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文档简介

急性胰腺炎随访问卷Ⅰ[复制]该问卷旨在了解发生过急性胰腺炎的患者的基本情况，为后续更好地开展健康讲座，增加患者及家属对急性胰腺炎的了解和重视。1.您的姓名：[填空题]*_________________________________2.您的年龄是[填空题]*_________________________________3.您的性别[单选题]*○男○女4.您现在的身高是多少?[填空题]*_________________________________5.您现在的体重是多少kg?[填空题]*_________________________________6.您目前的体重与患急性胰腺炎前相比，有什么变化?[单选题]*○与患病前差不多○比患病前下降○比患病前增加7.您目前的饮食习惯跟患病前有什么变化?[单选题]*○与患病前差不多○与患病前相比，肉和油摄入减少○与患病前相比，肉和油摄入增加8.您是否吸烟?[单选题]*○是○否9.您是否长期饮酒?[单选题]*○是○否10.若长期饮酒，您饮酒的年限为[单选题]*○＜1年○1~3年○3~5年○5~10年○＞10年依赖于第9题第1个选项11.您现在是否患有以下疾病[多选题]*□高血压□糖尿病□高血脂□脂肪肝□冠心病□痛风□以上都没有12.您急性胰腺炎发作一共多少次[单选题]*○1次○2次○3次○4次以上13.您第一次急性胰腺炎发生是哪一年[填空题]*_________________________________14.您知道引起您急性胰腺炎发生的原因吗？[单选题]*○清楚○不清楚15.您急性胰腺炎发生的原因是?[多选题]*□胆结石□高血脂□饮酒□药物□其他_________________依赖于第14题第1个选项16.您是否有胰腺炎相关并发症?[单选题]*○是○否17.您所患的相关并发症是[单选题]*○胰周假性囊肿○胰源性门脉高压○糖尿病○胰腺坏死○其他:请填写手术部位_________________*依赖于第16题第1个选项18.您患急性胰腺炎后，是否行相关手术治疗?[单选题]*○是○否19.您做的手术是[单选题]*○胆囊切除术○假性囊肿手术○胰腺感染坏死清除术○胰源性门脉高压手术○其他20.请填写您想了

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