股骨头坏死中西医治疗最新课件

股骨头坏死中西医治疗鲁周同股骨头缺血性坏死（ANFH）是指由于不同原因引起股骨头血液供应不足而导致股骨细胞缺血坏死的一种病症。中医称为“骨蚀”。ANFH多发病于30~50岁的中青年。儿童股骨头坏死是指婴儿至学龄期（1周岁~12周岁）发生的股骨头坏死，男女比例为4∶1，导致儿童生长发育不良，严重者还会终生致残。现代观点股骨头缺血性坏死（以下简称“股骨头坏死”）是指由于原因使股骨头发生部分或完全性缺血，导致骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞坏死的病理过程。由于机体坏死区具有自我修复能力，当新生骨细胞随新生血管向坏死区生长并形成新骨的同时，坏死骨小梁将被逐步吸收。在此过程中，骨的力学性能明显减弱，负重可致股骨头塌陷变形。患髋出现以疼痛和活动障碍为主的临床症状。骨蚀的病因病机主要为肝肾亏虚，气血淤滞，骨失濡养而发病。或为暴力所伤，或为六淫邪毒，皆可使耗伤精血，气血不足，股骨头失于濡养而发病。更有先天禀赋不足，肝肾亏虚股骨头发育不良，则遇有不良刺激更易于坏死。总之，骨蚀之病机有标本之不同，在本为肝肾不足，筋骨失养；在标气滞血淤，股骨头供血不足而发为此病。中医理论股骨头坏死症状①髋关节疼痛②髋关节功能障碍③患肢短缩、畸形④局部肌肉萎缩股骨头坏死病因各类髋关节外伤及骨折激素类药物长期大量使用长期饮酒减压病镰状细胞性贫血病放射性损伤化疗后动脉源性疾病髋关节发育不良骨质疏松骨结核、化脓性关节炎骨营养不良脂质代谢紊乱结缔组织病血液凝固障碍中医分型肝肾亏虚气滞血淤痰湿阻滞风寒湿邪侵袭髋部外伤发病机制脂肪栓塞学说骨内高压学说关节内高压局部血管内凝血学说骨质疏松学说骨细胞损伤学说诊断临床表现临床分期影像学检查X线CTMRI股骨头坏死临床主要表现为髋周疼痛、跛行、。体征：腹股沟中点稍下方或内收肌止点压痛、患髋周围肌肉及股肌萎缩，可出现托马氏征（+）、4字试验（+）；当坏死股骨头严重塌陷、双下肢不等长。早期患者可有外展、内旋活动轻度受限，随着病情的发展，髋关节各向活动范围逐渐缩小，直至严重受限。临床表现临床分期Ⅰ期这一期X线无表现，但有髋关节僵硬和疼痛，常伴有一定程度关节活动受限。临床分期Ⅱ期此期出现囊性变、硬化、骨密度不均，股骨头外形和关节间隙仍正常。临床分期Ⅲ期此期股骨头的外形发生变化，股骨头部分塌陷或变扁，囊样变与硬化带明显。临床分期Ⅳ期此期关节间隙狭窄和典型的骨关节炎表现。为适应股骨头扁平畸形，髋臼顶也发生变形,关节脱位。CTⅠ期：骨质无明显异常，但可有滑膜增厚，关节囊肿胀，关节腔积液，关节间隙相对增宽。Ⅱ期：股骨头形态正常，骨小梁吸收成不均匀大网眼状，由于反应性增生，使星芒状骨纹增粗、扭曲、浓密。CTⅢ期：此期又称塌陷前期，股骨头变平，股骨头前上部关节面下见窄细状透明带，即“半月征”。Ⅳ期：股骨头塌陷变形，囊变，周围可有硬化，碎骨片或关节游离体、关节间隙狭窄、关节半脱位。MRIMRIⅠ期：T1加权股骨头负重区显示线样低信号，T2加权呈高信号。病理特征是骨和骨髓的坏死无修复，以骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷窝空虚为主要改变。Ⅱ期：T1加权为新月形边界清楚的不均匀低号，T2加权示中等稍高信号，周围不均匀稍低信号环绕，呈典型的双线征。MRIMRIⅢ期：股骨头变形，软骨下骨折、塌陷，新月体形成，但关节间隙正常。T1加权呈带状低信号，T2加权示中等或高信号。MRIⅣ期：关节软骨被完全破坏，关节间隙变窄，股骨头显著塌陷变形，髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘等非特异性继发性骨关节炎。髋关节发育不良（DDH）髋关节发育不良（DDH）骨关节病转移性肿瘤中医治疗中药治疗祖国医学在治疗ＡＮＦＨ上显示了巨大的潜力，运用辨证分型，采用中药口服，中药外敷，针灸等多种治疗方法配合使用，可在不同程度上改善患者症状。中药治疗ANFH无痛苦，无创伤，对早期ANFH患者，能延缓坏死进一步发展。中药外熏中药外熏治疗股骨头坏死，效果比较可取。该方法是通过中药在沸煮过程中散发出的有效成分溶入沸水中，然后随蒸汽熏蒸患处。一方面，热蒸汽可促进血液流动速度，增加坏死股骨头周围血供，促进坏死区骨修复。另一方面，药物中的有效成分可经皮肤吸收，直接经血管作用于患处，促进其转归。所选中药多用透骨草、鸡血藤、清风藤等活血化淤、通络止痛类药物。另外，外熏后剩下的药液可用于浸泡患处，药渣可用布包裹起来，外敷患处。其他疗法牵引扶拐对FicatⅠ~Ⅱ期及FicatⅢ期的早期时，股骨头外型正常，无塌陷，但骨小梁均有不同程度疏松，硬化，如果此时避免负重，可缓解股骨头周围压力，有利于股骨头的自然修复。针刀关节松解针灸内八字行走、游泳游泳也是较可取的锻炼方法。游泳时，下肢所受的压力消失，股骨头从而完全避免了受压，而全身的运动又可使血液运行加快，尽可能大地增加股骨头周围血液地供应，加快了股骨头坏死区的修复能力。避免负重在ＡＮＦＨ早期治疗中是必要的辅助治疗方法，既可缓解疼痛，又可降低关节内压力，有助于股骨头的修复，防止股骨头进一步坏死。功能锻炼西医治疗西药在治疗股骨头坏死方面，疗效尚不明确。氢化麦角（Hydergine），甲基磺酚妥拉明等药物在早期ANFH方面尚可缓解疼痛，但对于坏死区的修复作用不明显。激光治疗是临床较多用的治疗方法，是通过激光治疗仪发射出低强度氦氖激光，经小光缆连接到特制针头，通过扎入腹股沟中点的针头，将激光引入股骨头毛细血管，改善局部血运（增加氧合血红蛋白含量），增加坏死处营养供应，促进坏死区组织修复。该方法疗效较佳，临床上已有报道。物理治疗电磁刺激治疗该方法在国外已有很多医疗机构应用以治疗ANFH。其方法有非侵入性电刺激、股骨头减压后直接电刺激等。采用72HZ脉冲磁场可加速新骨形成及降低骨吸收速度。有文献报道已取得较好疗效，但其临床疗效尚需进一步研究和观察。体外冲击波疗法该方法能刺激血管再生，促进新骨的生成及骨骼、组织的重建。其机制尚不明确。我认为冲击波对骨循环研究会（ARCD）坏死分期低的患者（Ⅰ期和Ⅱ期）治愈率较高，与外科手术的治疗效果一致，23%患者可延缓全髋置换的手术时间。高压氧治疗增加患处血液携氧量，增加坏死区周围健康骨细胞营养，促进组织修复等。股骨头髓芯减压术此方法是以骨钻于大转子下2·0mm，用刮匙刮除坏死组织，冲洗伤口后取自体髂骨条填入孔内。其目的是减轻股骨头内高压，解除静脉淤滞，改善血液循环，促进骨细胞分化，加速新骨形成。此类方法可以适用于FicatⅠ~Ⅲ期患者。用髓芯减压并配以中药口服治疗ANFH患者，疼痛消失者可达63·2%，疼痛明显减轻者可达21·2%。但该方法对于中晚期ANFH(FicatⅢ~Ⅳ期)股骨头有形态改变（塌陷）的患者效果不佳。手术疗法股骨头学供介入治疗股骨头坏死的放射介入疗法是今年兴起的一种微创疗法，对于FicatⅠ、Ⅱ期患者疗效较好。其原理是局部运用高浓度溶栓、扩管药物，解除血管痉挛，溶解栓子，增加动脉血灌注，改善静脉回流，降低骨内压，从而改善股骨头区域血运，有利于新骨生成，防止股骨头进一步坏死、塌陷，以达到治疗目的。其方法是以导管介入旋股动脉及臀下动脉或闭孔动脉，经药物灌注，溶栓及扩血管治疗。该方法痛苦小，操作简便，疗效确切，并发症少。但有些并发症可能危及患者生命，因此，该方法在使用时应警惕。不带血运的骨移植术该方法是除去股骨头内死骨，用自体或同种异体松质骨、皮质骨填充，起减压支撑和骨诱导作用。适用于FicatⅡ期及FicatⅢ期的早期。同种异体骨移植发展也很迅速，临床取得较好疗效。该方法优点是不需要取自体骨，从而减轻了病人的痛苦。自体骨髓移植治疗ANFH也有比较理想的效果，其方法为取自体髂骨的骨髓，经过祛除杂质、红细胞，扩增骨髓干细胞离心处理，经皮肤钻孔达坏死区，将骨髓注入（部分流失，大部分在坏死区）。因为该方法无血运支持，愈合过程及时间相对较慢，但病人痛苦较轻。带血供的骨移植术带血供骨移植是针对股骨头坏死的病理改变而采用的治疗方法，它能迅速恢复股骨头内血运，并增加股骨头的负重能力，加快骨愈合。该方法对于FicatⅡ~Ⅲ期，关节面无塌陷或塌陷小于3mm病人的疗效较好。该方法术式很多，有：带缝匠肌松质骨栓植入、游离腓骨移植、游离髂骨移植、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植、带旋股外动脉血管束植入等。而关节镜与计算机的运用，更加速了带血供骨移植术的发展。该方法创伤小，坏死骨清除准确、彻底，有很好前景。而计算机及CT多层扫描，构建患区三维立体图形，分析股骨头不同部位囊性区塌陷风险，从而指导临床准确手术。截骨术股骨头坏死后塌陷的主要原因是坏死区长期应力负重。截骨术可改变股骨头坏死区应力方向，由健康骨负重，避免股骨头进一步坏死、塌陷。其方法有：经转子间旋转截骨和角度截骨、粗隆间截骨。适用于FicatⅡ~Ⅲ期年轻患者。该方法会进一步破坏血运，若截骨失败，则影响以后的全髋置换术。人工假体置换术人工假体置换术主要用于FicatⅢ~Ⅳ期患者，即股骨头大面积坏死及关节面塌陷患者。该方法分为人工股骨头置换术和全髋置换术两种。前者使用寿命短，翻修率高，后者使用寿命较长。两种手术方法大体相同，即手术暴露股骨上端，用骨锯从股骨大转子以上，锯下坏死股骨头和颈，然后扩髓，安装人工假体。但后者首先要切除髋臼，安装人工髋臼。此方法术后病人恢复较好，能较快地完成站立及行走功能。但该手术费用较高，并且并非所有术后病人功能恢复良好。金属股骨头的寿命一般为10~15年，因此，此类手术多适用于60岁以上的患者，中青年接受此类手术后，还需多次翻修与置换，使用效果及费用相对前者较不理想。目前有人采用表面置换，作为其过渡治疗。对于晚期ANFH患者，全髋置换术已是公认的方法。人工假体置换术记忆金属网球支架置入的记忆金属网球支架可对坏死股骨头的负重区起到有力的持续机械支撑，降低局部应力。适用于FicatⅡ、Ⅲ期的中晚期患者，尤其适用于Ⅲ期股骨头已塌陷而为继发骨性强化力学结构空心骨螺钉结合自体骨移植治疗股骨头坏死空心钛合金支撑架无柄关节置换术表面置换关节成形术对FicatⅢ期或早期FicatⅣ期年轻股骨头坏死患者行表面置换术。虽然该手术疗效不及全髋置换术，但对于年轻患者，可推迟行全髋置换术，如果手术失败，再次行全髋置换术与初次行全髋置换术后再次翻修要容易。牙基质植入治疗牙基质植入治疗法是武汉市中医医院股骨头坏死专科开展的一项治疗股骨头坏死的新技术。其方法是培养脱钙人牙基质，手术刮除坏死股骨头塌陷区内的死骨后植入。因为牙基质生长钙化速度较快，可起到填充塌陷股骨头的作用。该手术方法较为简单，对股骨头及其血运的破坏较少，术后患肢的恢复程度较好。但是，该方法尚在实践阶段，并未大量投入使用。其治疗效果尚待进一步研究。骨水泥及其它生物材料治疗这些方法同牙基质植入方法相似。植入物有羟基磷灰石脱钙骨等填充股骨头囊性区或骨质缺损，使塌陷的股骨头软面复位，恢复股骨头轮廓。此类方法有：①羟基磷灰石骨水泥植入治疗②聚甲基丙烯酸植入治疗③BMP—胶原—珊瑚复合人工骨修复股骨头缺损④牛脱蛋白松质骨胶原BMP—RBM复合物⑤rhBMP2/CHA复合人工骨⑥血管内皮生成因子（VEGF）⑦干细胞移植对于治疗ANFH均有不同疗效。讨论在临床上，治疗股骨头坏死的方法很多，对于早期ANFH患者（FicatⅠ~Ⅱ期及Ⅲ期早期患者），尤其是青年患者，主要以保守治疗（非手术治疗）为主，其目的在于保髋，防止股骨头进一步坏死，并通过一系列治疗，促进新骨生长，而相对手术治疗，费用较低。在以上所述的各类保守治疗中，患肢的制动及避免负重尤为重要，是保守治疗的基本条件。