危重急性肾功能衰竭的净化治疗

急性肾功能衰竭（ARF）定义ARF由不同病因引起的临床综合征肾功能急剧衰退，GFR≥50%，或Scr≥50%，代谢产物排泄障碍，出现尿毒症表现是外、妇、内科常见危重病症，若及时诊疗，大多数病情可逆当前1页，总共48页。评估ARF标准PICARD研究认为应对四个方面进行评估ARF的易患因素损伤事件的性质和发生时间肾脏对损伤的反应性指标ARF的远期Ravindra,L.MEHTA,MariaT.Pascual,SharonSorokoetalKidneyInter2004,66:1613-1621当前2页，总共48页。ARF定义分级标准

1234易患因素（S）无已知原先存在的

肾脏病(CKD2级)a

已知原先存在的肾脏病（CKD≥3级）

已知原先存在的肾脏病（CKD≥2级）

基础GFR＞90ml/min.1.73m2

60～89ml/min.1.73m2

＜60ml/min.1.73m2

＜89ml/min.1.73m2

+1个危险因素b

损伤（I）性质时间已知24小时内已知

24～48小时内

未知

＞48小时

已知

未知

反应指标（r）Scr/GFR增加(0.5～1)mg／d1

GFR下降25%～49%

增加(1～2)mg／d1

GFR下降50%～74%

增加＞2mg／d1

GFR下降75%

增加＞3mg／d1

GFR＜10ml/min.1.73m2

尿量（UO）＜0.5ml/kg/h达3小时

＜0.5ml/kg/h达12～23小时

＜0.3ml/kg/h达24小时或无尿

达12小时

无尿

终末器官损害（E）肾外器官衰竭无1个2个注：ａ：ＣＫＤ分级：根据Ｋ／ＤＯＱＩ慢性肾脏病（ＣＫＤ）临床实践指南分级。ｂ：危险因素：包括有微量白蛋白尿的糖尿病、脱水、多发性骨髓瘤、充血性心力衰竭和失代偿性肝硬化。ｃ：肾外器官：包括呼吸系统、心血管系统、神经系统、血液系统、肝脏。

当前3页，总共48页。急性肾功能衰竭（ARF）定义重症ARF多发生于败血症、严重创伤及大手术后伴发或继发其它脏器功能障碍（MODS）血流动力学不稳定存在高分解代谢和容量负荷严重酸中毒预后差LianoF,JuncoE,PascualJKidneyIntSuppl1998;66:S16-24当前4页，总共48页。急性肾功能衰竭（ARF）流行病学年发生率总体:

100-250pmp占住院患者：1-5%重症：20%透析治疗:>100pmpICU治疗:50-70pmpB.Bernieh,M.AlHakim,Y.BoobeTransplantationProceedings2004;36:1784-1787当前5页，总共48页。急性肾功能衰竭（ARF）流行病学死亡率ICU-ARF

:70%~90%，死亡率高非ICU-ARF:20%~40%单纯ARF死亡率较低重症ARF死亡率Ravindra,L.MEHTA,MariaT.Pascual,SharonSorokoetalKidneyInter2004,66:1613-1621当前6页，总共48页。重症ARF死亡率StudyYearSite%MortalityNoDialysisDialyzedMehta1995MulticenterCalifornia39.161.2Brivet1996Multicenter,France4364Liano1998MulticenterMadrid,Spain52.778.8Mendonca200016countries,Europe-43.5Cole2000Multicenter,Australia-49.2Metnitz2002Multicenter,Australia38.562.8Clermoni2002Pittsburgh2357Guerin2002Multicenter,France-71.2Metcalfe2002Multicenter,Scotland-73.5当前7页，总共48页。ARF病因手术后,败血症,休克,

MODS70%梗阻15%肾小球肾炎5%肾毒性药物10%（造影剂等）Lachheim,Dialyse-J31:40-47,1990肾脏血供减少肾缺血[“缺氧"]急性肾小管坏死当前8页，总共48页。重症ARF行血液净化的指征尿量<20ml/h高血钾、酸中毒肺水肿尿毒症其它并发症调节出入平衡调节酸碱和电解质平衡营养充血性心力衰竭容量控制败血症细胞因子的清除肿瘤化疗ARDS中呼吸性酸中毒治疗合并高热Ravindra,L.MEHTA.BloodPurif,2001,19:227-232肾脏替代肾脏支持当前9页，总共48页。重症ARF行血液净化的时机尽早开始当前10页，总共48页。重症ARF行血液净化的时机MethaetalforthePICARDgroupAmJMed2002Oct15:113(6):456-61P<0.05当前11页，总共48页。治疗重症ARF肾脏替代Renalreplacement肾脏支持Renalsupport全身危急重症当前12页，总共48页。连续性肾脏替代治疗(CRRT)新技术血浆置换（PE）免疫吸附（IA）血浆滤过吸附（CPFA）内毒素吸附（EA）连续性高容量血液滤过（HVHF）延长的每日透析（SLEDD）重症ARF血液净化技术当前13页，总共48页。血液动力学稳定溶质清除率高清除炎症介质维持内环境稳定生物相容性好，改善营养连续肾脏替代疗法（Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）治疗重症ARF常用方法

当前14页，总共48页。LiañoFetal,KidneyInt50:811-818,1996datafromMadrid(Spain)10/91-6/92

ICUvs.non-ICU血液净化当前15页，总共48页。一、心胸外科手术手术类型冠状动脉搭桥术（CABG）非体外循环冠状动脉搭桥术（OPCAB）心脏瓣膜手术主动脉手术等当前16页，总共48页。胸外科手术术后ARF发生率

CABG术后ARF发生率26％需行RRT的ARF2.1％主动脉手术后ARF发生率8.3％有并发症的主动脉瘤手术ARF发生率10~30％无并发症ARF发生率5％RaoV,WeiselRD,ButhKJCirculation1997;96(supplII)1:II38-43ChertowGM,LevyEM,HammermeisterKEetalAmJMed1998;104:343-8当前17页，总共48页。胸外科手术术后ARF死亡率心脏手术后ARF死亡率7.2％GFR下降＜30％死亡率0.4％GFR下降≥30％死亡率5.9％CABG术后需RRT1％合并瓣膜手术需RRT2~3％胸腹联合手术/腹主动脉手术需RRT2.3~15％

CharuhasV.Thakar,SarahWorley.KidneyInter2005,67:1112-1119

当前18页，总共48页。全身麻醉肺血管容量，大量液体储存于肺血管肺顺应性溶血血液与体外循环管道接触心内吸引人工心肺机的机械作用心胸血管外科手术发生重症ARF原因PeterJ.Conlon,MarkStafford-Smith。NephrolDialTransplant1999;14:1158-1162

当前19页，总共48页。血液动力学改变，心排量降低心肺旁路手术时GFR下降30%体温降低，血管收缩，微血栓形成肾脏皮、髓质水肿肾小管细胞坏死心胸外科手术与PO-ARFPerfusion.2005;20(6):317-22当前20页，总共48页。1、难治性肾前性ARF：心血管手术细胞内脱水伴心功能不全严格掌握指征下行CRRT治疗量入为出以配合液体灌注2、对术后ARF行RRT认识误区RRT治疗主要是针对肾功能和电解质水平当Scr上升、少尿、无尿以及高血钾、酸中毒才治疗血液净化治疗要点当前21页，总共48页。3.早期使用呼吸机支持治疗以避免低氧血症指征：系统性炎症反应综合征（SIRS）

诊断标准:具有4项体征中2项或2项以上体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸频率>20次/分;PaCO2<32mmHg外周血白细胞计数>12×109/L或<4×109/L血液净化治疗要点S.Robertson,K.Newbigging,C.G.IslesQJMed2002;95:585-590SouichiSugahara,HSuzukiHemodialysisInternational2004;8:320-325当前22页，总共48页。血液净化治疗要点4.术后应强调早期RRT保护术后尿量＜30ml/h时行RRT，存活率更高RRT指征：全身容量和SIRS状态而非Scr水平控制液体量充血性心衰ARDS败血症当前23页，总共48页。二、肝移植危险因素存在于手术的任一环节肝移植为何易引起重症ARF？术前术中术后当前24页，总共48页。引起重症ARF原发病较重慢性重症肝炎暴发性肝炎出血倾向内毒素血症高胆红素（>2mg/dl）乳酸性酸中毒（>15mmol/l）高血氨(>200umol/l)术前当前25页，总共48页。术中肾脏瘀血门静脉端-端吻合，间歇阻断下腔静脉不完全阻断肾脏缺血大量失血，低血压接肝时肝动脉（60％）和门静脉（40％）开放1200-1500ml

开放时应精确记录尿量其它麻醉、药物（PPSB,诺祺）、液体当前26页，总共48页。伤口渗血药物治疗抗生素利尿剂免疫抑制剂感染脱水水中毒内毒素血症高胆红素血症乳酸性酸中毒术后当前27页，总共48页。早期介入，甚至术前、术中时间宜长，24h，连续3天LMWH抗凝，首次剂量宜小，1/3-1/2支使用碳酸氢盐透析液浓度HCO336mmol/L，Na+147mmol/L血液净化治疗要点当前28页，总共48页。血液净化治疗要点超滤量应小，缓慢持续置换液流量50-60ml/min透析液流量100-200ml/min血流量150-200ml/min

监测血小板抗Xa活性DIC乳酸当前29页，总共48页。血液净化治疗要点清除胆红素胆红素吸附＋PE清除乳酸＋D清除炎性介质和内毒素吸附使用高通量合成膜聚甲基丙烯酸甲酯膜磺化聚丙烯晴膜聚酰胺膜和聚砜膜次之铜仿膜最差CVVHDF+PEorIA最强当前30页，总共48页。三、严重感染、SIRS、败血症促炎症体液介质激肽、血小板活化因子(PAF)NO、活性氧自由基IL-1，IL-6，TNF-α损伤内皮细胞，导致内皮功能障碍影响血管张力和渗透性，引起微循环障碍导致休克和器官衰竭当前31页，总共48页。血液净化治疗要点

有效清除循环中炎症介质消除肺间质水肿，改善微循环和细胞摄氧力由肠外输入营养并排出过多水份可清除血中内毒素CVVH高容量血液滤过(HVHF)

内毒素吸附柱多黏菌素B纤维柱（PMX-F，Toramycin）微粒解毒系统（MDS）当前32页，总共48页。ICU死亡率：败血症DrRMetha2004P<0.05当前33页，总共48页。四、严重创伤创伤后ARF烧伤、挤压伤、横纹肌溶解和脑损伤发生率:0.1%-8.4%常见原因容量的丢失、低血压严重高分解代谢炎性介质的释放肌红蛋白阻塞肾小管肾毒性药物应用、败血症当前34页，总共48页。横纹肌溶解综合征

（Rhabdomyolysis，RM）横纹肌损伤释放大量肌红蛋白（Mb）和肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）进入外周血的一组临床和实验室综合征Veenstra94年报道

RM-ARF的发生率（RM中）51%死亡率32％50%的患者入院时无肌肉损伤症状综合文献报道：

RM-ARF的发生率约占同期ARF：5%－10%NephrolDialTransplant,1994,9:637-641当前35页，总共48页。血液净化治疗要点并非所有RM患者都需要RRT治疗，部分患者仅需碱化、水化即可CRRT：合并高分解代谢感染，肌肉分解和低血容量内生水肌肉、脂肪和碳水化合物氧化分解产生,约500-1000ml/d严重低血钙，慎重补钙IHD联合SLEDD当前36页，总共48页。典型病例患者，男，24岁被人用棍棒殴打后四肢臀部及背部瘀血高度肿胀，局部皮肤溃破当前37页，总共48页。次日出现尿量减少当地医院补液抗炎后无好转继之出现黑便，气急，少尿,尿色深查Scr959umol/l，BUN34.58mmol/l，Hb60g，WBC14.0×109/l“ARF,上消化道出血，软组织损伤”转入我院当前38页，总共48页。典型病例T38.0-40°C,弛张热，BP90/60mmHgWBC14.0×109/l，N76％Scr1340umol/l，BUN30.8mmol/lLDH:1040IU/L，CPK:4527IU/L，GOT186IU/L肌红蛋白：614.7ug/ml血Na+156.6mmol/Lg当前39页，总共48页。典型病例血培养（－）皮肤破溃处脓性分泌物培养：金葡菌痰培养：光滑假丝酵母菌胸片示两肺感染当前40页，总共48页。诊断脓毒血症急性肾功能衰竭横纹肌溶解综合征急性左心衰+肺部感染高钠血症当前41页，总共48页。病例特点重症ARF存在严重高分解代谢BUN↑：每日14.3mmol/LSCr↑：每日177umol/LHCO3-↓：每日2-5mmol/L内生水每日1000ml(日间透析超滤，夜间急性左心衰）脓毒血症水电解质紊乱（细胞内脱水、高血钠）

当前42页，总共48页。治疗每天CVVHDF×8天，UF2.