中医内科学 喘证

喘证

中医内科学教研室

1概念喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病证。2概念喘证的病情轻重不一。轻者表现为呼吸困难，不能平卧。重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动。严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根。甚则发为喘脱。3概念

喘证是一个病名，喘证可以由初起的实喘，逐渐演变到虚实夹杂，再转化为虚喘，最后喘脱而死亡。喘是一个症状名，喘常常与喘促、喘息、气喘、喘急联系应用，用来形容患者的呼吸困难。所以喘和喘证代表的意义不同。4历史沿革1喘证病名首见于《内经》。如《灵枢·五阅五使》云：“故肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》云：“肺高者上气，肩息咳。”指出喘证以呼吸急促、鼻煽、抬肩为特征。《内经》认为喘证以肺、肾为主要病变脏器，同时涉及心肝。在病因上有外感、内伤之分，病机亦有虚实之别。5历史沿革2《金匮要略》有“上气”专篇列脉证治。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》。6历史沿革3金元以后的医家补充喘证的病因证治。《丹溪心法·喘》云：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚体弱之人，皆能发喘。”《景岳全书·喘促》：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”《类证治裁·喘证》：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”7病因外邪侵袭：风寒、风热、外寒里热。内伤：饮食不当：过食生冷，肥甘厚味，嗜酒。情志所伤：忧思气结，郁怒伤肝。劳欲久病：久病肺虚，或肺虚及肾，肺肾两虚，或劳欲过度伤肾。8病机1外邪侵袭风寒邪气—侵袭肺卫（从皮毛而入）—郁闭皮毛—壅遏肺气—肺气宣降失司—上逆为喘风热犯肺（从口鼻而入）—邪热壅肺——邪热炼液为痰肺气不能肃降—上逆作喘外感风寒邪气—表寒未解—入里化热—表寒里热—肺气闭郁—宣降失司—气逆而喘外感风寒—素体肺热内盛—表寒里热9病机2饮食不当过食肥甘油腻、生冷、嗜酒—损伤脾胃—脾失健运—痰浊内生—痰浊上干于肺—肺气肃降不能—上逆而喘（痰浊喘）痰湿郁久化热—或肺热素盛—痰热互结—肺失清肃—上逆而喘（痰热喘）痰喘常因感受外邪而诱发，与风寒、风热内外合邪为病10病机3情志失调情志不畅—忧思气结—肺气痹阻—气机不利—肺气不降—上逆为喘暴怒伤肝—肝气上逆乘肺—肺失肃降—气逆而喘忧思伤脾—或郁怒伤肝，肝气横逆乘脾—脾失健运酿生痰浊—干肺而喘11病机4久病劳欲久咳伤肺—或中气虚弱，肺失所养—肺之气阴不足—气失所主而喘肺病日久—金水不能相生—肾气亏虚—气失摄纳而喘过劳过欲伤肾—肾精亏虚—根本不固—气失摄纳—气不归元—气逆而喘肾阳虚衰—肾不主水—水邪泛滥—水气凌心射肺—心阳不振—肺气上逆而喘12外邪侵袭风寒风热邪蕴于肺，壅阻肺气

饮食不当肥甘生冷脾失健运，上干于肺肺嗜酒痰浊内生，壅塞肺气气上情志失调忧思气结气失疏泄，肝气横逆逆喘证郁怒伤肝肺气闭阻，乘于肺脏失于久病劳伤久病肺虚气失所主宣肾阳衰弱肾失摄纳降水气凌心

13病机喘证的主要病变部位是肺肾两脏，又与肝、脾、心密不可分。喘证的病性有虚实之分，但是，随着病情的不断发展，演变，虚实之间常互相转化。或先感实邪，久病转虚；或因虚致实，表现出虚实夹杂的临床特征。实喘在肺，由外邪、痰浊、肝气而导致肺气宣降不利。虚喘在肺肾，由精气不足，气失摄纳而致喘。14病机

喘证病因病机要点示意图

15外邪痰浊肝郁肾气不足肾阳虚衰肺病及脾子盗母气脾虚失运痰浊内生肾阳虚衰水无所主水邪泛滥凌心射肺

心阳不能温煦心阳衰惫血行无力血行瘀滞相互影响肺有实邪肺肾两虚肺有实邪肾气不足邪阻肺气宣降不利导致虚实夹杂实喘在肺喘脱上实下虚正虚邪实肺气不足因虚致实因虚致实虚喘在肺肾16诊断1症状特点：以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇青紫为特征。2病史特点：多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史。每遇外感及劳累而诱发。17病证鉴别1与气短相鉴别2与哮病相鉴别181920辨证要点1辨虚实。2实喘要辨外感内伤。3虚喘要辨病位脏腑—在肺在肾在心。2122治疗原则1喘证的治疗以虚实为纲。2实喘治在肺，注重驱邪。根据寒、热、痰、气之不同而选用温宣、清肃、祛痰、降气之法。3虚喘治在肺肾，以肾为主，法以培补摄纳。根据脏腑病机，应用补肺、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱之法。4虚实夹杂，上实下虚者，祛邪扶正并用。根据证候轻重缓急，分清主次，有所侧重。23分证论治实喘1风寒壅肺证主症：喘息，咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质粘。兼症：头痛，恶寒，或发热，口不渴，无汗。舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮紧。证机概要：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。24分证论治1风寒壅肺证治法：宣肺散寒方药：麻黄汤合华盖散加减麻黄汤出自《伤寒论》麻黄、桂枝宣肺平喘，散寒解表，杏仁止咳化痰平喘，甘草调和诸药。25分证论治1风寒壅肺证华盖散出自《太平惠民和剂局方》麻黄、杏仁宣肺平喘，桑白皮清肺泄热，陈皮、茯苓、甘草化痰利湿，苏子降气平喘。26麻黄汤麻黄汤中臣桂枝，杏仁甘草四般施，发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。27华盖散华盖麻杏紫苏子，茯苓陈草桑白皮；风寒束肺痰不爽，宣肺化痰喘嗽平。28病例分析张某，男，32岁，已婚，工人。2007年5月23日初诊。3天前游泳后出现发热，恶寒，头痛，自服感冒药，无效，今天上午出现喘促，胸痛，遂来就诊。现患者喘息、咳嗽，鼻翼煽动，痰多稀薄泡沫样，发热，恶寒，头痛，口不渴。查体：体温37.8℃，呼吸26次/分，心率90次/分。舌淡红，苔薄白而滑，脉浮紧。辅助检查：血白细胞10.2×109/L，中性粒细胞85%。胸片：左下肺大片状渗出影。中医诊断（病名诊断和证候诊断）、辨病辨证依据和病因病机分析、治法、方剂。29病例分析汪让之婢者，年约十五六岁，病数日方延予过诊。乃至房门外，即闻喘声如雷，举家惶惧，且发热，浑身叫痛，耳且聋，问之多不解应，六脉细数而浮，大便五日未通。30病例分析余先用加味麻黄汤一剂。次日再诊时，在榻边方微闻喘急之声，乃再以清金之剂加酒大黄，大便随通一两次，而病退矣。后以清热化滞调理而安。然此症内外俱实，余故先取其标，而后取其本，亦乃急则治标之意也。《汪机等，新安医籍丛刊，医案医话类合肥，安徽科学技术出版社》31分证论治2表寒肺热证主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，咳痰粘稠或黄或白。兼症：恶寒，发热，身痛，烦闷，有汗或无汗，口渴。舌脉：舌质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑证机概要：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。32分证论治2表寒肺热证治法：解表清里，化痰平喘方药：麻杏石甘汤加减《伤寒论》麻黄辛温解表，宣肺平喘，生石膏辛寒清泄肺热，两药一寒一温，辛散宣通，解表清里，宣肺平喘。原方用量为麻黄四两，石膏半斤。杏仁苦降肺气而平喘，甘草调和诸药为使。33麻杏石甘汤伤寒麻杏石甘汤，汗出而喘法度良；辛凉疏泄能清肺，定喘除烦效力张。34分证论治3痰热郁肺证主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰量多色黄质粘稠，或痰中带血，兼症：胸中烦闷，身热，有汗，口渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤便秘。舌脉：舌红，苔薄黄或腻，脉滑数。证机分析：邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。35分证论治3痰热郁肺证治法：清热化痰，宣肺平喘方药：桑白皮汤加减《景岳全书》方中桑白皮、黄芩、黄连、栀子苦寒清泄肺热，苏子、半夏、贝母、杏仁降气化痰。36桑白皮汤桑白皮汤痰热消，芩连山栀将火扫；苏子杏仁降肺逆，贝母半夏用之巧。37分证论治4痰浊阻肺证主症：喘息，胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多色白粘腻，咳吐不利，兼症：伴有呕恶，食少，口粘不渴。舌脉：舌苔白腻，脉濡或滑。证机概要：中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失肃降。38分证论治4痰浊阻肺证治法：祛痰降逆，宣肺平喘方药：二陈汤合三子养亲汤《太平惠民和剂局方》、《韩氏医通》陈皮、半夏、茯苓、甘草、生姜、乌梅燥湿化痰，理气和中。苏子、白芥子、莱菔子降气化痰、温肺畅膈、消食行痰、平喘止咳。39二陈汤二陈汤用半夏陈，梅姜甘草佐茯苓，理气和中兼燥湿，一切痰饮此方珍。40三子养亲汤三子养亲祛痰方，芥苏莱菔共煎汤，大便实硬加熟蜜，冬寒更可加生姜。41病例分析患者男性，76岁，长期吸烟史，二十余年来每逢秋冬季节即发咳嗽、咳吐大量白色粘痰，今年又增喘息不已，动则喘甚，活动受限，食纳无味，形体渐瘦，大便干结，舌质淡胖紫暗，苔白，脉细滑。42病例分析先以二陈汤加味以燥湿化痰，利肺平喘。痰量减少，咳嗽渐平后，加益气补肺，健脾化痰，香砂六君子汤加味。再结合金匮肾气丸以补益肺肾，纳气平喘。43分证论治5肺气郁痹证主症：由于情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著。兼症：平素多忧思抑郁，失眠，心悸。舌脉：苔薄，脉弦。证机概要：肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。44分证论治5肺气郁痹证治法：开郁降气平喘方药：五磨饮子加减《医方集解》。45分证论治沉香为主药，辛苦微温，归脾胃肾经。气味芳香，行气止痛，温中止呕，降逆平喘，又温肾纳气，使气归本元而不上逆。研末冲服0.5-1克/日。槟榔：苦辛温，归胃大肠经。行气消积，杀虫截疟，利水。乌药：辛温，归肺脾肾膀胱经。行气止痛，温肾散寒。木香：辛苦温，归脾胃大肠胆三焦经。行气止痛，健脾消食。用量：3-6克。枳实：苦辛酸温，归脾胃大肠经。破气除痞，化痰消积。46五磨饮子降气沉香用槟榔，顺气乌药及木香，枳实破滞酒和阴，药量等分细审详。47分证论治四磨饮《济生方》：人参、槟榔、沉香、乌药。破滞降逆，补气扶正。六磨汤《证治准绳》：沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄。行气开郁，降气通腑。48分证论治虚喘1肺气虚耗证主症：喘促短气，喉有鼾声，兼症：肺气虚：咳声低弱，气怯声低，咳痰稀白，自汗畏风，易于感冒。肺阴虚：呛咳阵作，痰粘量少难咳，咽喉不利，烦热而渴，面颧潮红。49分证论治1肺气虚耗证舌脉：舌质淡红或舌质红，苔剥，脉软弱或细数。证机概要：肺气亏虚，气失所主，或肺阴亏虚，虚火上炎，肺失清肃。治法：补肺益气养阴50分证论治1肺气虚耗证方药：生脉散合补肺汤加减《医学启源、永类钤方》生脉散以人参、麦冬、五味子益气养阴。51分证论治补肺汤人参：甘微苦平，归肺脾心经。大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津，安神益智。黄芪：甘微温，归脾肺经。补肺益气固表，健脾补中，升阳举陷，托毒生肌。熟地：甘微温，归肝肾经。补血养阴，填精益髓五味子：酸甘温，归肺心肾经。收敛固涩，益气生津，补肾纳气，敛肺平喘。桑白皮：甘寒，归肺经。泻肺平喘，利水消肿。紫苑：苦辛甘微温，归肺经。润肺化痰，下气止咳。52生脉散生脉麦冬五味参，保肺清心治暑淫，气少汗多兼口渴，病危脉绝急煎斟。53补肺汤补肺汤用地参芪，紫菀五味桑白皮，久咳无力脉虚弱，金水相生病自离。54分证论治2肾虚不纳证主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续。兼症：肾气虚：精神疲惫，足肿，汗出肢冷，面青唇紫。肾阴虚：干咳少痰，面红烦躁，口咽干燥，汗出如油。55分证论治2肾虚不纳证舌脉：舌质淡，苔白或黑润，或舌质红少津，脉微细或沉弱，或细数。治法：补肾纳气方药：金匮肾气丸合参蛤散《金匮要略》、《济生方》56分证论治2肾虚不纳证金匮肾气丸温补肾阳。肉桂、附子温补肾阳，鼓舞肾气，化气行水。六味地黄丸滋补肾阴，于阴中求阳。57分证论治参蛤散人参：甘微苦平，归肺脾心经。大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津，安神益智。蛤蚧：咸平，归肺肾经。补肺益肾，纳气平喘，助阳益精。58金匮肾气丸《金匮》肾气治肾虚，地黄怀药及山萸，丹皮苓泽加附桂，引火归原热下趋。59病案分析刘某，男性，65岁。哮喘病多年，时值隆冬，风寒外感，又复发作。喘促不能平卧，喉中痰鸣，胸闷气短，头晕，痰白粘，口唇紫绀，口渴，下肢浮肿，舌紫暗，苔黄少津，脉弦滑。此乃肺肾两虚，复感寒邪，引动伏痰，气道闭阻，为本虚标实之证。治以敛肺补肾，化痰降逆。60病案分析麦冬10克，五味子10克，生熟地各10克，紫石英30克，苏子10克，沉香5克，全瓜蒌15克，枳壳10克，杏仁10克，川贝粉5克冲服，枇杷叶10克。服6剂后，喘势渐平，痰减少，下肢水肿全消，大便已畅。胸膈似觉堵闷，口干，舌红，苔黄中裂，脉细滑数。原方去熟地，加芦根30克，天花粉15克，再服12剂，喘平，口已不渴。选自《董建华内科心法》61分证论治3正虚喘脱证主症：喘息剧烈，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，动则喘剧欲绝。兼症：或有痰鸣，心悸，烦躁不安，面色青紫，汗出如珠，四肢厥冷。舌脉：舌质淡而无华，或干瘦枯萎，少苔或无苔，脉浮大无根，或见结代，或模糊不清。62分证论治3