深度解析2014ACCAHAHRS房颤管理指南之变化课件

深度解析2014ACC/AHA/HRS房颤管理指南之变化王祖禄沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科目录2014ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐1欧美房颤管理指南回顾对比分析22014ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南隆重发布2014心房颤动管理指南涵盖新的知识和已发表的临床研究、基础研究以及评论性文章，纳入更多的治疗策略和新型药物。新指南取代了2006ACC/AHA/ESC房颤管理指南和2011年之后的两次更新2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）联合发布了2014心房颤动管理指南新指南系统总结了房颤的疾病危害房颤常与结构性心脏病和其他慢性疾病紧密联系房颤导致更多的血栓事件、更高的住院率和血液动力学的紊乱5房颤患者卒中风险升高5倍3房颤患者心衰风险升高3倍2房颤患者痴呆风险升高2倍，死亡率升高2倍2房颤患者住院时间增加2倍新指南从六个方面进行系统阐述特定患者房颤治疗心率控制与复律血栓栓塞预防临床评估房颤病理生理机制未来研究方向房颤的分类新指南对于抗凝治疗有哪些推荐内容呢？新指南对于房颤患者抗凝治疗的Ⅰ类推荐推荐推荐等级证据水平抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：

·华法林IA

·达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次IA无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂IC治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗IC停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险IC平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险IC启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB房扑抗栓治疗推荐和AF一致IC新指南对于房颤患者抗凝治疗的Ⅱ和Ⅲ类推荐推荐推荐等级证据水平非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗IIaB非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量IIbC房颤PCI术，应考虑植入金属裸支架以最短化双联抗血小板治疗时间IIbC血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建议使用阿司匹林IIbB不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班III：无获益C植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III：有害B

房颤合并CKD患者的抗凝新指南明确指出：

房颤抗凝治疗需评估风险与获益无论阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤都将显著增加血栓性卒中的风险房颤抗凝治疗需评估患者的卒中风险与获益风险获益CHADS2和CHA2DS2-VASc评分内容及卒中风险分层之异同新指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险新指南对于抗凝药物的推荐有哪些更新呢？新指南对抗凝药物的推荐有两点关键变化01抗凝药物尤其是新型口服抗凝药物地位提升02抗血小板药物的地位进一步下降达比加群与利伐沙班作为FDA批准的第一、二个NOAC，对比华法林未达到优效性检验RELY研究：达比加群150mgbid优于华法林，但达比加群110mgbid不劣于华法林

ROCKETAF研究：利伐沙班不劣于华法林，但在意向性分析中，尚未达到优效性阿哌沙班是第三个被FDA批准的NOAC，

疗效显著优于华法林，且出血风险更低疗效阿哌沙班显著优于华法林，卒中（缺血性卒中和出血性卒中）和系统栓塞事件发生更少安全性阿哌沙班组大出血事件发生率更低，颅内出血发生率显著降低，胃肠道出血并发症与华法林相似全因死亡率对比华法林，阿哌沙班显著降低患者死亡率Apixabanwassignificantlybetterthanwarfainwithfeweroverallstrokes(bothischemicandhemorr-hagic),systemicemboli,andmajorbleedingevents.Patientstreatedwithapixabanhadsignificantlyfewerintracranialbleedsbutgastrointestinalbleedingcomplicationsweresimilarbetweenthe2studygroups.Patientstreatedwithapixabanhadfewerdeathsthanthoseonwarfarin三大研究证实新型口服抗凝药物的有效性和安全性：

RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE研究试验RELY1、2达比加群ROCKETAF3利伐沙班ARISTOTLE4阿派沙班剂量150mgbid110mgbid20mgod5mgbid 平均CHADS2评分2.13.52.1

低（0-1）3,916(32%) 03,100(34%

中（2）4,225(35%) 925(13%)3,262(36%)

高（3~6）3,949(33%) 6,205(87%)2,758(30% 平均TTR64%55%62%主要终点（ITT）卒中或全身性栓塞优效↓35%(P<0.001)非劣效↓10%(P=0.29)非劣效↓12%(P=0.12)优效↓21%(P=0.01)缺血性卒中显著降低↓24%(P=0.03)无显著性↑11%(P=0.35)无显著性↓6%(P=0.58)无显著性↓8%(P=0.42)出血性卒中显著降低↓74%(P<0.001)显著降低↓69%(P<0.001)显著降低↓41%(P=0.024)显著降低↓49%(P<0.001)出血大出血↓7%(P=0.31)↓20%(P=0.003)↑4%(P=0.58)↓31%(P<0.001)颅内出血↓59%(P<0.001)↓70%(P<0.001)↓33%(P=0.02)↓58%(P<0.001)新指南引用Meta分析：

对比华法林与抗血小板药物在卒中预防中的疗效和安全性新指南引用了一篇2007年发表于AnnalsofInternalMedicine的Meta分析目的探讨抗栓药物对房颤患者卒中预防的有效性和安全性数据来源1996-2007年发表的随机对照试验，对非瓣膜性房颤患者的抗栓药物观察，随访时间超过3个月数据合成纳入29项研究，28044例患者，平均年龄71岁，随访时间1.5年结论调整剂量的华法林显著优于抗血小板药物（RR39%，95CI22%-52%）Meta分析结果：

华法林在房颤卒中预防中优于抗血小板药物抗血小板药物更优调整剂量的华法林对比抗血小板药物相对风险降低(95%CI)研究华法林更优Meta分析显示：调整剂量的华法林优于抗血小板药物Meta分析结果：

抗血小板药物被证实在房颤卒中预防中并无获益抗血小板药物更优安慰剂更优除SPAF-1研究，没有研究证实阿司匹林在房颤卒中预防中获益抗血小板药物对比安慰剂或对照组相对风险降低(95%CI)研究Mete分析显示：95%CI跨过0，可见阿司匹林在降低卒中风险中并无实际作用阿哌沙班对于CKD患者的剂量调整血清Cr≥1.5mg/dL

年龄≥80岁体重≤60kg当患者满足下列条件中的任何两项时，建议使用阿哌沙班2.5mgbid新指南对于抗凝治疗的中断与桥接以及非药物治疗有哪些推荐呢？新指南关于非药物治疗预防卒中的推荐意见左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源目前有两种常用的经皮治疗方法堵塞左心耳经心脏手术的患者外科切除左心耳(LAA)是可以考虑的 IIb,C目录

2014ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐1欧美房颤管理指南回顾对比分析2CONTENTS国内外房颤管理指南不断更新颁布2014201320122012ESC心房颤动指南2012美国胸科医师协会ACCP92012加拿大心房颤动指南2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013ACCF/AHA心房颤动管理指南2013EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2014AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南北美与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一卒中风险评估：推荐使用CHA2DS2-VASc评分

抗凝药物选择：新型口服抗凝药地位进一步提升不同抗凝药物评价：阿哌沙班得到欧美指南的高度认可欧洲美国新指南与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一2012ESC房颤指南：卒中风险评估推荐使用CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc评分在识别“真正低风险”的房颤

患者中更优，并且可能在识别卒中和血栓栓塞患者中与CHADS2评分一样优秀或更胜一筹2012ESC房颤指南：抗凝药物的选择<65岁和孤立性房颤患者，包括女性卒中风险评估(CHA2DS2-VASc评分)0≥2评估出血风险(HAS-BLED评分);

考虑患者评价/偏好新型抗凝药;

利伐沙班,达比加群阿哌沙班维生素K拮抗剂：华法林不进行抗栓治疗口服抗凝药是非瓣膜性房颤瓣膜性房颤1抗凝治疗与出血风险HAS-BLED临床评分ESC-2010房颤治疗指南HAS-BLED≥3分提示抗凝治疗中出血风险高需特殊注意或密切观察2012ESC房颤指南：NOAC的推荐优先于华法林推荐意见推荐类别证据级别在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACsIB根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIaA2012加拿大房颤指南对NOAC的评价ABC预防卒中风险效果方面，达比加群酯和阿哌沙班疗效显著优于华法林，利伐沙班与华法林相似大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班不多于华法林，而阿哌沙班低于华法林三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用、且颅内出血更低当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高质量证据）2012ESC房颤指南：抗血小板药物地位进一步降低2012年推荐意见推荐等级证据水平当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或仅服用75－325mg阿司匹林(疗效较差)IIaB证据有限目前没有证据表明应用阿司匹林或抗血小板药物用于房颤卒中预防可降低全因或心血管死