如何发现和处理冠心病合并的心理疾患

如何发现和处理冠心病合并的心理疾患第1页/共29页如何发现和处理冠心病

合并的心理疾患第2页/共29页主要内容冠心病合并心理疾患的流行病学2冠心病合并心理疾患如何识别4冠心病合并心理疾患的原因33冠心病的定义3135冠心病合并心理疾患如何处理第3页/共29页一、冠状动脉粥样硬化性心脏病

（冠心病）

冠状动脉粥样硬化冠状动脉功能性改变

血管腔狭窄或阻塞痉挛心肌缺血缺氧或坏死

冠心病第4页/共29页

新近冠心病的分型冠心病（CHD)急性冠脉综合征(ACS)慢性冠脉病(CAD)不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)稳定型心绞痛(SA)冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心肌病冠心病猝死第5页/共29页二、冠心病合并心理疾患的流行病学冠心病是一种心身疾病，其发生发展与焦虑及抑郁有密切关系。循证医学已经证实了在冠心病的各种类型合并焦虑、抑郁的确是其预后的独立危险因子。一般的流行病学调查数据显示：在以冠心病为诊断的住院患者中，抑郁患病率在１６％-１８％；在急性心肌梗死患者中，重度抑郁的发生率在１５％-２０％。Ｗａｎｇ等在中国大陆７市１１中心的现况调查中发现：冠心病住院患者中，抑郁症状合并率达４６.６％，焦虑症状合并率达５４％，共病合并率达３８％。第6页/共29页

三、冠心病合并心理疾患的原因负性情绪

对冠心病了解甚少，医患沟通不够对疾病的恐惧因治疗所带来的经济负担长期患病丧失劳动能力冠心病可引起严重心绞痛、AMI、心脏猝死对患者造成严重心理冲击

担心失去家庭社会的支持第7页/共29页

体内交感神经活动增强促发或加重病情负性情绪

如紧张、恐惧、悲伤、痛苦等儿茶酚胺的过量分泌、脂质代谢紊乱、多种促凝物质和强烈血管收缩作用的TXA2释放、心率加快、血压上升等

上述心理生理改变导致心肌供血供氧减少，心肌耗氧增多，从而促发或者加重心绞痛、心律失常、心肌梗死及心衰第8页/共29页

患有冠心病，尤其是ＰＣＩ术后的病人较正常人

更易出现心理疾患对手术缺乏了解，担心支架再次狭窄或者脱落高昂的医疗费用给患者及家属带来的经济负担原因术后因病情反复发作、药物疗效差，对疾病的恢复失去信心等第9页/共29页四、冠心病合并心理疾患如何识别在临床诊断治疗中，据统计90%以上的冠心病合并心理障碍的患者其心理障碍被漏诊，这样不但容易造成过度检查和过度治疗，而且会严重影响冠心病患者的生活质量和预后。冠心病患者经过心血管内科专科治疗效果不佳者，如存在下述情况应考虑合并心理障碍：第10页/共29页

睡眠障碍较突出，包括失眠、早睡，多梦；精力减退，无明显原因疲乏；易受惊吓、怕吵闹、对声音敏感；严重者对人对事缺乏兴趣，想哭或易哭泣

易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动；或情绪低落抑郁、严重者可有无用感无望感，自我评价过低等思维迟钝，记忆力减退；注意力不集中、叙述表达不清晰1.心血管系统2.植物神经肌肉感觉系统3.泌尿生殖系统4.呼吸系统5.消化系统易敏感多疑、多思多虑；或做事追求完美，遇事常拿得起但放不下人格基础心理情感方面行为方面智力方面躯体症状第11页/共29页躯体症状：首先是心血管系统表现：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定，易上下波动等。其次可伴有其他多系统症状：植物神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊。泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降。呼吸系统：窒息感、喜欢大叹气。消化系统：食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良，可有体重减轻。相应的临床检查其病变程度不能完全解释引起的临床症状。第12页/共29页

对于躯体疾病伴发情感障碍的患者，我国内科医师对心理障碍的识别率为21%，国外识别率相对较高，但最多也只能达到40%-50%。如何尽早发现发现冠心病合并心理障碍？

第13页/共29页如何尽早的发现冠心病合并心理障碍首先要求每个心内科医生要掌握基本的、必要的双心医学知识，对冠心病患者出现心理障碍的症状和体征能尽早识别和解释；其次，一旦发现有心理障碍的可疑症状，及时采用心理量表测定。心理量表是检测心理障碍患者非常有效而重要的手段，是识别心理障碍的“化验单”。目前国内最常用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、SCL-90症状自评量表、综合医院焦虑抑郁筛查量表HAD以及Zung焦虑抑郁自评量表。第14页/共29页目前，澳大利亚制定的《冠心病诊疗指南》要求，对所有的冠心病患者均应进行心理障碍筛查，但我国尚无这样的规定，在临床工作中需推广心理量表的应用。最后，对心理量表无法确定的冠心病合并心理障碍患者，请心理专科医生会诊。目前有些医院已建立双心门诊、双心查房制度，有助于早期识别冠心病患者是否合并心理障碍疾病。第15页/共29页焦虑自评量表（SAS）1我觉得比平时容易紧张或着急2我无缘无故的感到害怕3我容易心烦或觉得惊慌4我觉得自己可能要发疯了5我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸6我手脚发抖、打颤7我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼8我感觉容易衰弱和疲乏9我觉得心平气和，容易安静地坐着10我觉得心跳很快11我因为一阵阵头晕而苦恼12我有晕倒发作或感觉要晕倒似的13我呼气、吸气都感到困难14我手脚麻木和刺痛15我因为胃疼和消化不良而苦恼16我常常要小便17我的手常常是干燥温暖的18我脸红发热19我容易入睡且一夜睡的很好20我做恶梦

ABCDA:没有或很少时间有B：少部分时间有C：相当多的时间有D：绝大部分或全部时间都有第16页/共29页计分：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1计分。反向计分题号：5、9、13、17、19。评定采用1-4制记分，评定时间为过去一周内。统计方法：把各题的得分相加为粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整数即得到标准分。结果解释：

按照中国常摸结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50—59分为轻度焦虑，60—69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。第17页/共29页抑郁自评量表（SDS）1我感到情绪沮丧、郁闷2我感到早晨心情最好3我要哭或想哭4我夜间睡眠不好5我吃饭像平时一样多6我的性功能正常7我感到体重减轻8我为便秘烦恼9我的心跳比平时快10我无原因的感到疲劳11我的头脑像往常一样清楚12我做事情像平时一样不感到困难13我坐立不安，难以保持平静14我对未来感到希望15我比平时更容易激怒16我觉得决定什么事很容易17我感到自己是有用的、不可缺少的人18我的生活很有意义19假若我死了，别人会过得更好20我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西

ABCDA:无或偶尔B：有时C：经常D：持续第18页/共29页记分：

正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题按4、3、2、1计分。反向计分题号：2、5、6、11、12、14、16、17、18、20。结果分析：

将20个项目的各个得分相加，即得总粗分。总粗分的正常上限参考值为41分，标准分等于总粗分乘以1.25后的整数部分。分值越小越好。标准分正常上限参考值为53分。标准总分53-62为轻度抑郁，63-72为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。第19页/共29页

心理治疗心脏综合康复计划（CRP）治疗抗抑郁焦虑药物治疗五、冠心病合并心理疾患如何处理

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1.心理治疗：

这有利于提高缓解率，巩固治疗效果,减少复发。

心理治疗从心理上帮助患者重新认识冠心病

合理解释患者冠心病的转归和预后

纠正患者不合理的负性认知，恢复患者的自信心

第21页/共29页2.抗抑郁焦虑药物治疗

研究显示，对冠心病合并心理障碍伴有显著胸痛患者，在充分治疗冠心病的基础上，应用抗焦虑抑郁药物治疗可明显缓解患者的心理障碍，消除患者的胸痛等心血管症状。第22页/共29页有效的消除焦虑或（和）抑郁，不引起镇静作用不影响认知和记忆功能产生松弛作用，但不引起共济失调耐受性好，不影响心、肝、肾的功能，适宜长期使用，不成瘾价格相对便宜理想药物抗抑郁焦虑药物治疗第23页/共29页临床上常用的药物包括：地西泮（安定）劳拉西泮（罗拉）

艾司唑仑（舒乐安定）苯二氮卓类药物

优点：

1抗焦虑作用迅速可靠；2产生松弛作用；3价格相对便宜。缺点：

1有成瘾性；2无抗抑郁作用。提示射血指数>40%，无严重心肌缺血的心血管疾病患者和轻中度高血压患者可以安全使用。第24页/共29页三环类药物：阿米替林

多赛平（多虑平）

氯米帕明（氯丙咪嗪）马普替林

优点：

1抗抑郁和抗焦虑均有效；2不影响认知和记忆功能；3耐受性较好，不成瘾；4价格相对便宜

缺点：

可抑制肝脏细胞色素Cyp同工酶

在三环类药物的说明书中都有心血管疾病患者慎用的说法

提示第25页/共29页选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs)氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰优点：1.对肝细胞色素Cyp同工酶的抑制不明显；

2.抗抑郁和抗焦虑均有确实疗效，包括重度抑郁和焦虑患者；3.耐受性好，不影响肝肾功能，不成瘾。缺点：1.起效慢，一般2周开始有效；

2.部分病人感到服后乏力、恶心、头晕而放弃；

3.价格偏高第26页/共29页3.体力运动为主的心脏综合康复计划

（CRP）治疗

重视心梗后或急性冠脉综合征的患者胸痛症状的控制以及心脏功能的改善，提倡早期心脏康复训练，这些措施对冠心病合并抑郁/焦虑的预防和治疗是极端重要的。以运动为主的综合心脏康复计划是集运动物理治疗、心理辅导与治疗、职业训练、营养、医疗健康教育等为一体的综合临床康复项目，由于它能有效改善冠心病，心衰、介入手术及外科手术康复期患者的预后，提高生存质量，及降低死亡率、