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江苏省教师资格申请人员体检表编号姓名年龄性别婚否民族籍贯现住所联系电话既往病史（本人如实填写）裸眼左矫正左矫正左视力右视力右度数右辨色力眼病五听力左耳米右耳米其他官科鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其它身高厘米体重千克淋巴脊柱外四肢关节科皮肤颈部其它

照 片医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科医师意见、签名血压毫米汞柱医师意见、签名心率次/分钟神经及精神内发育及营养状况肺及呼吸道科心脏及心血管肝腹部器官脾其他胸部透视医师签名：化验检查医师签名：体检结论负责医师签名：年 月 日体检医院意 见 体检医院盖章年 月 日备 注江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表姓名年龄性别民族籍贯婚否现住所联系电话既往病史1.肝炎2.结核3.皮肤病5.精神病6.其他（请注明）（本人如实填写）受检者确认签字：裸眼左矫正左矫正视力右视力右度数五辨色力眼病听力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦官面部咽喉口腔唇腭齿科其他血压毫米汞柱心率神经及精神发育及营养状况内肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾科其他身高厘米体重科外脊柱淋巴

体检号照片4.性传播性疾病左医师意见右和签名眼科耳鼻喉科口腔科次/分钟 医师意见签名千克 医师意见四肢皮肤

关节颈部其他签名医师签名胸部透视（胸片）（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）滴虫医师签名妇科检查

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）淋球菌梅毒螺旋体医师签名化验检查其他项目体检结论负责医

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