新增村卫一览表（含门诊）6张表

医疗机构申请纳入医疗保障定点提供材料清单序号材料名称1承诺书2《河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表》3《医疗机构执业许可证》副本复印件4事业单位的《事业单位法人证书》副本复印件非营利单位的《民办非企业单位登记证书》副本复印件营利单位的《营业执照》副本复印件5《开户许可证》复印件6科室设置一览表7职工花名册8劳动合同、社会保险费缴费凭证复印件、医护人员资格证复印件9医用设备清单10医用设备有关证书复印件11服务场所房屋产权证明或租赁合同复印件承诺书填表日期：年月日医药机构名称法定代表人及联系电话经认真学习医疗保障相关政策文件，本单位愿意承担本统筹区医疗保障服务，自愿申请成为医疗保障定点医药机构，现郑重承诺：

1.所提交的申请相关材料真实、合法、有效，3年内未受到过卫健委、市场监管等部门的行政处罚。

2.本单位在成为定点医药机构后，严格履行协议约定，积极配合医疗保障监控信息化建设，持续符合定点条件，并按医疗保障要求传送实时刷卡结算信息，及时办理结算手续。

3.本单位名称、地址、法定代表人等信息发生变更时，按规定向医疗保障经办机构申报。4.所销售药品耗材价格不高于同级同类公立医疗机构价格（零售药店药品销售价格不高于区域内定点零售药店均值）。

5.自愿接受医疗保障部门及社会监督。

6.未能达到上述要求，接受解除协议及其他相应处理并承担因此引起的一切责任和后果。法定代表人签字：（加盖单位公章）年月日沧州市基本医疗保险新增定点医药机构信息登记表医药机构名称医药机构地址邮政编码法定代表人联系电话医保负责人联系电话医疗机构性质①非营利性□营利性□②公立□民营□医疗机构类别医疗机构执业许可证号医疗机构等级开户银行名称银行账号定点医疗机构权限职工医保□普通门诊□住院□门诊慢病□门诊重症□居民医保□普通门诊□住院□门诊慢病□门诊重症□县级

经办

机构

意见市局意见(印章)年月日备注：1、医疗类别包括：综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所、卫生院等。2、此表一式三份，随新增定点医药机构申请材料一并上报市级经办机构。河北省医疗保障定点门诊医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称（公章）法定代表人

及联系电话医疗机构

类别医疗机

构等级医保联系人及联系电话距最近门诊定点距离米收费级别医疗机构

性质①非营利性□营利性□

②公立□民营□营业面积平米医疗机

构地址用房产权性质自有□租赁□执业许可证

登记号申请纳入类别普通□统筹□慢性病□特殊病□离休□银行账户名称银行账户号码开户银行银行行号门诊科室数量医技科室数量药品种数西药：中成药：草药:耗材种数医保目录内药品种数西药：中成药：草药:医保目录内耗材种数诊疗服务项目数量医保目录内诊疗服务项目数量职工人数社保参保缴费人数人员数量主任医师副主任医师主治医师住院医师注册护士医技人员西药师中药师费用情况上年度门诊医疗总费用：元门诊人次次均费用（元）信息化建设情况业务系统服务商：系统名称：系统版本号：财务系统服务商：系统名称：系统版本号：进销存系统服务商：系统名称：系统版本号：填表说明：医疗机构类别分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等。费用情况，营业满一年的提供上年度费用情况，不满一年的提供营业后所有费用情况。申请材料审核结果经办人：年月日函询结果经办人：年月日重点指标考核结果经办人：年月日考察评估结果经办人：年月日备注科室设置一览表门诊/住院

代码科室名称科室类型科室

分类床位数医师

数量护理人

员数量技工数量负责人联系电话业务范围备注填表说明：科室类型分为住院科室、门诊科室和其他，科室分类分为××专业职工花名册（医疗机构）科室名称职工姓名身份证号性别职工类别医师类别所学专业执业范围执业地点卫生技术人员