从高血压指南的更新看高血压治疗理念的再认识阳江会

（优选）从高血压指南的更新看高血压治疗理念的再认识阳江会当前1页，总共51页。流行病学数据同样显示——中国高血压患者降压不达标比率在60-70%

2009年中国高血压控制状况调查（CHINASTATUS）22个城市5186例高血压患者

http://=434以140/90mmHg降压目标以130/00mmHg设为高危患者降压目标达标率CONSIDER研究调查全国不同级别医院52065例高血压患者达标率高危低危当前2页，总共51页。国内外高血压指南相继更新2010年1月，台湾高血压指南2009年ESH公布了高血压治疗指南再评价同年，日本2009高血压指南发布中国2010年高血压指南修订版更新背后是对高血压治疗理念的再认识当前3页，总共51页。选择降压方案时需要从两方面来考量－降压达标、更好保护靶器官欧洲高血压治疗指南关于制订药物降压策略，从两个角度进行了阐述：单药vs.联合治疗原因：大部分高血压患者至少需要2种降压药物方能达标目的：使更多患者降压达标降压药物的选择原因：不同降压药物对于靶器官损伤和疾病的疗效有所不同目的：选择更恰当的药物，更好保护靶器官From

2007

to

2009JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158ESH/ESC

高血压治疗指南高血压治疗理念的再认识当前4页，总共51页。降压达标当前5页，总共51页。收缩压每降低2mmHg，心血管风险降低7-10%平均收缩压降低2mmHg卒中风险降低10%缺血性心脏病风险降低7%Lewingtonetal.Lancet2002;360:1903–13.61个前瞻性,观察性研究的荟萃分析100万患者1270万人年当前6页，总共51页。降压是改善高血压预后的有效手段:

近期研究结果BPLTTC.Lancet2003;362:1527-45.-4/3mmHgN＝20,8880-5-10-15-20-25-30-23%-15%-16%-14%-15%心衰卒中冠心病全因死亡主要心血管事件危险降低比例(%)当前7页，总共51页。循证医学证实：降压使患者获益40多万人，平均10年荟萃分析：诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关1990年Verdecchia：动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率1994年MRFIT资料显示：随着血压分级递增，终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加1996年日本Okasama：24h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性1997年中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析：亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而且这种关系比西方人群更强1998年CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000

Vol.28

No.3

P.167-169当前8页，总共51页。临床研究证实：降压治疗可以有效降低CV风险纳入147项临床研究的meta分析，在降低收缩压0-30mmHg范围内，高血压患者CHD及脑卒中事件率逐渐呈线性降低，提示降压达标是降低CVD事件的基础年龄分层年龄分层BMJ2009;338:b1665当前9页，总共51页。WeberMA,etal.Lancet2004;363:2049-51.VALUE研究显示早期降压达标，更多CV获益

早期达标*显著降低心血管事件1.00与未达标者相比，p<0.05风险降低25%达标患者n=10755未达标患者n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%*治疗6个月，达标定义为SBP<140mmHg致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心衰住院风险降低45%风险降低21%风险降低36%当前10页，总共51页。起始联合治疗在各大指南推荐中的地位进一步提高绝大多数高血压患者只有通过联合治疗才能使血压得到有效控制，起始联合治疗可以获益，尤其是那些高心血管风险人群。联合治疗应被用于2、3级高血压以及高风险人群（目标血压值低）联合治疗已成为降压治疗的基本方法，2、3级高血压以及目标血压较低的高风险人群起始即可采用联合治疗，或用固定配比复方制剂2009年ESH高血压治疗指南再评价2010年台湾高血压指南2010中国高血压防治指南单药不达标起始治疗2-3级高血压高危高血压人群当前11页，总共51页。任一单药降压幅度相似meta分析，354项随机双盲安慰剂降压研究，图为5类标准剂量降压药降低血压幅度比较BMJ2003;326:1427–31SBPDBP-100-2-4-6-8与安慰剂相比Δbp(mmHg)噻嗪类利尿剂β受体

阻滞剂ACEIARB8.8CCB9.1噻嗪类利尿剂β受体

阻滞剂ACEIARBCCB5.75.9当前12页，总共51页。血压达标需要多种药物联合治疗PantelisA.Sarafidis,etal.JClinHypertens(Greenwich).2008;10:130-9.研究(收缩压达到)抗高血压药物平均种类HOT(138mmHg)UKPDS(144mmHg)ALLHAT(138mmHg)INVEST(136mmHg)MDRD(132mmHg)ABCD(132mmHg)AASK(128mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)01234“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药”“超过2/3的高血压病人需两种或两种以上不同类别的药物，而不是只用一个药物来有效控制血压”JNC7(2003)“越来越多的研究证据显示，只有当至少2种药物联合使用时才可有效控制血压”ESH/ESC(2009)中国高血压防治指南(2010)当前13页，总共51页。联合治疗比单药加倍额外降压幅度提升4倍利尿剂ß受体阻断剂ACEICCB所有种类1.04(0.88-1.20)0.19(0.08-0.30)1.00(0.76-1.24)1.16(0.93-1.39)0.89(0.69-1.09)1.01(0.90-1.12)0.23(0.12-0.34)0.2(0.14-0.26)0.37(0.29-0.45)0.22(0.19-0.25)添加其他类型药物(平均标准剂量)药物剂量加倍(平均标准剂量)Wald,etal.AJM,2009,122(3):290-300.0.00.81.01.21.4收缩压降低比例当前14页，总共51页。MRLaw,NJWald,JKMorris,REJordan,BMJ.com2003;326:1427.30/15mmHg20/10mmHg10/5mmHg单药只能降低10/5mmHg联合治疗：每增加一种药，血压降幅增加10/5mmHg当前15页，总共51页。起始联合治疗第一大优势：更早达标，更多获益GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension.2009;27:2121-58.更早达标更多获益1 尤其对于高危患者，起始联合治疗可带来获益：心血管病事件可能在极短时间内出现，应立即开始保护性干预措施，尽早控制血压达标

降压的保护效应可在开始治疗后的较短时间内就出现起始联合治疗更大程度降低血压，使患者血压更早达标当前16页，总共51页。HansLithell,etal.JHypertens2003;21:875-86.SCOPE研究：

提早3个月降压治疗，非致死性脑卒中发生风险降低达27.8%p=0.04一开始即降压治疗组n=24773个月后开始降压治疗组n=2460100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%当前17页，总共51页。WeberMA,etal.Lancet2004,363(9426):2049-2051VALUE研究：

6个月内降压达标显著降低心血管事件发生风险与未达标者相比，p<0.05风险降低25%达标患者n=10755未达标患者n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：达标定义为SBP<140mmHg致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心衰住院风险降低45%风险降低21%风险降低36%当前18页，总共51页。起始联合治疗显著缩短达标时间

——复代文®起始联合治疗2周，收缩压降低达22.5mmHgDHZappe,etal.JournalofHumanHypertension.2010;24:483-91.注：6周、前瞻性、多中心、双盲对照研究：复代文®

160/12.5mg(n=213)坐位收缩压变化基线治疗2周后138.5mmHg-22.5mmHg坐位舒张压变化-12.3mmHg85.9mmHg基线治疗2周后平均达标时间：2.8周161.0mmHg98.2mmHg当前19页，总共51页。起始联合治疗的达标率比单药序贯或阶梯疗法更高Mourad,etal.JHypertens.2004;22:2379-86.RossD.Feldman,etal.Hypertension.2009;53:646-53.注：达标定义为血压<140/90mmHg；单药序贯：阿替洛尔起始，如需要转换为氯沙坦，氨氯地平；阶梯治疗：缬沙坦加量，如需要与氢氯噻嗪联合治疗起始联合单药序贯阶梯治疗62%49%47%p=0.01p=0.00564.7%52.7%A+D起始联合单药起始治疗p=0.026n=180n=176n=177n=802n=1246治疗9个月治疗6个月当前20页，总共51页。WHICH联合治疗，选择哪种SPC?当前21页，总共51页。联合治疗的合理选择疗效:不同组分降压机制不同,且彼此具有协同作用,药代动力学匹配安全性:降压药各组分能彼此抵消对方的不良反应靶器官保护优先选择已知能降低长期CV风险的药物(组合)etal.JournalofAmeriacanSocietyofHypertension4(1)(2010)42-501+1＞21+1＜1当前22页，总共51页。患者3交感神经系统阻力机制RAS阻力机制总体水钠容量机制高血压发病机制复杂，常常需要多因素干预B.Waeber,March2007,withpermission患者1患者2当前23页，总共51页。众多指南推荐：多机制联合治疗当前24页，总共51页。指南推荐的优化降压组合2009ESH高血压指南再评价:经过循证医学终点研究证实的优选联合方案2010ASH高血压联合治疗声明：优先推荐ACEI+利尿剂ARB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCB2010中国高血压指南：联合治疗优先推荐血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂1,《中国高血压防治指南》（2010修订版）;2,GradmanAH,etal.Combinationtherapyinhypertension.JAmSocHypertens,2010;4(1):42-50.3,GiuseppeMancia,etal.JournalofHypertension2009;27:2121-58.ACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBACEI+利尿剂ARB+利尿剂CCB+利尿剂ACEI+CCBARB+CCBCCB+β阻滞剂当前25页，总共51页。选择降压方案时需要从两方面来考量－降压达标、更好保护靶器官欧洲高血压治疗指南关于制订药物降压策略，从两个角度进行了阐述：单药vs.联合治疗原因：大部分高血压患者至少需要2种降压药物方能达标目的：使更多患者降压达标降压药物的选择原因：不同降压药物对于靶器官损伤和疾病的疗效有所不同目的：选择更恰当的药物，更好保护靶器官From

2007

to

2009JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158ESH/ESC

高血压治疗指南高血压治疗理念的再认识当前26页，总共51页。1：关注总体心血管危险的理念不断被强化所有患者不仅应当根据高血压级别进行分类，还应当根据总体心血管风险进行分类总体心血管风险对于高血压治疗的重要意义：治疗决策均取决于起始的风险评估结果起始药物治疗的选择开始降压治疗的血压阈值和目标血压水平何时采用联合治疗是否需加用他汀和其他非降压药物治疗高血压治疗理念的再认识From

2007

to

2009ESH/ESC

高血压治疗指南JournalofHypertension2007,25:1105–1187JournalofHypertension2009,27:2121–2158当前27页，总共51页。2：评价总体心血管危险需要从两方面着手－－血压水平、危险因素/靶器官损伤/CVDJournalofHypertension2007,25:1105–1187血压靶器官损伤与危险因素高血压治疗理念的再认识From

2007

to

2009ESH/ESC

高血压治疗指南当前28页，总共51页。2：评价总体心血管危险需要从两方面着手－血压水平、危险因素/靶器官损伤/CVD2009年日本高血压治疗指南HypertensionResearch2009;32:6–107血压靶器官损伤与危险因素高血压治疗理念的再认识当前29页，总共51页。小结：高血压治疗理念的再认识两个维度看问题、解决问题：兼顾血压和靶器官损伤评价总体CV风险的两个维度：血压水平靶器官损伤制订降压方案的两个维度：降压达标更好保护靶器官当前30页，总共51页。

2010年美国高血压学会(ASH)高血压联合治疗推荐

LessEffectiveAcceptablePreferredβ阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+β阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+β阻滞剂中枢降压药+β阻滞剂A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)42–50当前31页，总共51页。2010中国高血压防治指南联合治疗推荐2010年中国高血压防治指南优先推荐2010年指南将联合治疗方案细分为优先推荐、一般推荐和不常规推荐中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志2011年7月第39卷第7期：579-616一般推荐不常规推荐当前32页，总共51页。众多权威指南推荐：血压>目标值20/10mmHg时应起始联合治疗中国高血压防治指南2005：两种药物低剂量起始联合是合理的ESH/ESC2007：2-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者美国糖尿病协会2007：2型糖尿病患者，血压>130/80mmHg台湾2010：2-3级高血压患者以及高风险患者加拿大(CHEP)2009：血压超过目标值20/10mmHgJNC72003：血压超过目标值20/10mmHg国家肾脏基金会肾脏疾病预后质量倡议准则K/DOQI2004：SBP高于目标值20mmHg

(依据慢性肾病和心血管疾病风险级别)KeithNorris,etal.JClinHypertens.2007;9(12suppl5):5–14.当前33页，总共51页。总结降压达标是降低高血压患者CV风险的基础，二级及高危高血压患者需要尽早血压达标血压达标需要多种药物联合治疗达标的同时，应兼顾更全面的靶器官保护当前34页，总共51页。血压的个体化管理

当前35页，总共51页。

个体化降压，更多获益小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压在特定人群和患者，优化降压方案，能进一步提高临床获益程度，此结果成为临床选择降压方案的主要依据

中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616当前36页，总共51页。个体化的降压治疗策略以达到治疗目的1.个体化的初始治疗2.个体化的降压方案最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险降压治疗目标3.个体化的降压目标值ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.当前37页，总共51页。基于合并症个体化地选择降压药物

——2007年ESH/ESC高血压指南缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压；ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：β受体阻滞剂ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.亚临床器官损害：临床事件：LVHACEI、CA、ARB既往卒中任何降压药物无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI既往心肌梗死BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿ACEI、ARB心绞痛BB、CA肾功能不全ACEI、ARB心力衰竭利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂临床情况：ESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿剂ISH（老年人）利尿剂、CA外周动脉疾病CA代谢综合征ACEI、ARB、CA房颤糖尿病ACEI、ARB复发性ARB、ACEI妊娠CA、甲基多巴、BB永久性BB、非二氢吡啶类CA黑人利尿剂、CA当前38页，总共51页。基于种族差异实施个体化降压治疗HeFJ.,

etal.Hypertension.2009;54;482-488刘治全等.高血压杂志.1998;6(1):30-4戚文航等.中华心血管病杂志.2007;5:457-60.王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-37中国高血压患者的人种特点当前39页，总共51页。钙拮抗剂

适合中国高血压患者的降压药物BrownMJ.BMJ.2006;332:833–6WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665CCBs更适合用于低肾素、盐敏感性高血压TitleinhereCCBs与其他降压药相比显著降低高血压患者的卒中风险在亚洲人群中，CCBs降低SBP疗效优于其他降压药物钙拮抗剂适合中国高血压患者的降压药物CCBs联合谱广，适用范围广当前40页，总共51页。指南推荐：钙拮抗剂适用于有血管病变的高血压患者中国高血压防治指南2005ESH/ESC高血压指南2007JSH高血压指南2009老年高血压*老年单纯收缩期高血压老年高血压患者*颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化脑血管疾病的慢性期心绞痛心绞痛心绞痛周围血管病*冠状动脉粥样硬化左心室肥厚单纯收缩期高血压*左室肥厚心动过速*妊娠*妊娠妇女室上性心动过速†黑人高血压胡大一等.中华心血管病杂志.2010;38:(3):230-238.中国高血压防治指南修订委员会.

高血压杂志

2005.13;(suppl):2-41.ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.OgiharatT,etal.HypertensRes,2009,32:3-107.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616*二氢吡啶CCB；†维拉帕米，地尔硫卓中国高血压防治指南2010老年高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛冠状动脉粥样硬化左心室肥厚颈动脉粥样硬化周围血管病（去掉：妊娠）当前41页，总共51页。A：ACEI或ARB；B：β-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α：α受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂确诊高血压单药治疗联合治疗血压<160/100mmHg；或低危患者血压≥160/100mmHg；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者对象：CADBC+AA+DC+DC+BF第一步FC+AA+DC+BC+DC+D+AC+A+BA+D+α第二步C+A+DC+A+BA+D+α可再加其他降压药，如可乐定等第三步

高血压治疗流程，CCB贯穿始终中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616当前42页，总共51页。2010年AHA降压联合治疗指南：

钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广ACEI利尿剂β受体阻滞剂ARB钙拮抗剂GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.优选联合可选联合当前43页，总共51页。CCB被多个国际指南推荐为

起始/联合降压治疗的一线药物JNC7ESC/ESH2007NICE/BHS2006WHO/ISH2003JSH2009CalciumChannelBlocker中国高血压防治指南2010当前44页，总共51页。钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用差异较大

——2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011当前45页，总共51页。非洛地平血管选择性为118：1，

高于硝苯地平，负性心脏效应更小非洛地平

：118:1硝苯地平：14:1地尔硫䓬

：7:1维拉帕米：1.4:1血管/心脏选择性负性心脏效应负性心脏效应：心肌收缩性减弱、心脏传导阻滞LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。以产生静脉和乳头肌50%抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫䓬(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌选择性当前46页，总共51页。第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常患者

——2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识第一代钙拮抗剂(硝苯地平、维拉帕米和地尔硫䓬)应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。

AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011当前47页，总共51页。2007中国慢性心衰诊疗指南心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的钙拮抗剂(如维拉帕米和地尔硫蕈对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用2007ESC慢性心衰诊疗指南钙拮抗剂，尤其是地尔硫䓬和维拉帕米类的钙拮抗剂不推荐用于收缩功能不全导致的心力衰竭患者，因为这类药物禁忌与β受体阻滞剂联合长期的安全性数据提示，新一代的钙拮抗剂（非洛地平和氨氯地平）对生存率呈中性影响，因此可考虑加用于β受体阻滞剂和硝酸类药物无法控制的伴高血压或心绞痛的心衰患者心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择非洛地平

——慢性心衰诊疗指南SwedbergK,etal.EurHeartJ.2005Jun;26(11):1115-40.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076.1095.

当前48页，总共51页。V－HeFTIII研究：非