临床诊断思维

临床诊断思维第一页，共五十七页，2022年，8月28日临床诊断思维岳阳市医学会唐贵卿第二页，共五十七页，2022年，8月28日医学思维是一个广泛的、有目标性的、不确定的概念。因为医学包括的内容宽阔，学科种类很多，加上思维的活跃性和可变性，使得这个名词概念具有多种注释。今天，这里讨论的是“临床诊断思维”，这就具有更明确的目的性。第三页，共五十七页，2022年，8月28日所谓临床诊断思维是指在临床诊断过程中的辩证思维方法，它是以辩证唯物主义的认识论为指导，来论述诊断形成的辩证途径和逻辑思维方法。第四页，共五十七页，2022年，8月28日

一、医学的发展史

同时也是一部思维发展史

思维在临床诊断中的作用第五页，共五十七页，2022年，8月28日医学科学在其漫长的发展历程中，一直把它看作是一门单纯的应用技术科学，归属于自然科学的生物学范畴。随着哲学思维的发展，人们对医学的认识也在不断的变化。早期的神灵医学，把健康看成是神灵的恩赐，把疾病当作魔鬼附身；继而，医学又发展到古代自然哲学思维的影响，把人等同于其它自然现象。第六页，共五十七页，2022年，8月28日伴随着实验医学的发展，医学走向生物医学发展模式阶段，一方面这是医学的巨大进步，另一方面又产生了很大的局限性，它把医学和社会科学隔离，把人看成是一般生物。直到20世纪后叶，人们对医学的看法才客观地认识到其本质是生物心理社会医学模式第七页，共五十七页，2022年，8月28日思维是建立在物质基础之上的，没有临床实践就没有临床思维。医学模式的确定，医学内容的改变和发展，医学方法的改进和更新，无不对临床思维产生深刻的影响。因此，一名出色的临床医生要培养正确的临床思维，一定要建立在丰富的临床实践基础上。第八页，共五十七页，2022年，8月28日二、正确的思维是医疗质量的组成部分第九页，共五十七页，2022年，8月28日临床工作中最满意的答卷是建立正确的诊断和获取最佳的治疗效果。每一位临床医生都应该具备渊博的临床医学知识，丰富的临床经验，高尚的服务素质，严密的工作态度和科学的思维方法。当今科学技术的飞速发展，临床诊治手段正朝着自动/快速/精确/微创/简单/方便等目标发展，它不仅克服了人在体力感官方面的局限，而且也部分地替代了人的思维。第十页，共五十七页，2022年，8月28日然而，在临床实践中又出现了一种新的勿视辩证思维的倾向，即检测设备的现代化，思维简单化，以至于造成医生仅凭个别检测结果即作出诊断。在临床医疗工作中，也常常可以看到这样的现象：两个主、客观完全相同的医生，因为思维方法不同就会得出两种不同的结果，一个诊断比较正确，治愈率较高；另一个诊断常常出现问题，得不到满意的治疗效果。第十一页，共五十七页，2022年，8月28日

三、一个高明的医生应该是一个明智的哲学家医术高明一定要建立在诊断正确、治疗效果良好的前提下。然而，出色的诊治技术必须具备渊博的专业知识、丰富的临床经验和正确的思维方法。第十二页，共五十七页，2022年，8月28日诊断是通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序。通过症状学、体征学及辅助检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称。医学的根本任务是防治疾病，保障人类的健康。诊断是治疗的前提，只有明确诊断，才能估计疾病的发展趋势和转归。正确的诊断不仅需要一定的专业知识和技能，而且需要正确的思维方法。第十三页，共五十七页，2022年，8月28日临床医生只有建立起正确的思维方法，才能把专业知识“活化”，更好地利用调查材料，进行科学的归纳、整理、分析、判断出疾病的本质，防止误诊，少犯错误。第十四页，共五十七页，2022年，8月28日第十五页，共五十七页，2022年，8月28日

临床诊断思维的原则

要建立正确的临床诊断思维，必须遵循以下原则。第十六页，共五十七页，2022年，8月28日1、有病与无病

面对一名就诊者，医生首先在主导思想上，把就诊者看成是病人，考虑有病的原则。为此才能给就诊者以极大的关心和认真的检查。否则，不仅会造成误诊，甚至会给医生带来麻烦。2、器质与功能

在考虑病人器质性疾病或功能性疾病时，应该遵循首先考虑器质性疾病的原则。并且要千方百计地去寻找器质性疾病的所在。绝不要简单地、轻率地判断为功能性疾病。第十七页，共五十七页，2022年，8月28日3、一元与多元

病人在就诊时可能诉述多种临床表现，出现多种体征。如：上腹饱感、恶心、咳嗽、气短、心悸、发绀、尿少、浮肿等。若简单地对号入座，似乎疾病累及了消化、呼吸、循环、泌尿等多个系统。对此，我们将建立什么样的思维原则呢？首先要考虑一元论的原则，尽量用一种疾病的思维去贯穿多种表现。上述病人在体查时发现二尖瓣有隆隆性杂音，故该病人系罹患了风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左心房功能不全、右心衰竭。当然，临床现实中也有多种疾病共存的，不能呆板导用第十八页，共五十七页，2022年，8月28日4、常见与少见

疾病发病的概率，决定了临床上常遇到的是常见病、多发病。因此，对一个症状的性质判定，一定要遵循先考虑常见病、多发病的原则。值得注意的是疾病发生概率并不排除少见病的存在。5、全身与局部

病人一个症状的出现，是一个全身疾病的局部表现呢，还是局部疾病？显然，整体的观点是思维的主导思想，一定要遵循首先考虑全身疾病引起的原则。比如鼻出血，就应从全身疾病考虑，要对病人进行全方位的检查。第十九页，共五十七页，2022年，8月28日6.个性与共性

一个症状的表现，特别是一个典型症状的表达，首先要考虑共性的原则。比如，餐后早期出现上腹胀痛，应该是胃溃疡的共性。当然”同病异症，异症同病”的情况也是不能随便排除的。第二十页，共五十七页，2022年，8月28日7、良性与恶性

判定一个症状是良性还是恶性疾病引起的？首先要遵循按恶性疾病进行检查，按良性疾病治疗的原则。比如一个55岁的病人，出现上腹胀痛，不管有什么倾向性，应该把检查的重点放在是否有胃癌等恶性疾病上。一旦忽视了恶性疾病的检查，而又证实了恶性疾病的存在，这种情况是病人不能原谅的。你也无法摆脱要承担的责任；反之，在未确诊之前，在积极检查的情况下，应按良性病治疗。否则，一旦是溃疡病而在治疗上采取了抗癌治疗，显然也是错误的。第二十一页，共五十七页，2022年，8月28日8、问号与句号

医生的目标是使其诊断结论尽可能快地接近本质。病人也希望医生尽快地做出正确诊断结论来。但在临床实际工作中，由于和病人接触的局限性，对病情了解的肤浅性，抢救要求的紧迫性，资料收集在短时间内的不完整性，以及医疗设施的某些限制性等，都可能造成确立某一诊断的不成熟。此时，作出印象诊断或在某一诊断后面加上“？”就要比加上‘。’强。这就是思维留有余地的原则。第二十二页，共五十七页，2022年，8月28日9、动态与静态

正确的诊断是相对的，有条件的，人们的认识是有过程的，有阶段性的。病情变化是绝对的，不变是相对的。医生对病情的认识是有限度的，从变化角度看，思维要始终遵循“动态”的原则，保持发展的思维。为此，医生在和病人不断接触的过程中，能不断否定和发展自己初始的诊断，应该看作是进步，是辩证思维的科学体现。第二十三页，共五十七页，2022年，8月28日10、诊断与治疗

诊断是治疗的前提，恰当安排治疗时机是医生应遵循的又一思维原则。一切调查资料都应建立在有利于治疗，至少不伤害健康的前提下；在治疗允许的情况下，力争求得正确的诊断，使治疗有的放矢；在危及健康或生命时，就应暂时放弃某些检查，而不去追求“十全十美”的诊断，把主要精力集中到治疗上来。第二十四页，共五十七页，2022年，8月28日11、病人与疾病

医学的目标主要是提高病人的生活质量、生命质量、尽快恢复健康。但本次就诊疾病又常是病人病痛的主要焦点。因此，医生应遵循的原则是突出抓住本次疾病的诊断和治疗。同时兼顾其他心理、社会的因素影响，即不是单纯治病，要全方位治疗病人。第二十五页，共五十七页，2022年，8月28日12、病人与医生

在临床工作中医生是认识和行动的主体，病人是认识和行动的客体。在整个临床过程中，医生要去认识疾病、诊断疾病、建立治疗方案，而病人则处于被动配合状态，此时的思维应遵循医生主导的原则。这也是医生职权的独立性。否认这一点，就失去了医生存在的意义。第二十六页，共五十七页，2022年，8月28日第二十七页，共五十七页，2022年，8月28日

医生的临床推理医生最基本的任务之一就是识别病人有无疾患，而要完成这个基本任务，就必须具有相关知识和技能，并具有物理诊断和临床思维或推理能力。第二十八页，共五十七页，2022年，8月28日（一）、临床资料收集1、病史、体查和实验室检查在诊断中的作用据美国Hampton等1975年调查报告，在门诊新病人中82%的病人靠临床病史得出诊断，仅有9%的病人靠体查和实验检查作出诊断。第二十九页，共五十七页，2022年，8月28日值得一提的是，强调病史采集，并不是问得越多越好。而是要注意抓住重点，特别是与鉴别诊断有关联的病史不能遗漏。例如对甲状腺功能亢进的病人，重点要了解饮食增而消瘦;情绪改变；自汗等主要病史。另一方面再结合物理检查和实验检查就不难作出诊断。第三十页，共五十七页，2022年，8月28日2、心理、社会资料的采集除了病史、体查和实验室检查的资料收集外，在许多医疗决策过程中，还要注意采集与病人健康相关的价值观和情境，可以与生理资料结合分析，综合判断。第三十一页，共五十七页，2022年，8月28日对心理、社会问题的探寻是现代医学模式的要求，有利于扩大医生的思维，了解病人对疾病的期望，以及预防病人对疾病产生的恐惧心理。这类资料通常包括：个人资料、病人就医的目的、病人对疾病的看法、病人的期望、家庭背景、社会情景等等。第三十二页，共五十七页，2022年，8月28日（二）临床推理1、诊断思维或推理的类型A,模型辩认此种方法主要适用于疾病症状、体征比较典型，符合常规格式化的情况，便于判断疾病的情形。它的应用是有限的，习惯用这种方法观察和判断疾病的医生，容易用概率论和固定思维去诊断疾病，一旦作出诊断，很难再去考虑其他的可能性。第三十三页，共五十七页，2022年，8月28日B，穷尽推理又称归纳法，这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史，进行完整的体格检查，以及相应的实验室检查。对所有资料进行归纳、推理，得出可能的诊断。此种方法适用于医学教育和初入门者。第三十四页，共五十七页，2022年，8月28日C,假设—演绎方法此种方法包括二个步骤，第一步，从收集到的有关病人一手资料中快速形成一系列可能的诊断假说;第二步，从这些假说中推出还需要进行的其他相关检查，然后根据相关检查结果，对假说进行一一排除，最后得出可能的诊断。第三十五页，共五十七页，2022年，8月28日实际上这种方法是一个假设—演绎—确立的过程。它的高效性和有效性，使得医生们常常使用此法。第三十六页，共五十七页，2022年，8月28日2、临床推理的基本过程很多临床专家对这一过程进行了系统分析，认为医生在记忆中保存着三个方面的资料：由医学教育和临床经验茯得的对疾病的一系列诊断：现在病人可采集的病历资料；原有的关于病人的背景知识。第三十七页，共五十七页，2022年，8月28日医生会根据这些方面的资料进行分析，将病因思考与诊断结合提出看法，这是一个连续的、辩证的、客观的证据辩认过程，对任何有价值的资料都不会轻易地放弃。随后，医生提出各种假设，又以证据一一排除，最终得出比较符合实际的诊断。第三十八页，共五十七页，2022年，8月28日3、概率方法在临床中的应用在临床判断过程中，医生需要考虑一系列的问题，在回答这些问题时，除了考虑疾病的严重性和可治性以外，概率是主要的判断依据。第三十九页，共五十七页，2022年，8月28日概率是指一个特定事件将要发生的机会。在临床上是指有某种不适的病人患某种特定疾病的可能性。当医生接待病人时，他从病人那里得到的资料或暗示，使医生下意识地排列着诊断假设清单，各个假设的概率随着资料采集和检查的增加而随之发生变化。第四十页，共五十七页，2022年，8月28日通过概率方法，根据病史、症状与疾病的关系判断病人患每种疾病的概率。有时医生自己并没有意识到，可客观上它已经排列了假设清单，进行着鉴别诊断。第四十一页，共五十七页，2022年，8月28日医学思维与医疗

安全的相关性第四十二页，共五十七页，2022年，8月28日随着社区卫生服务覆盖面的逐步扩大，有关社区卫生服务的相关法律法规急需建立健全，比如目前社区服务中心存在的建立家庭病床后在家里输液、身边没有护理人员的情况应尽快解决；各种预防注射的毒副作用以及后遗症应引起高度重视并建立有效的规范机制，对于在社区卫生服务机构中工作的医护人员同样要加强培训、提高他们的综合素质。

第四十三页，共五十七页，2022年，8月28日一、遵循诊疗护理常规，

规范诊疗护理行为

《条例》第二条“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。从鉴定实践看，在医疗实践过程中最常碰到、最直接的是关于医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理常规。在鉴定为医疗事故的案例中因违反诊疗护理常规而鉴定为事故的占64%。第四十四页，共五十七页，2022年，8月28日二、坚持和提倡会诊制度现代医学的发展日新月异，专业分工越来越细，某一专业的专家很可能是另一专业的外行。因此在防范医疗事故中，会诊和上级医生查房制度尤为重要。在鉴定实践中发现，因不坚持会诊制度造成误诊误治导致医疗事故的现象也为数不少。坚持和提倡会诊制度对于预防医疗事故是非常必要的。第四十五页，共五十七页，2022年，8月28日三、要高度重视病历资料的书写与保管在医疗事故的争议中，病历是医患双方都关注的焦点之一，也是判定责任的重要依据之一。完整的病历概念是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生发展转归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集整理加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案第四十六页，共五十七页，2022年，8月28日发生医疗事故争议时，医患双方的举证材料大多在病历资料中，在发生纠纷后，病案也就同时成为决定民事法律关系的一种重要依据。《执业医师法》和《条例》中都明文规定，医师在执业活动中有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为，可以给予警告、行政处分或纪律处分，情节严重的可以吊销其执业证书或资格证书。第四十七页，共五十七页，2022年，8月28日遗憾的是，如此严肃认真的医学文书，至今还有医疗机构和医务人员不能正确对待和处理。在医院提供的病历中我们常可发现涂改、添加内容、撤换病历的现象，不能够如实反映病情及治疗情况的重要症状、体征、治疗方法、手术关键步骤，第四十八页，共五十七页，2022年，8月28日另外，病历是一个综合文书，病历的首页、医嘱单、会诊记录、手术记录、麻醉记录、检验报告单、护理及特护记录、出院结算单等需要多个科室部门共同完成，某个部门稍有疏忽就可能出错，导致争议的发生。第四十九页，共五十七页，2022年，8月28日比如有的病历患方复印时没有医嘱单，但后来又出现了医嘱单；有的医嘱日期不按病历书写规定修改，患者不认可；有的病历明显添加记录；有的在医嘱中没有用过的药在出院结算单上却出现。第五十页，共五十七页，2022年，8月28日高质量的病历书写要求内容要真实完整、重点突出、条理清晰、有逻辑性、科学性，要使用医学术语书写，文字要通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中英文缩写，涉及的数字要使用阿拉伯数字，重要内容以不同颜色书写或标记，病历内容不