中医内科学 痉证

痉证

1概念

痉证是指筋脉失养或热甚风动所引起的项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要表现的一种病证。2源流《素问·至真要大论》“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”《灵枢·热病》又云：“热而痉者死。”《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。”3《金匮要略》在继承外邪致痉理论基础上，不仅将表实无汗与表虚有汗分为刚痉、柔痉，还提出了误治致痉理论，即表证过汗、风病误下复发汗、疮家误汗等导致津液受伤，筋脉失养而发痉。为后世内伤致痉的理论奠定了基础。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”“太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”“夹风病下之则痉，复发汗，必拘急。”“疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”提出用栝蒌桂枝汤、葛根汤、大承气汤作为治疗痉证的主方，其中使用大承气汤一法，实为后世温病学派治疗“热甚致痉”的先导。4“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之”；----表实无汗“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之”；----表虚有汗“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘(xie)齿，可与大承气汤”。----邪入阳明5《诸病原候论·风痉候》认为痉证：“口噤不开，脊强而直，如发痫之状，其重者，耳中策策痛，卒然身体痉直者，死也”。唐代孙思邈在《千金要方》首先提出“新产妇人及金疮血脉虚竭，小儿脐风”致痉。金元时期，朱丹溪对痉证有了新的看法，他认为痉非外来风邪所致，而由于气虚所为，“气虚有火，兼痰，宜用人参、竹沥之类。”切不可作风治而专用风药。6明代汪机《医学原理·痉门论》则认为根本原因乃是津血有亏----“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外务干之所致。”“是以有气血不能引导，津液无以养筋脉而治者；有因痰火塞窒经隧以致津液不荣者；有因真原本虚，六淫之乘袭，致血不能养荣者，虽有数因不同，其津血有亏，无以滋荣经脉则一。”明代张景岳则认为痉证主要是由于阴虚精血亏损所致。如《景岳全书·杂证谟·痉证》云：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。”7清代温病学说的发展、成熟，进一步丰富了痉证的病因病机理论，热极生风，热甚津伤引发本病的论述，使痉证病因学说更趋完善。《临证指南医案·肝风》：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭痉厥矣。”《温热经纬·薛生白湿热病篇》：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”。”“木旺由于水亏，故得引火生风，反焚其木，以致痉厥。”8王清任则认为痉证与气虚血瘀有关。《医林改错·论抽风不是风》：“殊不知项背反张，四肢抽搐，手足握固，乃气虚不固肢体也……元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”瘈疭---即抽搐，《张氏医通·瘈疭》：“瘈者，筋脉拘急也，疭者．筋脉弛纵也，俗谓之抽。”《温病条辨·痉病瘈疭总论》云：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘈者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣，搐搦，古人所谓瘈也。”9证治参考西医之颅内感染性疾病，代谢性疾病，脑寄生虫病引起的抽搐及各种感染所致的高热惊厥等，均可参照本证进行辨证论治。帕金森病、遗传性痉挛性截瘫、神经性肌强直等以肌僵直为表现者？

10病因病机

肝主筋，主藏血，为风木之脏，体阴而用阳，若热动肝风，或水不涵木，风阳内动，或血虚肝失滋养，虚风内动，或邪壅经脉均可导致筋脉拘急，项背强急，甚至角弓反张。外感---感受风、寒、湿、热，邪壅经脉，或热甚风动而致痉；内伤---热甚于里，热极生风；或消灼津液，阴虚风动；或气血亏虚，筋脉失养；或病久人络，瘀血内阻而致痉。111．邪壅经脉

起居不慎，卫表不固，风寒湿热之邪外袭，邪气壅滞经脉，致气血运行不畅，筋脉失养，拘急而成痉。

2．热甚风动外感热邪，或热从内生，邪热炽盛引动肝风，肝风内动，风火相煽则筋脉拘急而发为痉；或邪热内结阳明，阳明腑实，热极生风。或热甚津伤，筋脉失养致筋脉拘急而发痉；3.阴虚血少素体阴虚血少，或失血过多，或汗、吐、下太过．致阴虚血少，虚风内动，筋脉失养而致痉。

124．瘀血内阻

久病不愈，气血耗伤，血行不畅，瘀血内阻，或外伤致瘀血内阻，筋脉为之失养而发为痉。

总之，痉证为筋脉之病，基本病机是筋脉失养与热甚风动。筋脉失养是邪阻经脉或阴虚血少，或热甚伤阴。热甚风动是热邪引起肝风；或是热结阳明，阳明腑实；或是邪热内陷营血。13诊断

1．起病突然，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征。2．外感引起者，起病前多有恶寒发热、头痛等症状；内伤所致者，常有素体虚弱，反复发作抽搐史？，或有失血过多史，或有汗、吐、下太过史等。3．血液常规、血生化、脑脊液检查，头颅CT、MRI等检查有助于诊断。14鉴别诊断

1．痫病反复发作突然昏倒不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，两目上视，喉中发出猪羊样叫声，移时白行苏醒，醒后如常人。痉证则无上述特征，且不经治疗一般不会自行恢复，即使能暂时缓解，亦多有发热、头痛等症状存在。2．厥证本证以突然昏仆不省人事，四肢厥冷，移动时苏醒，或一厥不起为特征，一般无四肢抽搐和项背强急等症状。3．子痫妊娠中后期，或围生期，突然出现昏仆不省人事，四肢抽搐，牙关紧闭，两目上视，口吐涎沫为特征，发作前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高血压、蛋白尿等症状。154．破伤风本病系外伤后创口不洁，感受风毒而成，常在外伤后4～14天出现恶寒发热，苦笑面容，项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张，此为典型的痉证。但由于有明显的外伤史，本病常在外科学中介绍。16辨证论治

辨证要点1．辨外感与内伤外感致痉者，常有恶寒发热、头痛、脉浮等表证，即使热邪直中，虽无恶寒，但必有发热。内伤致痉者，则无恶寒、发热等表证。2．辨虚实外感及热甚致痉者，抽搐多强痉有力，属实证；素体虚弱、失血、失津过多或久病人络者，抽搐无力，多属虚证，或虚实夹杂。此外，痉证可以是某些疾病过程中的一种症状表现，临证应结合主病分辨轻重、缓急、虚实，全面考虑。17治疗原则痉证属急症范畴，根据急则治其标的原则，应首先止痉。风寒湿热者，当祛风散寒，除湿清热；肝风内动者，当平肝潜阳、熄风镇痉；阳明热盛者，当通腑泄热，急下存阴；热入营血者，当清热凉血，开窍止痉；瘀血者，当活血化瘀，通窍止痉；阴虚血少者，当滋阴养血；若虚实夹杂者，又当根据虚实的轻重主次，或补虚为主，或祛邪为主，或标本兼顾。18分证论治1．邪壅经脉主症：项背强急，四肢抽搐，口噤不开。兼次症：头痛恶寒发热，肢体酸重，无汗舌象：舌质淡红，苔薄白或白腻。脉象：浮紧或濡数。治法：祛风散寒，除湿通络。

方药：羌活胜湿汤。方中羌活、独活、防风祛风胜湿；川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛；甘草调和诸药。

19若寒邪偏盛，症见恶寒重，无汗者，治宜解肌发汗，方选葛根汤。方中葛根解肌养筋，以舒拘急；麻黄、桂枝解表散寒；白芍、甘草益阴缓急；生姜、大枣调和营卫。

若暑温犯卫，症见身热无汗，微恶风寒，头痛呕吐，项背强急，筋脉拘急，苔薄黄，脉濡数，治宜清暑解表，芳香化湿，方选新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等，若湿热浸淫，症见身热不扬，筋脉拘急，胸脘痞闷，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数者，治宜清热化湿，舒筋通络，方选三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。202．肝经热盛主症：项背强急，四肢抽搐，口噤啮齿，甚则角弓反张。兼次症：高热头痛，心烦易怒，口苦咽干，眩晕，面红目赤：舌象：舌质红，苔黄或少苔。脉象：弦数或弦细数。治法：清肝泻火，熄风潜阳。

方药：羚角钩藤汤。方中羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清肝熄风止痉；川贝、竹茹清热化痰，茯神宁神定志；白芍、生地、甘草酸甘化阴以缓肝急。可酌加黄芩、栀子、黄连；全蝎、蜈蚣；石决明、牡蛎。

213．阳明热盛主症：项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。兼次症：壮热，汗出，口渴引饮。舌象：舌质红，苔黄燥或焦黑。治法：清胃泄热，熄风止痉。

方药：白虎汤加味。可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。阳明腑实，治当通腑泄热，急下存阴，方选增液承气汤。方中大黄、芒硝通腑泄热以存阴；玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液。阳明腑实，热结旁流，此时宜选用大承气汤，峻下阳明热结以保存阴津。

224．心营热盛主症：项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。兼次症：头痛，呕吐，高热，神昏，谵语，皮肤紫斑或瘀点，夜热早凉。舌象：舌质红绛，少苔或剥苔。脉象：细数。治法：清心凉营，开窍止痉。方药：清营汤送服安宫牛黄丸。

235．阴虚风动主症：项背强急，四肢抽搐无力。兼次症：头晕目眩，面色潮红，五心烦热。舌象：舌质红，少苔或剥苔。脉象：细数。治法：滋阴潜阳，熄风止痉。方药：大定风珠。方中生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬滋阴养液；龟板、鳖甲、牡蛎育阴潜阳；白芍、五味子与甘草合用酸甘化阴以缓其急；鸡子黄滋阴液、熄风阳。合而有滋阴潜阳，熄风止痉之功。246．气血亏虚主症：项背强急，四肢抽搐无力。兼次症：头晕目眩，神疲乏力，气短懒言，心悸怔忡，面色萎黄或晄白。舌象：舌质淡，苔薄白。脉数：细弱。治法：补益气血，养筋缓痉。方药：八珍汤加味。酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣以熄风止痉。若自汗多者，可酌加黄芪、五味子；若心悸怔仲，失眠多梦可酌加酸枣红、龙眼肉、柏子仁、珍珠母257．瘀血内阻主症：项背强急，四肢抽搐。兼次症：头痛如刺，固定不移，形体消瘦，面白唇暗，神疲乏力。舌象：舌质紫暗，或舌边有瘀斑、瘀点，苔薄白。脉象：细涩。治法：活血化瘀，通窍止痉。方药：通窍活血汤加味。芍、芎、桃仁、红花活血消瘀；麝香开通诸窍，姜、枣调和营卫；老葱通阳入络，为诸药之使。可酌加全蝎、蜈蚣。若伴气虚可