量标准的计划，是循证的结构化教育一整天或两个半天小组课程，每班最多10名新诊断的糖尿病患者，加上其家属或朋友第7页/共42页DESMOND课程患者经历糖尿病概述糖尿病管理方法糖尿病的结局与个体发生糖尿病的风险糖尿病的监测采取哪些方法来改善糖尿病控制效果糖尿病患者的食物选择身体活动与糖尿病压力、情绪与糖尿病糖尿病患者每年进行一次回顾和筛查的目的与内容第8页/共42页其他现有的教育资源：EASD糖尿病教育研究小组(DESG)是致力于糖尿病各个方面研究的15个研究小组之一

针对医疗专业人员目的：鼓励/支持有关糖尿病治疗的教育，迅速扩散本领域内已有的科学知识成功教育专业人员怎样以及为什么治疗患者

采纳的情况各国之间有所不同，各国不同地区也有所不同。DESG教学通讯目的是提高患者医疗和教育的质量第一套20期，2006年发行，已译成26种语言

当前正在修订。迄今为止已公布5期患者教育参考多学科综合方法，问题解决方法，以及互动方法第9页/共42页DESG患者手册：你患有2型糖尿病：意思和含义第10页/共42页其他现有教育资源：IDF2009年6月，IDF宣布通过建立自愿参加的国际网络“教育中心（CentersofEducation）”，来弥补全球糖尿病自我管理教育（DSME）上的差距[i],[ii]IDF将认证糖尿病教育课程，向全球各地的课程提供教材

支持改进全球糖尿病教育和教育标准化的需求5年的世界糖尿病日(WorldDiabetesDay)活动，尽可能大范围推广糖尿病的教育和预防强调现有循证教育对所有糖尿病患者的重要性。

糖尿病患者和所有其他上课人员都需要接受高质量、最先进的教育。IDF已与礼来公司和健康互动公司达成一项协议，使用“糖尿病看图对话™”这个从文化上看适合于糖尿病教育的学习工具。[i]Anon.UnitedNationsResolutiononDiabetes.InternationalDiabetesFederation.June18,2009/press-release/International-Diabetes-Federation-Idf-1005746.html.[ii]McGill,MandMcGuire,H.TheIDFframeworkfordiabeteseducation–currentstatusandfutureprospects.DiabetesVoice;March2009:Volume54,Issue1.第11页/共42页我们现在所知道的糖尿病患者教育研究第12页/共42页糖尿病患者教育研究糖尿病教育工具/课程研究探讨的是：糖尿病的小组教育与个体教育的比较

讲授式课程与参与式课程的比较不同课程的效果，如DESMOND、DAFNE、X-PERT等测定下列方面的变化：用药情况、血糖控制效果以及其他临床终点。生活质量、治疗满意度、心理健康情况、糖尿病知识、活动水平、饮食等。第13页/共42页

国际糖尿病管理实践研究-东欧、亚洲和拉丁美洲的血糖控制调查5年的调查记录临床情况、治疗、自我管理和诊疗过程确定与HbA1c<7有关的因素11,799例患者(9,901例2型糖尿病患者)东欧、亚洲、拉丁美洲与HbA1c<7有关的因素年龄病程胰岛素自我调整每年咨询医疗专业人员的次数超过6次（亚洲除外）有医疗保险（仅拉丁美洲）进行自我监测并由糖尿病宣教人员进行了培训的患者得到控制的是没有这些情况的患者的3.6倍(分别是8%和29%)第14页/共42页国际糖尿病管理实践研究

东欧、亚洲和拉丁美洲的血糖控制调查证实在亚洲、东欧和拉丁美洲指南与实践之间存在巨大差异，突出说明需要进行更多的教育患者危险因素控制情况与医生所想的不符

2型糖尿病血糖控制效果的预测因素早期诊断以及对用多种口服降糖药(OGLD)治疗的患者及早开始用胰岛素治疗可提高血糖达标的可能性在亚洲和南美洲，老年是一个预测因素。在亚洲，没有肥胖和自我调整胰岛素剂量是预测因素，强调说明亚洲人对肥胖和β-细胞功能不全进行双重干预治疗的重要性医疗系统考虑过多会限制医疗的优化Chan.DiabetesCare,

February2009

vol.32

no.2

227-233.

第15页/共42页南非农村地区护士主导的糖尿病计划标化治疗方案+教育干预基线特征入选284例患者，197例随访了18个月(13例死亡，26%失访)HbA1c=11.6±4.5%(sd)结果6个月时，HBA1c=8.7±2.3%

18个月时，HBA1C=7.7±2.0%体重小幅增加

低血糖没有增多在没有改变药物类型和剂量的情况下的教育（亚组分析）基线时，HBA1c=10.6±4.2%18个月时，HBA1c=7.6±2.3%Gill.DiabeticMedicine,

Volume25Issue5(2008)606–611.

第16页/共42页DESMOND结果：A1c、体重、腰围新诊断的2型糖尿病患者入组结构式小组教育组或常规医疗组（对照组）

变化(95%CI) 变化(95%CI)

研究组

常规医疗组 P值A1c(%):

4个月

–1.23(–1.41to–1.06) 0.93(–1.10to–0.76) 0.788个月

–1.50(–1.69to–1.31) –1.11(–1.29to–0.92) 0.7412个月

–1.49(–1.69to–1.29) –1.21(–1.40to–1.02) 0.52总计 0.88体重(kg):

4个月 –2.84(–3.24to–2.45) –2.05(–2.47to–1.63) 0.024*8个月 –3.08(–3.62to–2.54) –2.29(–2.81to–1.77) 0.08112个月 –2.98(–3.54to–2.41) –1.86(–2.44to–1.28) 0.027*

总计 0.025*腰围(cm):

8个月 –2.95(–3.62to–2.27) –2.42(–3.07to–1.76) 0.2512个月 –2.85(–3.66to–2.03) –2.79(–3.50to–2.08) 0.90

总计 0.61*P<0.05.**P<0.01.DaviesMJ,Heller2etal.BMJ,2008;336:491-495(1March).第17页/共42页DESMOND结果：血脂结果

变化(95%CI) 变化(95%CI

变量

研究组

对照组

P值总胆固醇(mmol/l):

8个月 –0.89(–1.02to–0.77) –0.88(–1.01to–0.75) 0.1712个月 –0.95(–1.09to–0.81) –0.94(–1.08to–0.81) 0.33

总计 0.70高密度脂蛋白胆固醇(mmol/l):

8个月 0.02(–0.01to0.05) –0.01(–0.04to0.03) 0.1412个月 0.05(0.004to0.09) 0.03(–0.01to0.07) 0.62

总计 0.75低密度脂蛋白胆固醇(mmol/l):

8个月 –0.59(–0.72to–0.46) –0.78(–0.95to–0.61) 0.8112个月 –0.75(–0.89to–0.61) –0.90(–1.07to–0.72) 0.99

总计 0.78甘油三酯(mmol/l):

8个月 –0.57(–0.71to–0.42) –0.34(–0.53to–0.15) 0.008**12个月 –0.51(–0.66to–0.36) –0.48(–0.66to–0.29) 0.18

总计 0.50DaviesMJ,Heller2etal.BMJ,2008;336:491-495(1March).新诊断的2型糖尿病患者入组结构式小组教育组或常规医疗组（对照）第18页/共42页DESMOND：血压结果变量

变化(95%CI) 变化(95%CI)

研究组

对照组 P值收缩压(mmHg):

4个月 –4.99(–6.63to–3.34)–5.04(–6.70to–3.38) 0.728个月 –7.99(–9.63to–6.35)–5.93(–7.93to–3.93) 0.2512个月 –6.12(–8.01to–4.22)–6.24(–8.04to–4.44) 0.60总计 0.93舒张压(mmHg):

4个月 –3.62(–4.62to–2.62)–2.91(–4.00to–1.83) 0.948个月 –4.55(–5.62to–3.48)–3.49(–4.66to–2.32) 0.7812个月 –4.17(–5.26to–3.07)–3.43(–4.58to–2.28) 0.65总计 0.85DaviesMJ,Heller2etal.BMJ,2008;336:491-495(1March).新诊断的2型糖尿病患者入组结构式小组教育组或常规医疗组（对照）第19页/共42页DESMOND：生活方式结果变量

变化(95%CI) 变化(95%CI)

干预组

对照组

P值吸烟情况:

基线 16(53) 14(57) 4个月 14(39) 13(43) 0.0528个月 14(35) 10(33) 0.03312个月 16(37) 11(32) 0.033体育活动**:

基线 92(302) 93(363) 4个月 91(259) 95(336) 0.0468个月 93(245) 94(305) 0.6312个月 96(233) 96(293) 0.81**前一周报告的任何活动。DaviesMJ,Heller2etal.BMJ,2008;336:491-495(1March).第20页/共42页DESMOND评论药物治疗，就其性质而言，不能解决成功长期控制的指标。对疾病的信心和对糖尿病的态度，这些可影响行为和生活方式的改变，使人保持动力，而DESMOND就是要解决这些问题在英国要证明结构化教育的好处可能比较难结构式小组教育方法鼓励人们选择他们自己要处理的危险因素这种干预在2型糖尿病早期进行。因此并不奇怪人们关注的是减重、体育活动以及吸烟这样的因素，而不是生物医学变量，因为这些变量可能已达目标水平

第21页/共42页对完成了小组/个体糖尿病教育的92例患者评价终点的研究

小组教育(n=43)

个体教育(n=49)

与基线相比

与基线相比

平均

发生的变化

发生的变化

差测定

基线

6个月

P

基线

6个月

P

P14分知识测验

8.4±2.7 12.6±1.6<0.017.6±2.812.5±1.5<0.01 0.15运动频率

2.1±1.72.4±2.0 0.372.1±1.72.3±1.90.37 0.97(次/周) 运动持续时间

20.2±18.023.8±20.10.3819.1±17.521.6±18.70.390.83(分钟/次活动) 达标率(%) — 76.3† — —82.9† —

0.49体重(磅) 224.3±32.9218.5±33.2<0.01 227.8±51.4217.4±49.1<0.010.16BMI(kg/m2) 34.1±5.9 33.3±6.10.11 33.6±7.1 32.1±7.0<0.01 0.13HbA1c(%) 9.0±1.6 6.5±0.7<0.01 8.2±1.7 6.5±0.9<0.01 0.05ATT-19调查

47.0±9.0 41.3±9.0<0.01 44.1±9.6 39.3±10.3<0.010.64SF-36心理量表

51.1±8.8 54.3±8.3<0.01 50.3±10.1 53.2±10.10.040.82SF-36生理量表

49.4±8.4 50.1±7.3 0.63 48.5±8.3 50.0±7.5 0.930.69*不同教育条件下一段时间内变化的比较†受试者百分比是指研究期间有50%–80%或80%的时间达到行为目标的受试者所占百分比。Rickheim.DiabetesCare,25:269–274,2002.小组教育与个体教育直接比较的结果如何？第22页/共42页其他糖尿病教育研究研究目的患者对HbA1c的影响结果一糖尿病教育计划在格拉斯哥一多民族社区的效果的对照试验2型糖尿病南亚人未检测文化上合适的教育可增加知识，改善态度灵活、强化的胰岛素管理培训，使1型糖尿病患者能够自由选择饮食1型糖尿病，血糖控制效果中等或不佳的患者组中和组间相比都显著改善受试者的生活质量和血糖控制情况短期内都有改善结构式患者教育：糖尿病X-PERT计划有一定的作用2型糖尿病任何阶段组中和组间相比都显著改善X-PERT计划组患者的临床终点、生活方式和心理社会终点都改善，糖尿病自我管理增强。用血红蛋白A1c变化测评的团体教育预防糖尿病的效果2型糖尿病没有糖尿病HbA1c>5.6%失业者组中和组间相比都显著改善参加社区团体教育可有效预防糖尿病在1型或2型糖尿病成人患者中团体咨询计划对糖尿病相关压力、适应能力、心理健康和代谢控制的影响自我管理有困难的1型和2型糖尿病患者HbA1c没有下降团体咨询也许可降低糖尿病相关压力，提高适应能力。第23页/共42页其他糖尿病教育研究研究目的患者对HbA1c的影响结果对团体和个体糖尿病教育的比较评价，随机研究2型糖尿病新诊断的或没有进行过糖尿病教育者。不用胰岛素组中和组间相比都显著改善血糖控制方面，团体教育与个体化教育的效果相同2型糖尿病的经验性团体教育，随机对照试验2型糖尿病胰岛素治疗<2年组中和组间相比都显著改善干预组HbA1c下降，运动更多，对自己血糖水平的认识更强糖尿病患者的教育和生活质量1型和2型糖尿病用胰岛素治疗组中和组间相比都显著改善结构式患者教育可改善代谢控制情况、生活质量和健康状况，可减轻用胰岛素治疗的患者的抑郁通过糖尿病自我管理提高血糖控制效果：对患者激励干预的评价2型糖尿病HbA1c高HbA1c没有下降激励干预可提高患者看医疗专业人员（HCP）的积极性在随机对照试验中引导性自我决定（Guidedself-determination）可提高1型糖尿病患者的生活技能，改善A1C1型糖尿病18-49岁。HbA1c控制不佳组中和组间相比都显著改善引导性自我决定（GSD）可有效提高糖尿病患者的生活技能，改善其HbA1c。第24页/共42页结论：文化上合适的教育计划，可使患者与称职的糖尿病教育专业人员有充分的接触时间，可根据患者与医护人员的配合情况确定治疗目标，这样的教育计划提高总体治疗目标的效果最强，不管其是团体教育还是个体教育第25页/共42页解决方案的进展看图对话™教育工具第26页/共42页计划背景2005年首先在加拿大启动，2007年6月在美国启动礼来公司、健康互动公司联合IDF达成的一项国际合作伙伴协议，在全球各地开发、分发这些独特的对话工具看图对话™教育工具的实施始于2008年，第一个国家是英国，是与英国糖尿病协会（DiabetesUK）联合推出的看图对话育工具大小为1x1.5米，利用图像、问题、事实和信息，给糖尿病患者提供有趣的、引人入胜的学习体验

分小组进行，可提供论坛，展开动态的、支持性的小组讨论，使学习过程能够激励参加的患者充满信心，自己管理好自己的健康第27页/共42页“教育是点燃火焰，而不是灌输”–苏格拉底

Educationisthekindlingofaflame,notthefillingofavessel苏格拉底方法苏格拉底从不告诉人们事实是什么，而是让人们对话讨论，提出问题让人们意识到自己的信念，让人们自己判断所依据的信息是否错误，有无矛盾。依据苏格拉底提问法（SocraticQuestioning）参加有意义对话的人必须自己思考，得出自己的结论，能够更有效地内化吸收所讨论的内容。第28页/共42页理论概要健康信念模式（HealthBeliefModel）•对易感性、严重程度、妨碍因素、受益以及坚持用所处方的干预措施的费用的认识健康和疾病自我调节常识模式（Common-SenseModelofHealthandIllnessSelf-Regulation）

特性、原因、时间线、后果、治愈可能性/可控制性社会学习和自我效能理论（SocialLearningandSelf-EfficacyTheory）

角色模拟：通过团体互动得到的鼓励和支持有助于学习怎样改变行为双重加工理论（DualProcessingTheory）

允许学员根据对事件和相关感受的回忆发现其自己的解决方案对话理论（ConversationTheory）“生命中最令人满意、最有趣的游戏很可能就是对话，参与者有一个共同的目的，就是促进大家对我们这个世界的理解，尽管他们的知识和经验可能有巨大差异”-Boyd1997年对“对话理论”的反思看图对话™教育工具的理论依据Glanzetal.2002;Leventhaletal,2003;Bandura,A,1977;Evans,J.St.B.T.,2003,Boyd1997.

第29页/共42页看图对话™教育工具的经验辅导员指南提供了灵活但突出重点的框架，涵盖了与学员相关的糖尿病自我管理的要点与学员一起设定期望值，说明如何用本指南帮助小组不偏离正题，在限定时间内谈到对学员来说最重要、最相关的话题指南的目的是提供结构式、以患者为中心的讨论

过程视患者而定：指南中有连贯的问题、论点和看法看图对话教育工具的专题–欧洲平台举例与糖尿病同行

什么是糖尿病健康饮食与运动与胰岛素同在第30页/共42页看图对话™教育工具的课程及改变过程的几个阶段改变的几个阶段

思考前期

尚未认识到有问题，或有什么行为需要改变思考期

认识到有问题，但还没有准备好进行改变，或还不能肯定要不要改变准备期

为改变做好准备行动期

改变行为维持期

维持行为改变复发期

恢复到过去的行为，放弃新的行为第31页/共42页看图对话™教育工具课程评价成功的指标患者表示理解，想通过改变生活方式、遵从医嘱用药等提高治疗效果承诺进行具体的改变。即使改变的步子很小也有意义临床结果第32页/共42页行为改变专题重要性

信心准备好为什么改？怎么改？

改什么？什么时候改？值得改吗？我为什么要改？我会有哪些受益？要改什么？费用多少？我真的想改吗？会起作用吗？我能改吗？怎么改？我怎么解决..？如果…我会成功吗？哪些改变…？我要不要现在就改？其他要优先考虑的事项怎么样？Rollnick,Mason,Butler,andButler.“HealthBehaviorChange:AGuideforPractitioners,”1999.第33页/共42页启动日期2006年和2009年2007年2008年2008年和2009年经过培训的宣教人员数量超过1,500人(占全部糖尿病宣教人员的60%)截至2009年2月，15,500人此后3年内估计有2,000人40多个国家，估计有20,000多人加拿大美国英国全球全球各地的看图对话™教育工具计划国际糖尿病联盟欧洲英国糖尿病协会美国糖尿病协会加拿大糖尿病协会国际糖尿病联盟第34页/共42页随机调查研究–美国：通过看图对话™工具接受教育的患者终点的初步评价多个基地、随机的前瞻性研究(3