临床思维和技能训练腹部病变影像鉴别诊断

临床思维和技能训练腹部病变影像鉴别诊断第1页/共47页CASE1男，46岁。发现乙肝20余年，时好时坏。B超示右肝多个肿块。AFP正常。

牛牛文库文档分享第2页/共47页CT表现平扫示肝内多个退变结节呈小的高密度影，使肝轮廓及实质变形。肝右后叶大肿块边缘部分与下腔静脉等密度。小肿块与肝相比呈低密度，与下腔静脉相比呈高密度。

动脉期示大肿块周边呈结节状强化，与主动脉等密度。小肿块部分较肝呈高密度。门静脉期示大肿块进一步强化，与下腔静脉等密度。小肿块环状强化，低于下腔静脉。延迟期示大肿块向中心强化，与下腔静脉等密度。小肿块密度较肝和下腔静脉低。

牛牛文库文档分享第3页/共47页最后诊断肝硬化肝血管瘤（大肿块）肝细胞癌（小肿块）HCH

牛牛文库文档分享第4页/共47页肝实质富血供肿瘤的鉴别诊断常见肝癌HepatocellularCarcinoma肝血管瘤HepaticHemangiomas少见肝胆管细胞癌IntrahepaticCholangiocarcinoma

肝局灶性结节增生FocalNodularHyperplasia肝腺瘤HepatocellularAdenoma

牛牛文库文档分享第5页/共47页大肝癌男，78岁。反复腹部隐痛2月伴下肢肿胀5天。平扫示左肝巨大低密度肿块。增强动脉期示肿块不均匀强化。增强门脉期示肿块强化减退，门静脉左支栓塞。

牛牛文库文档分享第6页/共47页小肝癌平扫示肝内未见明确病灶。动脉期示左肝结节状高密度强化病灶，但比主动脉密度低。门脉期示结切节病灶与肝实质呈等密度。

牛牛文库文档分享第7页/共47页多发肝癌平扫示肝肿大，血管结构失常，除1个呈低密度灶，余呈等密度。动脉期示肿块明显强化，主要在左肝。门脉期示肿块强化明显下降，呈等密度。延迟期示肿块强化进一步明显下降。

牛牛文库文档分享第8页/共47页肝癌时间－密度曲线○18例□8例△4例○3例□1例△6例

牛牛文库文档分享第9页/共47页典型肝小血管瘤平扫示与血池等密度病灶。动脉期示病灶呈周边结节状强化，与主动脉等密度。门脉期示病灶强化扩展，与下腔静脉等密度。

牛牛文库文档分享第10页/共47页不典型肝小血管瘤动脉期和门脉期示病灶均匀强化，与主动脉和肝静脉等密度。

牛牛文库文档分享第11页/共47页不典型肝小血管瘤平扫示右肝病灶与血液等密度。动脉期示病灶均匀强化，与血管等密度。门脉期示病灶保持与血管等密度。在这种情况下，没有其它检查或活检不能明确是血管瘤。

牛牛文库文档分享第12页/共47页肝胆管细胞癌平扫示右肝边缘不清的低密度肿块。动脉期示肿块呈边缘强化。门脉期示肿块强化相对减弱延迟期示肿块强化相对增加，并向中心弥散。

牛牛文库文档分享第13页/共47页肝胆管细胞癌时间－密度曲线○＋□18例△＋⊙24例○＋□＋△＋⊙12例

牛牛文库文档分享第14页/共47页典型肝局灶性结节增生平扫示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。动脉期示病灶明显均匀强化，除了中心疤痕和细分隔。病灶位于包膜下。下一层面可见扩张的供血血管。门脉期示病灶整体呈等密度。延迟期（10分钟）示病灶呈等密度，疤痕呈高密度。

牛牛文库文档分享第15页/共47页FNH的CT特征性表现CT表现小病灶

(≤

3cm)

(n=62)大病灶

(>3cm)

(n=62)表面光滑62of62

(100)47of62

(76)边缘不清40of62

(64)49of62

(79)包膜下分布48of62

(77)53of62

(85)CT密度

平扫密度均匀62of62

(100)49of62

(79)

平扫等密度44of62

(71)22of55

(40)

门脉期等密度57of62

(92)32of62

(52)

延迟期等密度45of46

(98)37of43

(86)

动脉期高密度62of62

(100)44of44

(100)中心疤痕22of62

(35)40of62

(65)瘤周血管2of62

(3)40of62

(65)

牛牛文库文档分享第16页/共47页不典型肝局灶性结节增生平扫示不规则疤痕中见局灶钙化。动脉期示病灶呈明显强化，但呈少见的分叶状和厚的不规则疤痕。门脉期示病灶呈稍低密度。延迟期示明显的假包膜。不典型肝局灶性结节增生类似板层肝细胞肝癌。

牛牛文库文档分享第17页/共47页肝腺瘤女，44岁。平扫示肿块几乎呈等密度。动脉期示肿块呈轻度不均匀高密度，明显比血管低。

门脉期示肿块强化更均匀，边缘清晰无分叶。延迟期（10分钟）示均匀强化，包膜呈高密度。

牛牛文库文档分享第18页/共47页CT增强表现检查动脉期门脉期延迟期二期CT(n=11)高密度(n=11)高密度(n=1[9%])...等密度(n=7[64%])...低密度(n=3[27%])...三期CT(n=16)高密度(n=16)高密度(n=5[31%])高密度n=1[6%])等密度(n=4[25%])等密度(n=7[44%])等密度(n=4[25%])低密度(n=3[19%])低密度(n=4[25%])等密度(n=1[6%])低密度(n=3[19%])

牛牛文库文档分享第19页/共47页CASE2男，34岁。腹部隐痛3月余，近日加重。查体上腹正中轻压痛。B超发现腹部肿块。

牛牛文库文档分享第20页/共47页最后诊断腹膜后恶性神经鞘瘤。

牛牛文库文档分享第21页/共47页腹膜后肿瘤定位腹膜后器官如胰腺、肾脏、肾上腺甚至结肠及胃受压前移。脂肪肉瘤

牛牛文库文档分享第22页/共47页腹膜后肿瘤定位腹膜后大血管及其分支前移或侧移,部分有包裹征象。淋巴瘤

牛牛文库文档分享第23页/共47页腹膜后肿瘤定位肿瘤与相邻后腹壁或盆壁肌肉脂肪间隙不清晰或消失，主要见于下腹部和盆腔肿瘤。原始神经外胚层瘤

牛牛文库文档分享第24页/共47页腹膜后肿瘤定位肿瘤与腹腔内器官间脂肪间隙存在。血管瘤

牛牛文库文档分享第25页/共47页腹膜后肿瘤定位起源于腹膜后器官：鸟嘴征，器官幻影（不可见）征，器官崁入征，明显供血动脉征。胰腺粘液囊腺癌十二指肠间质瘤

牛牛文库文档分享第26页/共47页腹膜后肿瘤良恶性定性肿瘤的大小、有无不规则的边缘和钙化因素有一定的预测意义。肿瘤的密度与增强是否均匀帮助不大。相邻组织与血管的侵犯,远处器官和淋巴结转移是诊断恶性肿瘤的依据。神经节细胞瘤神经外胚层瘤

牛牛文库文档分享第27页/共47页腹膜后肿瘤组织类型定性肿瘤生长特征和分布的部位:如淋巴管血管瘤和神经节瘤沿着正常结构间隙与血管周围间隙生长而不压迫管腔

副神经节瘤则倾向于沿着交感神经链生长并延伸

牛牛文库文档分享第28页/共47页腹膜后肿瘤组织类型定性肿瘤内的特征性成分:脂肪成分存在可考虑脂肪瘤、分化较好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、畸胎瘤。病灶内黏液样成分则考虑神经源性肿瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液样恶性纤维组织细胞瘤。实质肿瘤内有囊变,可考虑神经源性肿瘤。钙化存在提示恶性纤维组织细胞瘤、神经母细胞肿瘤、畸胎瘤。成熟囊性畸胎瘤脂肪瘤副神经节瘤

牛牛文库文档分享第29页/共47页腹膜后肿瘤组织类型定性肿瘤的强化特征:富血供肿瘤包括嗜铬细胞瘤、血管外皮细胞瘤,增强扫描显示实质明显强化,而囊变、出血坏死区域无强化。中等血供肿瘤包括恶性黏液纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤和其他肉瘤。少血供肿瘤可见于低度恶性脂肪肉瘤、淋巴瘤和多数良性肿瘤。平滑肌肉瘤神经节细胞瘤血管瘤

牛牛文库文档分享第30页/共47页腹膜后肿瘤组织类型定性有许多腹膜后肿瘤影像无特异性，定性困难。脂肪肉瘤

牛牛文库文档分享第31页/共47页CASE3男，65岁。体检B超发现右肾结节状占位2天。无自觉症状，查体阴性。

牛牛文库文档分享第32页/共47页最后诊断肾癌

牛牛文库文档分享第33页/共47页肾癌概况最常见的肾恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2%。2000年美国肾癌新病例31200人，死亡11900人。最有效的治疗方法是手术。近20年由于影像学的发展，近一半偶然发现，且多数为早期。随之改变了手术方式：保肾上腺的根治性肾切、腹腔镜下肾切、保肾单元的肾切。

牛牛文库文档分享第34页/共47页肾癌的CT扫描技术平扫：多数为实质性病灶，CT值＞20HU。＞3CM的肾癌密度均匀。30%有钙化。皮髓期：注射造影剂后25－70秒。可有假阴性（富血供小肾癌）和假阳性（不均匀的髓质强化）。但动静脉显示佳，对分期有用（静脉侵犯、肝脾转移）。实质期：注射后80－180秒。显示肿块最佳，肾癌在此期强化最明显。分泌期：注射后180秒后。显示及明确近中心肿块有无侵犯收集系统。计算廓清率用于鉴别诊断。三维重建：结合CTA，用于术前评价。

牛牛文库文档分享第35页/共47页肾癌分期

牛牛文库文档分享第36页/共47页CT分期的意义局限于肾内的肾癌五年生存率为60－90%，而远处转移者仅5－10%。预后与肾癌细胞类型有关：梭形细胞和分化不良者比透明细胞和粒细胞者预后差。CT术前分期准确率为91%。

牛牛文库文档分享第37页/共47页局限于肾包膜内（T1、T2）肾癌T1NX

增强皮髓期示左肾3CM直径不均匀增强的肿块。增强实质期示肿块与肾门的关系显示更清晰，未见累及集合系统和肾静脉。

牛牛文库文档分享第38页/共47页肾周扩散（T3a）示意图示左肾肿块突破心包膜侵入肾周脂肪。肾癌T3aNX增强皮髓期左肾富血供大肿块，有多个肿瘤结节位于肾周间隙。可见侧支血管。冠状面重建示不均匀肿块累及大部分肾，肿瘤结节位于肾周间隙，可见侧支血管，肾静脉正常。

牛牛文库文档分享第39页/共47页肾静脉扩散（T3b）示意图示左肾癌直接侵入左肾静脉，下腔静脉正常。肾癌T3b皮髓期冠状面重建示左肾被浸润性肿瘤代替，左肾静脉扩张充满癌栓。

牛牛文库文档分享第40页/共47页膈下腔静脉扩散（T3c）示意图示左肾癌侵犯左肾静脉和膈下下腔静脉。肾癌T3cN1皮髓期示直径4CM的右肾癌，低密度的癌栓从右肾静脉延伸至膈下下腔静脉。增强皮髓期冠状面重建示癌栓一直延伸到下腔静脉肝段，肾门结节包绕右肾动脉。

牛牛文库文档分享第41页/共47页膈上腔静脉扩散（T4b）示意图示左肾癌癌栓伸至膈上腔静脉和右房。增强皮髓期示右肾巨大富血供肿瘤。可见粗大的侧支血管和下腔静脉癌栓。并见癌栓一直延伸至膈上。

牛牛文库文档分享第42页/共47页局部淋巴结转移（TN1-N3）