慢性肾衰竭详解

慢性肾衰竭课件当前1页，总共43页。护理查房基本资料616王根发男65岁，因“反复浮肿尿少四年，加重伴胸闷两天”于2015-03-20入院。诊断：慢性肾衰竭高血压职业：退休文化程度：小学现病史：患者两年前出现头晕，乏力，检查示BP200/90mmhg，血生化尿素氮、肌酐均升高，门诊拟慢性肾衰竭收治入院，予护肾、降压治疗。近日出现头晕乏力，双下肢水肿伴胸闷予收治入院。当前2页，总共43页。既往史：高血压慢性肾炎个人史：有吸烟史每日半包过敏史：无家族史：无婚育史：育有2子社会情况：有参保，经济尚可当前3页，总共43页。入院体格检查：T:36.6。P:90次/分R：24次/分BP：180/90mmhg患者神志清楚，慢性病容，轮椅入室。轻度贫血冒，颜面及双下肢水肿（++），活动后胸闷气急明显。24小时尿量500ML。有头晕乏力、纳差，皮肤瘙痒感。当前4页，总共43页。实验室检查ECG:左心室肥大，心肌缺血血生化：血钾：4.65mmol/l钠：133.9mmol/l尿素氮：37.03mmol/l肌酐：533.7umol/l尿酸：647umol/l血常规：红细胞：2.4910*12/L血红蛋白：83g/l胸片：两肺纹理增粗当前5页，总共43页。入院护理诊断及问题体液过多：与水钠潴留，肾功能障碍，排泄减少有关营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关当前6页，总共43页。体液过多护理措施每日控制进水量，具体为今日进水量=前1天尿量+500ml，准确记录全天进出水量，有腹水者每日测记腹围。观察水肿的部位、范围、程度，每日监测体重。严密观察病情变化。当前7页，总共43页。营养失调护理措施供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，同时供给富含维生素C和维生素B改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。当前8页，总共43页。活动无耐力护理措施指导患者合理饮食，加强营养。定期监测红细胞、血红蛋白、肌酐等指标。安排合适的活动量，保证休息和睡眠，以减少机体耗氧量。遵医嘱长期补充红细胞生成素。当前9页，总共43页。入院治疗波依定5mgqd倍他乐克25mgbid可乐定75ugtid（降压）双嘧达莫tid（抗凝）速尿20mgbid安体舒通20mgbid（利尿）包醛氧淀粉胶囊4片tid（护肾）奥美拉唑20mgqd(护胃）碳酸氢钠1.0tid（纠酸）促红细胞生成素1万UH叶酸片5mgtid（改善贫血）复和维生素B1片tid监测血压BID+QN计24H尿量当前10页，总共43页。今日体格检查：T:36.2。P:80次/分R：20次/分BP：160/90mmhg03-25血生化：血钾：3.65mmol/l钠：131.2mmol/l尿素氮：41.89mmol/l肌酐：512.7umol/l尿酸：587umol/l血常规：红细胞：2.9210*12/L血红蛋白：71g/l患者现双下肢水肿（+），活动后稍感胸闷气急。24小时尿量650ML。仍感乏力，胃口一般，睡眠尚可，大便正常。当前11页，总共43页。今日护理问题营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关体液过多：与水钠潴留，肾功能障碍，排泄减少有关活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关当前12页，总共43页。营养失调护理措施供给病人足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供应的热量为126KJ/kg(30kcal/kg)，同时供给富含维生素C和维生素B改善病人的食欲：提供色香味俱全的失误，提供整洁、舒适的进食环境，慢性肾衰竭病人胃肠症状较明显，口中常有尿味，应加强口腔护理。当前13页，总共43页。体液过多护理措施每日控制进水量，具体为今日进水量=前1天尿量+500ml，准确记录全天进出水量，限盐限水。观察水肿的部位、范围、程度，每日监测体重，尿量。严密观察病情变化，遵医嘱予利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。当前14页，总共43页。活动无耐力护理措施指导患者合理饮食，加强营养。定期监测红细胞、血红蛋白、肌酐等指标。安排合适的活动量，保证休息和睡眠，以减少机体耗氧量。遵医嘱长期补充红细胞生成素。当前15页，总共43页。一、概述慢性肾衰竭（CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。

当前16页，总共43页。分期：1肾功能不全代偿期

肾小球滤过率（GFR）≥正常值1/2时，（血肌酐（Scr）在133-177μmol/L。血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状当前17页，总共43页。2肾功能失代偿期或氮质血症期GFR<50ml/min，血BuN>9mmol/L，血肌酐（Scr）>177umol/L，有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症状。

当前18页，总共43页。3.肾功能衰竭期

当内生肌酐清除率（Ccr）下降到20ml/min以下，BUN水平高于，血肌酐Scr升至442μmol/L以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。当前19页，总共43页。4.尿毒症终末期

内生肌酐清除率Ccr在10ml/min以下，血肌酐Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。

当前20页，总共43页。二、病因原发性肾脏疾病:慢性肾炎和肾盂肾炎，多囊肾等继发性肾脏病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等当前21页，总共43页。三、临床表现1.消化系统是最早、最常见症状。（1）厌食（食欲不振常较早出现）。（2）恶心、呕吐、腹胀。（3）舌、口腔溃疡。（4）口腔有氨臭味。（5）上消化道出血。当前22页，总共43页。2.血液系统

（1）贫血

是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行，促红细胞生成素（EPO）减少为主要原因。（2）出血倾向

可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。（3）白细胞异常

白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。当前23页，总共43页。3.心血管系统

是肾衰最常见的死因。（1）高血压

可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。（2）心功能衰竭

常出现心肌病的表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。（3）心包炎

尿素症性或透析不充分所致（4）动脉粥样硬化和血管钙化

主要是由高脂血症和高血压所致。当前24页，总共43页。4.神经、肌肉系统

（1）早期

疲乏、失眠、注意力不集中等。（2）晚期

周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。（3）透析失衡综合征

与透析相关，常发生在初次透析的病人。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。当前25页，总共43页。5．肾性骨病

是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进；上述多种因素又导致肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎（高周转性骨病）、骨软化症（低周转性骨病）、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：（1）可引起自发性骨折。（2）有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。当前26页，总共43页。6.呼吸系统

1）酸中毒时呼吸深而长。（2）尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等。

当前27页，总共43页。8.内分泌功能失调

（1）肾脏本身内分泌功能紊乱

如1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多；（2）外周内分泌腺功能紊乱

大多数病人均有继发性甲旁亢（血PTH升高）、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。当前28页，总共43页。9.并发严重感染

易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。当前29页，总共43页。当前30页，总共43页。当前31页，总共43页。一饮食治疗1.给予优质低蛋白饮食0.6g/kg/d、富含维生素饮食，如鸡蛋、牛奶和瘦肉等优质蛋白质。病人必须摄入足量热卡，一般为30～35千卡/kg/d。2.低蛋白饮食加必需氨基酸或α－酮酸治疗，应用α－酮酸治疗时注意复查血钙浓度，高钙血症时慎用。在无严重高血压及明显水肿、尿量>1000ml/天者，食盐2～4克/天。当前32页，总共43页。二药物治疗

纠正代谢性中毒

代谢性酸中毒的处理，主要为口服（NaHCO3）。中、重度病人必要时可静脉输入水钠紊乱的防治

适当限制钠摄入量，一般不超过6～8g/d。有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般为2～3g/d，个别严重病例可限制为1～2g/d。也可根据需要应用利尿剂（呋塞米、布美他尼等），对急性心功能衰竭严重肺水肿者，需及时给单纯超滤、持续性血液滤过当前33页，总共43页。并发症高钾血症的处理血钾>6.5mmol/l10%葡酸钙20ml稀释后静推5%NaHCO3100ml静滴50%GS50-100ml+RI6-12U静滴透析治疗当前34页，总共43页。三、尿毒症期的替代治疗

1.透析治疗:血液透析腹膜透析2.肾移植

当前35页，总共43页。腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物和过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液，达到肾脏替代或支持治疗的目的。当前36页，总共43页。当前37页，总共43页。当前38页，总共43