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PAGE第2页，共2页交通事故民事诉讼状范本【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲方：**单位或个人乙方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地交通事故民事诉讼状范本

原告：_________________张##，男，_______年_________月_________日出生，汉族

住址：_________________北京市东城区东直门##小区#楼##号

电话：_________________138########

被告：_________________林##，男，37岁，汉族

住址：_________________北京市海淀区##条##号

电话：_________________138########

案由：_________________道路交通事故人身损害赔偿纠纷

诉讼请求：_________________

1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费#####元，二次手术费##万元，残疾器具费##元，护理费##元，伙食补助费##元，交通费##7元，营养费##元;

2、请求法院判令被告赔偿原告精神损害抚慰金10000元;

3、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用。

以上共计赔偿金额为1#####元(大写：_________________#####元)。

事实与理由：_________________

2005年#月#日#时##分，原告与被告在北京市西城区###街4#号门前人行横道处发生交通事故。原告当时依法在人行横道内由北向南横过道路，被告则驾驶小型客车(车牌号：_________________京H####)由东向西行驶并将原告撞倒，造成原告受伤，受伤后被送往北京大学第一医院进行抢救。原告被诊断为"##骨折、右锁骨骨折、头皮裂伤"，住院##天，出院后一周突然出现言语含混，多睡并难以唤醒，原告家属急送原告到中国人民解放军北京军区总医院救治。经诊断为"1、左额顶慢性硬膜下血肿;2、右锁骨骨折及左双踝骨折切开复位内固定术后"，住院##天。期间，被告支付过3000元后，就不再负担原告因伤所发生的费用。

根据北京市公安局公安交通管理局西城交通支队作出的第##号交通事故认定书，被告对此次交通事故负全部责任。

由于被告的过错发生了此次交通事故，给无辜的原告带来了经济上和精神上的巨大损失。为维护原告的合法权益，现依据《中华人民共和国民事诉讼法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律的有关规定，特诉至贵院，请求法院判原告的上列诉讼请求。

此致

北京市##区人民法院

具状人：___

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