冠心病患者血压管理聚焦

（优选）冠心病患者血压管理聚焦当前1页，总共38页。2013年7月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，并与2000年的情况相比较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，缺血性心脏病仍然是全球死亡的首要原因死亡原因-2000年死亡人数（百万）死亡率（%）死亡原因-2011年死亡人数（百万）死亡率（%）所有原因52.5100所有原因54.61001缺血性心脏病5.911.21缺血性心脏病712.92中风5.610.62中风6.211.43下呼吸道感染3.56.73下呼吸道感染3.25.94慢性阻塞性肺疾病35.84慢性阻塞性肺疾病35.45腹泻2.54.75腹泻1.93.56HIV/AIDS1.636HIV/AIDS1.62.9…………Adaptfrom/mediacentre/factsheets/fs310/en/缺血性心脏病是全球死亡的首要原因当前2页，总共38页。今后20年我国冠心病死亡人数将持续上升BMCPublicHealth2008,8:394200020102020203012000001000000800000600000400000200000065-84岁CHD死亡35-64岁CHD死亡CHD年死亡人数当前3页，总共38页。近半数缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2009WHO全球健康风险——特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：心脏病死亡高血压相关死亡其他因素相关死亡当前4页，总共38页。指南推荐血压管理是冠心病防治的重要部分2010《中国高血压防治指南》12012《ESC心血管病预防指南》5高血压指南1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.2.JournalofHypertension2013,31:1281–13573.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-207.2013《ESC/ESH高血压指南》22007《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》32013《ESC稳定性冠心病指南》4冠心病指南.高血压是心血管事件的主要危险因素之一；血压管理是冠心病防治的重要部分心血管事件预防指南2011《中国心血管病预防指南》64.EuropeanHeartJournal(2013)34,2949–30035.EuropeanHeartJournal(2012)33,1635–17016.中华心血管病杂志.2010;39(1):3-23.L.CN.GM.02.2014.1602当前5页，总共38页。降压目标一般应该＜140/90mmHg，合并糖尿病患者，将血压控制于＜140/85mmHg高血压合并冠心病的患者：

SBP＜140mmHg，DBP＜90mmHg1.JAMA.2013Dec18.doi:10.1001/jama.2013.2844273.JournalofHypertension2013,31:1281–1357.≥60岁患者目标值：SBP＜150mmHg，DBP＜90mmHg；＜60岁患者目标值：

SBP＜140mmHg，DBP＜90mmHg2013年ESH高血压指南32013ESC稳定性冠心病指南4将血压控制于＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病，将血压控制于＜130/80mmHg2007中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2合并冠心病的高血压患者：血压控制目标一般为140/90mmHg2.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6164.EuropeanHeartJournal(2013)34,2949–3003JNC8指南1当前6页，总共38页。推荐9如果一个月内血压不达标，需增加起始治疗药物的剂量或增加推荐级别中的另一种药物JNC82014中国高血压基层管理指南达标时间治疗中的患者需在2-4周内复查；如果血压达标，维持当前治疗，如果血压不达标，迅速调整治疗方案各国指南重视达标时间，推荐早期达标2013AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2014Chineseguidelinesforthemanagementofhypertension(Communityversion)JAMA2014;311:507–520Hypertension.2013;00:000–000.对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，若不达标则调整治疗方案当前7页，总共38页。*早期降压有效：转到试验治疗后1个月时，既往治疗过的患者血压未升高或未治疗过的患者SBP降幅≥10mmHg一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者9336例，非早期降压有效患者n=5663例。致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)HazardRatio早期降压有效患者*与非早期有效患者相比不同终点事件的风险比

†****1个月内有效降压显著减少各项心血管事件ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少ACTION研究入组7665名稳定性冠心病患者，其中3977名合并高血压，随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。Lancet2004;363:2049–51EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011**P<0.05;†P<0.01.早期达标，获益更多当前8页，总共38页。正常高值血压（仅欧洲指南推荐）1级高血压2级高血压3级高血压冠心病很高危很高危很高危很高危欧洲心脏病学会2013年ESH/ESC高血压防治指南中国高血压防治指南委员会中国高血压防治指南2010冠心病合并高血压患者属于心血管风险很高危人群JournalofHypertension2013,31:1281–1357中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616.冠心病患者风险高，血压早期达标尤为重要当前9页，总共38页。2007ESC/ESH高血压指南推荐

高危患者降压治疗应当快速达标指南推荐：根据VALUE和ASCOT研究结果，高危患者应当以较少的时间达标冠心病患者风险高，血压早期达标尤为重要EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536当前10页，总共38页。内容提要冠心病患者血压管理意义重大，早期达标尤为重要123冠心病患者高血压管理，CCB占据重要地位优化CCB选择，使冠心病患者获益更多当前11页，总共38页。二氢吡啶类CCB可扩张冠状动脉，

改善心脏供需平衡CCB血压↓外周阻力(后负荷)↓心肌收缩力↓心率↓心肌耗氧↓平滑肌松弛扩张冠状动脉阻断Ca2+内流冠脉血流↑冠状动脉痉挛×心肌供氧↑防止细胞内钙超载保护缺血心肌细胞改善心脏供需平衡实用心脏病学(第四版)当前12页，总共38页。二氢吡啶类CCB适应症广泛，

指南推荐用于冠心病患者中国高血压防治指南2005ESH/ESC高血压指南2007ESH/ESC高血压指南2009再评价中国高血压防治指南20102013ESH/ESC高血压指南老年高血压颈动脉粥样硬化心绞痛周围血管病单纯收缩期高血压妊娠室上性心动过速老年单纯收缩期高血压颈动脉粥样硬化心绞痛冠状动脉粥样硬化左室肥厚妊娠黑人高血压老年单纯收缩期高血压颈动脉粥样硬化心绞痛冠状动脉粥样硬化左室肥厚妊娠黑人高血压卒中心衰老年高血压单纯收缩期高血压稳定性心绞痛冠状动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化周围血管病左室肥厚无症状的动脉粥样硬化心绞痛外周动脉疾病老年单纯收缩期高血压代谢综合征妊娠黑人高血压HypertensionResearch(2009)32,33–39EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536高血压杂志2005；134（增刊）：2-41中华心血管病杂志2011；39（7）：579-616当前13页，总共38页。冠心病患者高血压管理，CCB占据重要地位2007《中国慢性稳定型心绞痛指南》不能耐受β-受体阻滞剂治疗或β-受体阻滞剂疗效欠佳时，可使用CCB治疗（证据水平A）；当β-受体阻滞剂治疗无效时，可联合使用二氢吡啶类CCB(证据水平B)合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物(Ⅰ，B)中华心血管病杂志,2007,35(3):195-207早期达标更多获益扩张冠脉缓解症状CCB当前14页，总共38页。内容提要冠心病患者血压管理意义重大，早期达标尤为重要123冠心病患者高血压管理，CCB占据重要地位优化CCB选择，使冠心病患者获益更多当前15页，总共38页。优化CCB选择，使冠心病患者获益更多能否早期达标，尽早减轻心脏负荷是否反射性加快心率是否过度降低血压当前16页，总共38页。来自说明书中的信息：硝苯地平控释片说明书1：苯磺酸氨氯地平片说明书2：6～12小时血药浓度达至高峰……连续每日给药7～8天后，氨氯地平的血药浓度达至稳态。给药后血浆药物浓度按控制速率升高，首次给药后6-12小时达到高值稳定水平。多剂量给药后相对恒定的血药浓度得到维持，给药期间24小时内血压浓度的峰谷波动很小（0.9-1.2ng/ml）硝苯地平控释片更快达到稳定血药浓度，更快缓解症状1、硝苯地平控释片说明书2、苯磺酸氨氯地平说明书硝苯地平控释片比氨氯地平迅速起效，从而更快缓解缺血症状当前17页，总共38页。硝苯地平控释片

早期达标，尽早减轻心脏负担硝苯地平控释片治疗1/2级高血压

单药达标率高达63.3%ADVANCE-Combi:硝苯地平控释片联合ARB血压达标率61.2%硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%8周达标率总达标率(%)ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.HypertensionResearch.2006.29:789-796.76.9％比较硝苯地平控释片20-40mg或氨氯地平2.5-5mg分别联用缬沙坦40-80mg治疗原发性高血压临床疗效P＜0.001当前18页，总共38页。硝苯地平控释片治疗1/2级高血压患者，4周即可达标TALENT研究：硝苯地平控释片联合替米沙坦治疗高危高血压患者，2周降至140/90mmHg以下血压值(mmHg)一项为期8周的随机双盲研究，纳入91例1、2级原发性高血压患者，随机接受硝苯地平控释片(n=46)或缓释颗粒(n=45)30mg起始治疗，4周未控制者加量至60mg，研究显示，硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标血压值(mmHg)TALENT研究：一项为期8周的多中心、随机双盲研究，纳入327例SBP≥135mmHg，伴合并症的高危高血压患者，随机分为3组：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg联合治疗组(n=164)；硝苯地平控释片20mg治疗组(n=89)；替米沙坦80mg治疗组(n=74)，研究显示，联合治疗组2周降至140/90mmHg以下BoteroR,etal.JHumHypertens.2002,Suppl1:S156-60.ManciaG,etal.JHypertens.2011,29(3):600-9.硝苯地平控释片

早期达标，尽早减轻心脏负担当前19页，总共38页。与基线相比，*P=0.001，**P=0.0001N-CAP:长效硝苯地平显著减少心绞痛和心肌缺血JAmCollCardiol.1992;19:1380-9.-60％02468拜新同基线停药平均心绞痛次数/周平均硝酸甘油片消耗量/周-45％02468拜新同基线停药平均心肌缺血次数平均心肌缺血持续时间（分钟）-75％02468拜新同基线

停药-30％020406080拜新同基线停药100一项7-10周的单盲安慰剂撤回试验，在美国118个中心，筛选1174例患者，最后207例完成所有阶段的研究，评估硝苯地平控释片单药或联合β受体阻滞剂治疗慢性稳定型心绞痛患者的疗效。硝苯地平控释片口服30mg/d，如症状未缓解且无副作用，加用30mg/d，直至症状消失或达到最大剂量180mg/d当前20页，总共38页。TIBET研究：长效硝苯地显著减少缺血发作

疗效与阿替洛尔相当治疗前后缺血发作/未发作的患者分布情况治疗后无发作发作阿替洛尔治疗前无发作7119发作4445硝苯地平治疗前无发作6611发作4047N＝504治疗组组间比较P>0.05**EurHeartJ.1996;17(1):96-103.*疗效有显著性多中心跨国双盲研究纳入608例患者，比较阿替洛尔50mg，bd、硝苯地平缓释片20mg，bd和二者联合对慢性稳定型心绞痛患者运动试验及总体缺血负担的疗效。当前21页，总共38页。优化CCB选择，使冠心病患者获益更多能否早期达标，尽早减轻心脏负荷是否反射性加快心率是否过度降低血压当前22页，总共38页。短效CCB快速降压，带来冠脉事件风险国外医学.心血管疾病分册.2005,32(1):6-8Circulation1995;92:1326-1331

短效CCB血压快速下降动脉压力反射激活交感神经，血浆NE增加房室传导加快，心率加快心血管死亡风险增加1995年9月，Furburger教授发表对16项硝苯地平用于冠心病随机二级预防试验的荟萃分析，对CCB的安全性提出质疑当前23页，总共38页。硝苯地平不同剂型对HR变化的影响CroomKF,WellingtonK.Drugs.2006;66(4):497-528.硝苯地平控释片避免了短效CCB引起的反射性心动过速当前24页，总共38页。硝苯地平控释片有效避免交感神经的激活拜新同®与硝苯地平普通片对交感活性指标的影响安慰剂(n=10)拜新同®60mg(n=10)硝苯地平普通片20mg(n=10)去甲肾上腺素(pg/ml)肾上腺素(pg/ml)肾素活性(ng/mi/h)50040030020010004030201002.01.51.00.50*P>0.05，与安慰剂比较***当前25页，总共38页。拜新同®初次治疗和长期应用均不显著增加交感活性JournalofHypertension1998;16:1357–1369拜新同（30/60mg,n=19)当前26页，总共38页。优化CCB选择，使冠心病患者获益更多能否早期达标，尽早减轻心脏负荷是否反射性加快心率是否过度降低血压当前27页，总共38页。JAmCollCardiol.2014;64:588-97血压达到DBP60-79mmHg及

SBP130-139mmHg的患者结局最佳

连续调整后的危险死亡率398419例高血压患者，30%DM，KaiserPermanentsSCA血压与并发症风险之间的J形曲线当前28页，总共38页。INVEST试验表明，降压过度增加心肌梗死风险在INVEST试验中，研究对象均为合并冠心病的高血压患者，当舒张压低于70mmHg时，心肌梗死风险显著升高，当舒张压低于60mmHg时，心肌梗死风险成倍升高。主要终点风险主要终点风险主要终点：全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中Hypertension.2010Jan;55(1):48-53.当前29页，总共38页。拜新同®不过度降压的原因硝苯地平控释片为二氢吡啶类CCB，其可选择性抑制Ca2+经细胞膜上的钙通道进入细胞内，具有扩张血管和负性肌力作用，松弛血管平滑肌，减少末梢血管阻力，从而降低血压，但不影响脑及冠脉和肾血流量，并且因其只抑制过度开放的钙通道，对正常开放的钙通道无影响，因此不会引起过度降压。来源：中华高血压杂志2013年8月第21卷第8期“硝苯地平控释片治疗轻中度高血压的疗效”当前30页，总共38页。-27.74-4.10-12.76-19.96-26.74-33.56-46.900-10-20-30-40-50收缩压的变化（mmHg）总体起始收缩压（mmHg）

≥180130~139140~149150~159160~169170~179-14.07-7.45-9.85-13.56-16.44-21.23-26.540-10-20-30-40-50舒张压的变化（mmHg）总体起始舒张压（mmHg）

≥11085~8990~9495~99100~104105~109ClinDrugInvestig2011;doi:10.2165拜新同的大型上市后观察研究，入组了14509例来自中国、印度尼西亚、墨西哥、中东、摩洛哥、巴基斯坦及台湾地区的高血压患者。针对中重度高血压患者，拜新同降压效果更明显。针对轻中度高血压患者，拜新同并不会引起过度降压。对不同基线水平的高血压，拜新同®均不过度降压当前31页，总共38页。ACTION：基