问题导向学习整合课程(内分泌)

赣南医学院第一附属医院

问题导向学习整合课程糖尿病刘女士的水肿教案摘要一位50岁女性，因多饮、多食、多尿、消瘦2年，双下肢水肿半年就诊。该患者出现多种系统症状，检查时发现轻度贫血、蛋白尿，眼底检查提示：眼底微血管瘤伴少量出血。空腹血糖12mmol/L，门诊收入进一步检查。教学目标重点学习水肿的鉴别诊断强调找出病因的重要性第一幕患者近2年出现口干、多饮、多食、多尿、消瘦症状，一直未重视，半年前出现反复双下肢水肿，曾在当地口服“中药”治疗，具体药名不详，症状无改善。近1月来开始感视物模糊，肢端麻木，医师给予进一步完善血分析、尿分析、血糖等相关检查。血分析：白细胞：5.0×10ˇ9/L，红细胞：3.78×10ˇ12/L血红蛋白：106g/L血小板：,112×10ˇ9/L；尿分析：蛋白质+1，葡萄糖+3；空腹血糖12mmol/L。医师发现患者多系统受累，进一步收入院。一.本幕在病史中提供的包括：中年女性，病程2年。多饮、多食、多尿、消瘦2年，双下肢水肿半年。辅助检查：血分析：白细胞：5.0×10ˇ9/L，红细胞：3.78×10ˇ12/L血红蛋白：106g/L血小板：,112×10ˇ9/L；尿分析：蛋白质+1，葡萄糖+3；空腹血糖12mmol/L。眼底照相：眼底微血管瘤伴少量出血。二、教学目标

1.水肿的鉴别诊断

2.水肿原因有那些三、提示用问题患者水肿的部位、分布情况四、参考资料水肿(edema)是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性)；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。发生机制在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：①毛细血管内静水压；②血浆胶体渗透压；③组织间隙机械压力(组织压)；④组织液的胶体渗透压。当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿。产生水肿的几项主要因素为：①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低，如血清清蛋白减少；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。病因与临床表现1．全身性水肿(1)心源性水肿(2)肾源性水肿(3)肝源性水肿(4)营养不良性水肿(5)其他原因的全身性水肿2．局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。伴随症状1．水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。2．水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。3．水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。4．水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。5．水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。第二幕患者2年前开始出现“三多一少”症状，近半年反复出现肢体水肿。时轻时重。近1月来开始感视物模糊，肢端麻木，住院后进一步检查：餐后2小时血糖20mmol/L，肝肾功能正常，心肌酶谱：正常。空腹C肽：正常。糖尿病自身抗体:阴性。腹部B超：肝、胆、脾、胰、双肾正常，子宫增大，子宫肌瘤声像。心电图未见异常。胸片未见异常。神经传导速度：周围神经损害。体格检查发现患者肢体水肿以双下肢明显，伴有双下肢肢端感觉异常。综合以上临床表现、查体及实验室检查，可诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变。糖尿病的分类标准是什么？糖尿病诊断标准是什么？糖尿病的鉴别诊断？糖尿病的并发症包括哪些？第三幕入院明确诊断后，进一步给予胰岛素降血糖、改善血循环、护肾、利尿等治疗，患者口干、多饮、多尿、水肿明显改善，好转出院。复查：空腹血糖6.2mmol/L，早餐后2小时血糖：8.8mmol/L。尿分析：葡萄糖-，尿蛋白2+，酮体-。糖尿病治疗包括哪几类？胰岛素治疗过程中注意事项？第四幕1月后患者复诊，双下肢水肿消退，感视物模糊有所改善，未诉其他不适，复查空腹血糖6.5mmol/L，早、中、晚三餐后2小时末梢血糖分别为：8.8mmol/L，12.0mmo