中医内科学 噎膈

噎膈

中医内科学教研室1概念噎膈是由于食管干涩或食管狭窄而引起的吞咽食物哽噎不顺，饮食难下，或食入即吐，纳而复出的疾患。噎——噎塞，吞咽时哽噎不顺。膈——格拒，饮食不下。噎属于噎膈的轻证，可以单独出现，但一般为膈的前驱表现，因此噎膈常常并称。2历史沿革1膈的病名首见于《内经》。《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈。”《素问·通评虚实论》：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出发病脏腑与大肠，小肠，膀胱有关。精神因素对发病影响很大。3历史沿革2噎的病名首见于《诸病源候论》“噎者，噎塞不通也。”五噎：气、忧、食、劳、思五膈：忧、恚、气、寒、热4历史沿革唐孙思邈在《诸病源候论》基础上，对五噎的证候作了补充。《备急千金要方·噎塞》：气噎者，心悸，上下不通，噎哕不彻，胸胁苦痛。忧噎者，天阴苦厥逆，心下悸动，手下逆冷。劳噎者，苦气膈胁下支满，胸中填塞，令手中逆冷，不能自温。食噎者，食无多少，惟胸中苦塞，常痛，不得喘息。思噎者，心悸动、喜忘，泪流，此皆忧恚嗔怒，寒气上入胸胁所致也。”

5历史沿革3唐宋以后开始“噎膈”并称。《济生方·噎膈》：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神倶扰……结于胸膈，则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”6历史沿革《济生方·噎膈》：“盖气之与神并为阳也，逸则气神安，劳则气神耗。倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱扰，使阳气先结，阴气后乱，阴阳不和，脏腑生病，结于胸膈，则成膈，气留于咽嗌，则成五噎。五膈者，忧、恚、寒、热、气也；五噎者，忧、思、劳、食、气也。其为病也，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下支满，或心忡喜忘，咽气不舒。治疗之法，调顺阴阳，化痰下气，阴阳平匀，气顺痰下，膈噎之疾，无由作矣。”7历史沿革4清李用粹《证治汇补·噎膈》：“有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变。”8历史沿革5叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》提出脘管狭窄的病机。脉弦而小涩．食入脘痛格拒．必吐清涎．然后再纳．视色苍．眼筋红黄．昔肥今瘦．云是郁怒之伤．少火皆变壮火．气滞痰聚日拥．清阳莫展．脘管窄隘．不能食物．噎膈渐至矣．法当苦以降之．辛以通之．佐以利痰清膈．莫以豆蔻沉香劫津可也．川黄连

杏仁

桔梗

土栝蒌皮半夏

橘红

竹沥姜汁9病因病机病因复杂：七情内伤酒食不节久病年老致使气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降。10病因1饮食不节嗜酒无度—过食肥甘、辛香、燥热—胃肠积热，津液耗损，痰热内结—噎膈食物粗糙—常食发霉食物—损伤食道、胃脘—噎膈11病因2七情内伤忧思伤脾—气结—水湿失运—滋生痰浊—噎膈恼怒伤肝—气机郁滞—血行不畅—瘀血阻滞食道、胃脘—噎膈12病因3久病年老胃痛、呕吐—病变日久—饮食减少—气血化源不足—胃脘枯槁—噎膈年高体衰—精血亏损—气阴渐伤—津气失布—痰气瘀阻—噎膈13病机基本病机：气、痰、瘀交结，阻隔于食道、胃脘。津气耗伤，胃失通降。病位：食道，属胃所主。病变脏腑与肝、脾、肾三脏有关。因三脏之经络皆与食道相连，从而影响食道的功能。14病机病性总属本虚标实。病初，以标实为主，由于痰气交阻于食道胃脘，故吞咽哽噎不顺，格塞难下，继则瘀血内结，痰、气、瘀搏结，胃气不能通降，上下不通，饮食难下，食入复出。15病机久则气郁化火，或痰瘀生热，伤阴耗液，由标实转为正虚，病情由轻转重。如阴津日益枯槁，胃腑失养，或阴损及阳，脾胃阳气衰败，不能输化津液，痰瘀倍结，形成虚实夹杂之候。16病机预后1如果病情停留在噎证阶段，只表现为吞咽之时哽噎不顺，痰气交阻，不发展为膈证，则预后较好。2如果病情由噎到膈，后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不纳，脾虚失运，后天之气败绝，预后较差。17诊断依据1轻症患者主要表现为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有滞留感，梗阻感，咽部干燥，或紧缩感。2重症患者可见持续性、进行性吞咽困难，吞咽后由于食道梗阻而出现呕吐，呕吐食物，或粘液或粘痰，可有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦。3病史：酒食不节，情志不畅，年老肾虚。18病证鉴别1噎膈与反胃2噎膈与梅核气19反胃概念：饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃反出。病因：1饮食不当，饥饱无常。2嗜食生冷，损伤脾阳3忧愁思虑，伤脾损阳20反胃病机：脾虚中阳不振，寒从内生，脾胃虚寒，不能腐熟水谷，饮食不化，逆上而吐出。治则：温中健脾，和胃降逆21反胃脾胃虚寒证丁香透膈散22反胃《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：脉弦者虚也。胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》：趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。23病证鉴别噎膈反胃相同点食入即吐食入即吐病因阴虚有热阳虚有寒症状吞咽困难，阻塞不下，即食即吐饮食能入，经久复出，朝食暮吐预后食入即吐者预后不良预后较好24病证鉴别噎膈梅核气相同点咽中梗阻不舒咽中梗塞不舒病因有形之物阻于食道无形之气阻于咽喉症状吞咽困难食物咽下顺利预后食入即吐者预后不良预后较好25辨证要点1辨明虚实2分别标本26辨证要点实证虚证病因忧思恼怒饮食所伤寒温失宜热饮伤津房劳伤肾年老肾虚病机气滞血瘀痰浊内阻津枯血燥气虚阳微病程新病久病症状吞咽困难，梗塞不顺，胸膈胀痛食道干涩，饮食难下，食入即吐27辨证要点正虚为本：津亏血燥：形体消瘦，舌红少津气虚阳微：形寒气短，面浮肢肿气滞、痰阻、血瘀为标：气滞：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气痰阻：胸膈满闷，呕吐痰涎血瘀：胸膈疼痛，刺痛不移28治疗原则急则治标，缓则治本。初期标实为主重在理气、化痰、消瘀。后期正虚为主重在滋阴养血，益气温阳。29梁颂名治萎缩性胃炎兼食道狭窄案蔡某某，男，46岁。自诉右上腹疼痛四、五年，经常反复发作，痛时有火灼感，频频嗳气。经某医院诊断为慢性萎缩性胃炎。近一年多来自觉胸部痞闷，胸骨下如有梗塞，时有疼痛，嗳气稍舒，进食下咽受阻，进干食尤觉困难，形体消瘦，大便干结，舌红少苔，脉弦细数。经医院做上消化道吞钡检查，诊断为食道下段狭窄。30梁颂名治萎缩性胃炎兼食道狭窄案根据中医辨证，此乃气郁日久，耗伤阴津，胃失滋润，气滞气逆所致。治宜养阴润躁、柔肝解郁、益胃降逆法。方用启膈散加味：

沙参、生地、麦冬、白芍、丹参、代赭石（先煎）各30克

合欢花、砂仁（后下）各6克

郁金、川贝母各12克

茯苓、煅瓦楞各15克

荷叶蒂2个

杵头糠一撮。水煎服。

31梁颂名治萎缩性胃炎兼食道狭窄案启膈散方加生地、麦冬以加强滋阴润燥之力，白芍、合欢花以柔肝解郁止痛，煅瓦楞以制酸止痛，代赭石以下气降逆。

二诊：服上方十剂，胃脘烧灼感已轻，胃痛及胸部窒塞感减轻，食后反流减少，大便畅通，舌红有薄苔，脉弦细不数。病有转机。原方去煅瓦楞、生地、麦冬。

32梁颂名治萎缩性胃炎兼食道狭窄案三诊：服上方十五剂，证情继续好转，胃痛及烧灼感大减，饮食已畅通。仍宗原法。上方再去代赭石、合欢花，加乌梅炭6克。四诊：上药连服二个月，诸症完全消失。胃镜复查：原萎缩性胃炎消失，食道吞钡检查：钡剂通过顺利。观察半年，未见复发。启膈散性味平稳，润而不腻，疏而不峻，可用于治疗因肺胃阴伤,痰气交阻胸隔所致的多种病症《新中医》

33证治分类1痰气交阻证主症：吞咽时自觉食道梗塞不畅，胸膈痞满，甚则疼痛，时轻时重。兼次症：嗳气呃逆，呕吐痰涎，口干咽燥，大便艰涩。舌脉：舌红苔薄腻，脉弦滑。证机概要：肝气郁结，痰湿交阻，胃气上逆。34证治分类治法：开郁化痰，润燥降气方药：启膈散《医学心悟》沙参、丹参为君，甘凉润燥，和营疏瘀，川贝母、广郁金，苦辛泻降为臣，茯苓甘淡和中，砂仁沁香悦脾，以为佐使荷叶蒂、杵头糠：升清降浊。妙在藉荷蒂少阳生发之气，升举清阳，杵头糠通肠开胃，下气磨积，顺其阴阳升降之机焉。

35启膈散出自清代医家程国彭(程钟龄)《医学心悟·第三卷·噎膈》。组成：沙参三钱、丹参三钱、茯苓一钱、川贝母(去心)一钱五分、郁金五分、砂仁壳四分、荷叶蒂二个、杵头糠五分，共八味药物。启者，具有打开、开启之意；膈者，指胸膈言。程氏将本方作为“通噎膈，开关之剂”的第一方，故取名启膈散。36启膈散功用：润燥解郁，化痰降逆主治病症：噎膈。咽下梗塞，食入即吐，或朝食暮吐，胃脘胀痛，舌绛少津，大便干结者。加减：虚者，加人参；若兼虫积，加胡连、芜荑，甚则用河间雄黄散吐之；若兼血积，加桃仁、红花，或另以生韭汁饮之；若兼痰积，加广橘红；若兼食积，加卜子、麦芽、山楂。

37启膈散清·程国彭：“古方治噎膈，多以止吐之剂通用，不思吐，湿症也，宜燥。噎膈，燥症也，宜润。经云：三阳结谓之膈。结，结热也，热甚则物干。凡噎膈症，不出胃脘干槁四字。槁在上脘者，水饮可行，食物难入。槁在下脘者，食虽可入，久而复出。夫胃既槁矣，而复以燥药投之，不愈益其燥乎？是以大小半夏二汤，在噎膈门为禁忌。予当用启膈散开关，更佐以四君子汤调理脾胃。”38证治分类2瘀血内结证主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得入，甚则滴水难进，食入即吐。兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体消瘦，大便坚如羊粪，或呕吐物赤如豆汁，或便血。舌脉：舌紫暗，或舌红少津，脉细涩。证机概要：痰瘀留着，阻滞食道，通降失司。39证治分类治法：滋阴养血，破血行瘀方药：通幽汤《兰室秘藏》生地黄，熟地黄，当归：滋阴养血桃仁，红花：破结行瘀升麻：升清降浊甘草：和中调药40证治分类组成：当归身1钱、升麻1钱、桃仁研1钱、红花1钱、甘草炙1钱、生地黄5分、熟地黄5分、槟榔细末5分主治：治幽门不通，上攻吸门，噎塞不开，气不得下，大便艰难，名曰下脘不通，治在幽门。41证治分类处方分析：1.当归、生熟地：滋阴以养血2.桃仁、红花：润燥而行血3.槟榔：下坠而破气滞4.升麻：能升清而后能降浊因为清阳不升，则浊阴不降，经所谓：地气上为云，天气下为雨也。42证治分类本方为治疗胃中燥热，浊气不降之噎膈、便秘的有效方剂。幽，指深暗隐微之处，这里指幽门，即胃之下口，宜通小肠，如曲径通幽之处，故称。本方用滋补阴血，活血升阳、生津润肠之品，入药相伍、滋阴养胃，升清降浊，从而使脾阳发越，胃气和调，幽门通畅，噎塞得平，便秘可愈。故名通幽汤。43证治分类3津亏热结证主症：吞咽梗塞，水饮可进，食物难下，入而复出。兼次症：心烦口干，胃脘灼热，大便干结如羊粪，形体消瘦，皮肤干枯，小便短赤舌脉：舌光红，干裂少津，脉细数。证机概要：气郁化火，津液枯竭，虚火上逆，胃失润降。44证治分类治法：滋阴养血，润燥生津方药：沙参麦冬汤《温病条辨》沙参，麦冬，玉竹，天花粉：滋阴润燥，滋养肺胃之津液，生扁豆、甘草：和养胃气，桑叶以清泄邪热，合之润肺止咳、泄热和胃。45证治分类《温病条辨·上焦篇·秋燥》：燥伤肺胃阴分，或热或咳者，沙参麦冬汤主之。此条较上二条，则病深一层次，故以甘寒救其津液。沙参麦冬汤（甘寒法）46证治分类沙参三钱，玉竹二钱，生甘草一钱，冬桑叶一钱五分，麦冬三钱，生扁豆一钱五分，花粉一钱五分水五杯，煮取二杯，日再服。久热久咳者，加地骨皮三钱。47证治分类4气虚阳微证主症：长期吞咽受阻，饮食不下，面色恍白，精神疲惫，形寒气短。兼次症：面浮足肿，呕吐清涎，腹胀舌脉：舌淡苔白，脉细弱。证机概要：脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津。48证治分类治法：温补脾肾方药：补气运脾汤《统旨方》人参，黄芪，白术，茯苓，大枣：补气健脾陈皮，半夏，砂仁，生姜：和胃降逆甘草：调和诸药49施今墨医案

程某某，男，65岁。

患胃病已20余年，膨闷胀满，时常作痛，经治多年，时轻时重，迄未痊愈，近年来每服沉香化滞丸病痛减轻，遂赖此药维持。近2个月虽服前药，不但症状不减，又增咽下困难，固体食物尤为困难，咽下旋即吐出，嗳气频频，口涎极多，每日只食流食少许，日渐消瘦，大便隔日1次。舌苔垢腻，脉象沉涩。经医院检查为食管下端狭窄。患者吸烟，无饮酒嗜好。50施今墨医案辨证：久患胃病，脾胃已伤，气机不顺，上逆而呕。消化力弱，积滞不散，胀满嗳气频频。立法：降逆行气消积处方：旋覆花6g代赭石15g紫厚朴5g炒枳壳5g莱菔子6g莱菔缨6g杏仁6g