多囊卵巢综合症与月经失调

多囊卵巢综合症与月经失调第1页/共56页从对PCOS的认识演进展示医学的发展朱玩秀.医学理论与实践.2013;26(13):1716-18.多囊卵巢综合征诊断.

中华人民共和国卫生行业标准.

2011FauserBC,etal.FertilSteril.2012Jan;97(1):28-38.1935年Stein&Leventhal描述了闭经、多毛、和双侧卵巢多囊性增大的无排卵相关综合征(S-L征)1990年NIH制定了PCOS诊断标准月经异常和无排卵临床或生化显示高雄激素血症除外其他引起高雄激素血症的疾病2003年5月ESHRE/ASRM在荷兰鹿特丹制定了新的PCOS诊断标准2011年9月中国卫生部制定了中国的PCOS行业标准2013年1月内分泌协会发表关于PCOS诊断和临床实践临床症状性激素影像学代谢合并症第2页/共56页高雄和胰岛素抵抗是PCOS的重要特征遗传生活方式/肥胖激素变化高雄胰岛素抵抗痤疮/多毛无排卵/雌激素糖尿病心血管风险/代谢综合症月经紊乱/不孕不育心理问题、外貌、自信、抑郁、焦虑第3页/共56页雄激素过多导致排卵障碍黄荷凤，郦美根。多囊卵巢综合征和高雄激素血症激素血症，中国实用妇科与产科杂志2002年11月第18卷第11期排卵障碍正常排卵排卵障碍雄激素过多卵泡闭锁LH/FSH升高抑制卵泡成熟反馈性LH增加雌酮／雌二醇SHBGFT第4页/共56页胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态1980年Burghen等首次提出IR参与了PCOS的发生约有50%-70%的PCOS患者存在IR在严重的PCOS患者或肥胖者，IR的发生率高；而轻微PCOS或者是偏瘦的患者，其IR的发生率偏低。IR和伴随的高胰岛素血症在PCOS的发病机制中起到关键的作用腹型肥胖患者的高雄激素血症和胰岛素抵抗的现象比周围性肥胖者更严重PCOS的代谢障碍－－胰岛素抵抗第5页/共56页PCOS的高胰岛素血症PalombaSetal.EndocrineReviews2009;30:1-50©2009byEndocrineSociety第6页/共56页高LH1958年发现PCOS患者尿液中LH水平明显升高，FSH水平正常甚至降低，导致LH/FSH比值升高。LH脉冲性分泌频率及幅度升高，可能与患者体内高频GnRH脉冲式分泌或垂体LH反应性增加相关异常增高的LH水平卵泡颗粒细胞停止增殖，使卵泡停止发育、闭锁，不能发育至排卵前卵泡卵泡膜细胞，合成大量卵巢源性雄激素，导致患者高雄激素的产生第7页/共56页PCOS的病理生理改变范围广泛PCOS的病理生理改变涉及神经内分泌、糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素8JayasenaCN,etal.NatRevEndocrinol.2014Oct;10(10):624-36.多囊卵巢遗传易感性引起向卵巢雄激素分泌过多多毛SHBG水平肝胰岛素睾酮水平LH水平胰岛素抵抗和高胰岛素血症脑垂体停止排卵基因和饮食因素影响胰岛素分泌和作用第8页/共56页PCOS的临床表现多样性胰岛素抵抗高雄排卵障碍月经稀发闭经不孕不育(RSA82%)多毛痤疮秃顶肥胖(50-60%)黑棘皮症(5%)代谢综合征糖尿病心血管疾病子宫内膜病变正常月经(6%-35%)高催乳素血症(21-27%)第9页/共56页PCOS在不同时期带来不良影响EmansSJ,Pediatric&AdolescentGynecology,5thEd,2006出生青春期前青春期生育年龄绝经后SAG性早熟肾上腺功能初现过早？月经紊乱多毛，痤疮肥胖胰岛素抵抗糖耐量异常生活质量下降糖尿病不孕，流产高血压子宫内膜癌心血管疾病分界线一生中的PCOS第10页/共56页下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？卵巢子宫第11页/共56页月经周期hormonesovaryendometriumdaysProliferativephaseSecretoryphaseEPLHFSHovulationLutealphaseFollicularphaseBasallayerFunctionallayermenstrualphase第12页/共56页正常月经各项参数正常范围正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度月经及月经周期的临床评价术语范围周期频率月经频发<21天

月经稀发>35天周期规律性，近1年的周期之间变化规律月经<7天

不规律月经≥7天

闭经≥6个月不来月经经期长度经期延长>7.0天

经期过短<3天经期出血量月经过多>80mL

月经过少<5mL第13页/共56页PCOS的定义2012年中国卫生部行业标准第14页/共56页2013美国内分泌学会PCOS临床和实践PCOS是一种常见的全身性代谢紊乱，病因复杂、异质性和了解不多。主要体现在高雄、无排卵和PCO三个方面第15页/共56页PCOS的发生率(n=380)70%7%17%61%16%H:高雄O:排卵障碍P:多囊卵巢H+P+OP+OH+OH+P第16页/共56页稀发排卵或无排卵高雄激素的临床和/或生物化学征象超声提示卵巢体积≥10ml,和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数≥12个2003年鹿特丹会议修定的诊断标准以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）第17页/共56页

疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCO。

确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。

排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。2011多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范

-中华医学会妇产科分会内分泌学组

诊断：月经稀发或闭经等月经不规律为诊断的必须条件分型：经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现较重无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻第18页/共56页PCOS的月经紊乱PCOS患者合并月经紊乱的比例高达70%，可表现为月经稀发，月经不规律或者经量过少

具有月经稀发或闭经妇女有90%的机会是PCOS，在成年女性高达95%严重不规律功能失调性子宫出血可发生在30%高雄无排卵患者ShapiraJ,etal.SkinTherLett2001,1-3SperoffL,etal.Clinicalgynecologyendocrinologyandinfertility.1999,523-56ThiboutotD,etal.Detrmatoloy2003,57-67AzzizR.FertilSteril2007,870-2第19页/共56页PCOS的月经紊乱青少年女性患者月经紊乱更为严重接近绝经时PCOS患者的月经趋于正常无生育要求的月经紊乱者对生活质量评估的影响较高雄和肥胖低长期月经紊乱引起内膜增生发生率增高，甚至内膜癌增多EltingMW,etal.ClinEndocrinol2001,767-76TaponenS,etal.JCEM2004,2114-8DeNietJE,etal.EurJEndocrinol2010,1497-503第20页/共56页青春期少女初潮后月经的转归第21页/共56页PCOS患者的月经紊乱在青少年月经紊乱的发生率变化较大43%为月经稀发28%闭经（原发闭经7%，继发闭经21%）21%为规律月经7%月经频发在成年女性闭经或月经稀发发生率45%-95%按照中国卫生部行业标准为100%鹿特丹标准30%PCOS患者有正常月经StowitzkiT,etal.EurIObstetGynecolReprodBiol2010,178-81BekxMT,etal.JPediatrAdolescGynecol2010,7-10第22页/共56页月经问题闭经

较月经稀发者的高雄症状和生化高雄，和高窦卵泡数和高AMH更为严重第23页/共56页闭经的定义原发闭经年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发闭经正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者)。第24页/共56页闭经分类

--------按生殖轴病变和功能失调的部位第25页/共56页闭经分类-----按WHO分类第26页/共56页PCOS与闭经属于WHOII度闭经我院494例确诊的PCOS患者中闭经发生率12.75%（63/494）多系继发性闭经第27页/共56页28闭经

激素检测FSHLHE2PPRLT/FTIBBT子宫性闭经正常正常正常正常正常正常双相卵巢性闭经升高升高/正常降低降低正常正常单相垂体性闭经降低降低降低降低正常/降低正常/降低单相下丘脑性闭经降低降低降低降低正常/降低正常/降低单相PCOS正常/降低正常/升高正常/降低降低正常/升高正常/升高单相/双相高催乳素血症正常正常正常/降低降低升高正常单相/双相第28页/共56页月经问题闭经月经稀发不规则出血第29页/共56页月经稀发定义：月经周期为35天-6月占排卵障碍月经紊乱的70-90%我院494例确诊的PCOS患者中发生率高达87.25%（431/494）第30页/共56页不规则子宫出血定义：月经周期或经期或经量无规律性系异常子宫出血中的排卵障碍性异常出血B超：内膜厚度、内膜回声诊刮排除内膜病变荟萃分析提示PCOS发生内膜癌的相对风险（RR）为2.7,95%CI1.0-7.29第31页/共56页PCOS的治疗目标缓解临床症状 ——缓解月经异常、痤疮、多毛等症状满足生育需求 ——成功怀孕，预防妊娠期并发症及不良结局预防远期风险 ——预防子宫内膜癌、糖尿病、心血管疾病、代谢综合征等提高生活质量第32页/共56页PCOS的治疗选择不孕高雄症状月经紊乱体重/代谢问题CC/CC+二甲双胍来曲唑Gn卵巢电凝/打孔ARTsCOC+抗雄治疗(螺内脂,氟他胺)GnRH-a单一孕激素COC体重管理/生活方式二甲双胍Lobo.ChoiceoftreatmentforwomenwithPCOS,FertilSteril,2006第33页/共56页闭经或月经稀发患者的周期调节调整周期E+P续贯治疗E+P联合治疗后半期单一孕激素治疗第34页/共56页雌孕激素序贯治疗适用于雌激素水平低、内膜薄的育龄妇女克龄蒙，芬吗通第35页/共56页单一孕激素治疗第36页/共56页适应证无排卵的患者无高雄激素临床和实验室表现无胰岛素抵抗种类安宫黄体酮：6mg/日，每月10天以上黄体酮胶囊：200mg/日，分1～2次服，每月10～14天地屈孕酮：20mg/日，分1～2次服，每月10～14天孕激素治疗第37页/共56页不规则出血的处理B超检查内膜情况孕激素子宫内膜全部脱落后复查，必要是诊刮方法：炔诺酮3-6mg/日，服用14天黄体酮20-40mg/日,IM,3-5天黄体酮胶囊200-300mg,10d甲羟孕酮6-10mg/d，5-10d地屈孕酮10mg,bid,10天第38页/共56页有高雄症状患者的月经调节

COC第39页/共56页口服避孕药（COC）适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选注意事项:PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症第40页/共56页COC在PCOS的应用抑制促性腺激素的分泌，减少卵巢雄激素的合成增加SHBG的水平，降低雄激素作用阻止雌激素对子宫内膜的刺激,起到保护子宫内膜的作用各种短效口服避孕药，达英-35为首选第41页/共56页CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110StölzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption,1985第42页/共56页垂体LH卵巢IGF-1雄烯二酮

睾酮

达英-35®肾上腺脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮子宫内膜雄激素靶器官（皮肤）EE/CPA肝脏IGF-1结合蛋白SHBG＋EE/CPACPACPAEE/CPACPA达英-35®的多环节作用第43页/共56页病案25岁，月经紊乱10余年，周期20天-1年，经期10-20天。以往诊断PCOS，曾服药治疗（不详）。面部痤疮B超提示：双侧卵巢2-9mm卵泡12个以上E2PLHFSHTDHEAINS0FPG14.10.2836.80.7813.27.70.859.014.8115.3.1048.71.10.70.8221415.6.250.61152诊断：PCOS处理：达英35服用6月复查，痤疮好转15年3月继续服用达英353月，15年6月复查，有生育要求停达英。第44页/共56页达英35对月经周期的调控妇女数(%)(N=1,161)不同周期的经间期出血的发生情况达英35®

提供很好的周期控制

Aydinliketal.Oestrogenreducedovulationinhibitorsinthetreatmentofacne.Double-blindcomparativestudyofDiane35andDiane.FortschrMed1986;104:547-550.Aydinliketal.Long-termtherapyofsignsofandrogenisationwithalow-dosedantiandrogen-estrogencombination.ClinTrialsJ1990;27:392-402.

Fugereetal.Cyproteroneacetate/ethinylestradiolinthetreatmentofacne.Acomparativedose-responsestudyoftheestrogencomponent.Contraception1990;42:225-234.总体的月经间期出血点滴状出血突破性出血点滴状及突破性出血第45页/共56页COC在PCOS相关状况下的选择应用分类WHO分级1级2级3级4级年龄初潮-40岁>40岁√

√

吸烟年龄<35岁≥35岁，吸烟<15支/d≥35岁，吸烟>15支/d

√

√

√肥胖BMI<30BMI≥30

√

√

高血压妊娠期高血压史适当控制的血压上升的血压（收缩压140-159mmHg,舒张压90-99mmHg未控制的升高血压(收缩压≥160mmHg，舒张压≥100mmHg）√

√

√

√血脂紊乱已知的高血脂

√√

抑郁抑郁性疾病√

原因不明阴道出血确诊前

√

糖尿病妊娠期糖尿病史无血管病变糖尿病，胰岛素依赖或非依赖有血管病变，包括神经、肾脏、视网膜糖尿病>20年

√

√

√√

√√第46页/共56页服用达英-35®对青春期女孩H-P-O轴功能的建立是否有抑制？PCOS:H-P-O轴失调雄激素过多对H-P-O轴不适当的反馈调节达英-35：对H-P-O轴的抑制是对失调的调整这种抑制是治疗的需要（先抑制，再调整）这种抑制是可逆的，停药后可恢复一般治疗3～6个月不会造成永久抑制第47页/共56页应用达英-35治疗PCOS的最小年龄？初潮后：有适应症（高雄激素的临床表现/高雄激素血症）无OC禁忌症有充分的知情同意WHO关于避孕药的Ⅰ级推荐属于Ⅰ级的女性可以随时服用口服避孕药，没有任何限制：

1.年龄：自月经初潮至40岁

2.BMI<303.妇产科状况:盆腔炎症疾患，良性乳腺疾病、子宫肌瘤、子宫内膜癌或卵巢癌等注意：年龄≤16岁，可以使用复方口服避孕药和注射剂；不用单纯孕激素的避孕药或针剂第48页/共56页影响妇产科医生长期应用COC的顾虑

怕增加血栓风险

患者怕出现长胖等不良反应

患者存在激素恐惧,难以说服血栓风险是影响临床医生长期应用COC的首要问题，用药前对血栓风险的评估非常重要！?第49页/共56页血栓栓塞风险升高影响因素评估以下情况会导致VTE风险升高年龄增加吸烟（吸烟越多，年龄越大，风险更高，尤其是年龄超过35岁的女性。年龄超过35岁的女性若想要使用Diane-35®，应当强烈建议她们不要吸烟）阳性家族史（即兄弟姐妹或父母在相对较早的年龄曾出现过静脉血栓栓塞）。如果疑似存在遗传倾向，则女性应当在决定使用任何激素类避孕药之前咨询专科医师。长时间卧床，大手术，腿部手术或重大创伤。在这些情况下，建议停止使用（对于择期手术，提前至少4周），并在完全恢复活动后2周才能恢复使用。如果Diane-35®使用未提前停止，则应当考虑进行抗血栓治疗肥胖（BMI>30kg/m2）以下情况会导致ATE或脑血管意外风险升高年龄增加吸烟（吸烟越多，年龄越大，风险更高，尤其是年龄超过35岁的女性。年龄超过35岁的女性若想要使用Diane-35®，应当强烈建议她们不要吸烟）