如何识别感染还是非感染曾军

预防抗菌药物耐药的措施987654321101112接种疫苗拔除导管针对病原治疗控制抗菌药物的应用应用当地资料专家会诊治疗感染而非污染治疗感染而非定植严格掌握万古霉素的应用指征及时停用抗菌药物隔离患者遏制医务工作者传播预防传播预防感染合理应用抗菌药物1当前1页，总共37页。病例介绍年龄54岁性别男主诉：咳嗽、咳痰、气促10天，加重伴有晕厥5h基础疾病：鼻咽癌多次放化疗；放疗后颌骨炎；戒烟10年2当前2页，总共37页。T36.7°CP115次/minRR28次/minBp102/77mmHg双肺可闻及明显的湿罗音体检3当前3页，总共37页。WBC16.24x1091Q-CRP116mg/L2PCT12.31ng/ml3ESR72mm/h4G试验134.3Pg/ml56炎症标记物纤维蛋白原5.6g/L4当前4页，总共37页。影像学检查5.125.13入院5当前5页，总共37页。5.155.176当前6页，总共37页。该患者是否是感染？7当前7页，总共37页。感染患者的临床特点弛张热或稽留热明显寒战全身中毒症状明显血压低或休克皮疹、骨髓抑制脓毒症系统性栓塞脓性痰液或脓血痰WBC升高或明显降低肺脏听诊：湿罗音，非爆裂音8当前8页，总共37页。影像学改变胸片HRCTMRB超PET-CT磨玻璃：肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎非感染：肺水肿、弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性间质性肺炎非特异性间质肺炎等感染鉴别十分重要，尤其特殊感染CT价值：隐匿和微小病灶实变：细菌或真菌感染非感染见：肺梗塞、不张、机化性肺炎嗜酸粒细胞肺炎9当前9页，总共37页。细菌性感染的标志物AUC折点敏感率特异率PCT0.8290.274.486.7IL-60.7627565.582.9CRP0.7275069.266.7ESR0.6855058.976.7WBC0.6161064.158.6JekarlDWetal.DiagnMicrobiolInfectDis.201310当前10页，总共37页。严重脓毒症/休克的标志物AUC折点敏感率特异率PCT0.9260.493.775.2IL-60.75814566.780.3CRP0.7255581.259.2ESR0.5342568.743.8WBC0.5361162.557.1JekarlDWetal.DiagnMicrobiolInfectDis.201311当前11页，总共37页。当微生物培养阳性时感染定植污染12当前12页，总共37页。微生物检查阳性≠感染依据部位临床表现患者不同的病理、生理特点宿主免疫功能13当前13页，总共37页。定植微生物培养阳性感染的临床表现无标本来源不能保证无菌抗菌药物治疗不推荐，否则MDR增加14当前14页，总共37页。感染微生物培养阳性感染的临床表现存在标本来源无菌部位抗菌治疗有效15当前15页，总共37页。定植与感染的关系定植感染条件致病菌多数无害很少致病常无症状免疫功能下降多种基础疾病局部结构改变16当前16页，总共37页。如何区别定植与感染宿主标本采集部位微生物随访17当前17页，总共37页。标本采集部位-液体感染定植无菌体液血液、脑脊液、胸腹水等非无菌部位皮肤粘膜或创面需要结合临床、影像、生化和组织病理脓液培养反复为同一结果或保护性标本或菌落计数达到一定量18当前18页，总共37页。部位-皮肤和软组织感染定植慢性创面深部组织和活检加重大干净、新鲜肉芽边缘易出血周围组织正常化疗或严重药物反应定植to感染19当前19页，总共37页。部位-呼吸道标本感染定植气管内吸出物培养>10^5cfu/mlBAL>10^4cfu/mlPSB>10^3cfu/ml抗菌药物致↓一个数量级未用抗菌药，<10^5cfu/ml免疫功能正常，单纯真菌（+）CPIS<6金葡菌及GNB

结合具体情况20当前20页，总共37页。部位-呼吸道标本感染定植痰涂片大量白细胞中性粒：吞噬、包裹现象高倍镜视野细菌数>20个或占所有细菌>50%抗菌药物针对治疗临床症状减轻感染部位目标细菌↓仅数目减少，临床症状没有改变21当前21页，总共37页。导管相关性感染感染定植中心静脉导管血菌落计数是经皮血样本的5-10倍导管血培养阳性提早2h以上隧道培养≥10^2cfu/ml导管培养GNB或肠球菌培养出金葡菌、念珠菌积极寻找来源：心内膜、迁徙性脓肿22当前22页，总共37页。念珠菌的感染与定植定植感染标本来源标本来源口咽部胃尿液气管吸引物伤口等血液眼内炎胸积液心包积液念珠菌腹膜炎组织学证实导管相关念珠菌血症半定量≥15cfu/段定量≥20cfu/段无感染临床LeonCetal.CritCareMed.2006:73023当前23页，总共37页。宿主因素感染定植长期使用抗菌药物，但无感染表现或其他可解释的疾病长期应用抗菌药物，出现念珠菌宿主免疫功能缺陷或下降存在多种较严重的疾病24当前24页，总共37页。微生物的因素感染定植凝固酶阴性葡萄球菌非结核分枝杆菌（难以清除）异物+反复凝固酶阴性葡萄球菌吸烟或/及COPD反复查到NTM免疫缺陷如粒缺、造血干细胞移植、肾移植等念珠菌血培养阳性其他部位念珠菌阳性，需加危险因素针对病原菌治疗，仍持续存在25当前25页，总共37页。鲍曼不动杆菌

感染定植血培养阳性ICU培养阳性鼻腔、口腔、直肠拭纸39%痰培养阳性>50%26当前26页，总共37页。定植的定义获取的标本不能保证无菌培养+缺乏临床感染标本来自呼吸系统（保护或非保护）尿液大便上消化道（口、咽或胃）引流物术后手术部位MV抗生素↑住院时间↑基础疾病如ARF感染定植↑27当前27页，总共37页。为何鲍曼不动杆菌持续存在医院对大多数抗生素耐药尤其ICU抗生素选择压力流行株的筛选CRAB和MDR的增加预示院内爆发株耐干燥在干燥物体表面平均生存27天（21-33d）耐消毒剂消毒时间短如<30s浓度不够消毒不彻底可通过空气传播PelegAY,ClinMicroRev2008:53828当前28页，总共37页。吸引系统洗脸盆窗栏及床边桌子呼吸机输液泵洗手盆绷带沐浴车枕头床褥抢救设备不锈钢车Fournieretal.CID2006:692ICU鲍曼不动杆菌分布29当前29页，总共37页。随访感染定植经抗菌药物治疗，细菌消失临床好转经抗菌药物治疗，临床改善微生物持续存在30当前30页，总共37页。HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断感染定植临床表现一般状况差感染临床症状和体征血液动力学不稳定一般状况良好无感染临床表现宿主因素基础疾病免疫功能低下先期抗菌药物的治疗及其他如机械通气及天数正接受未覆盖的抗菌药治疗，病情一度好转，再次加重排除其他因素31当前31页，总共37页。MDR革兰阴性杆菌感染高危因素长期住院(>14天)入住ICU既往接受抗菌治疗插管

尿路插管、中心静脉插管、

经鼻胃管)机械通气产ESBL肠杆菌科细菌感染尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关鲍曼不动杆菌定植住院时间更长，多>20天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)MDR鲍曼不动杆菌感染MDR铜绿假单胞菌感染32当前32页，总共37页。HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断感染定植标本采集正确痰标本质量高痰涂片（G染色镜检）白细胞吞噬或伴行现象细菌染色和形态符合参考半/定量培养结果33当前33页，总共37页。HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断感染定植培养阳性痰咽拭纸气管吸出物PSBBALF定量：细菌浓度到结合涂片结果培养呈优势或单一生长血培养为PA无临床症状、体征无影像改变CPIS<5临床改善，反复培养PA长时间住院，反复PA阳性炎症标志物PCTIL-6CRP升高34当前34页，总共37页。HAP/VAP铜绿假单胞菌感染判断感染定植影像改变出现新的或持续或加重的肺部渗出、浸润实变CPIS<5治疗效果评估临床改善细菌清除临床改善细菌持续存在35当前35页，总共37页。5.23铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌5.29痰液痰液