应急预案编写调查表优质资料

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应急预案编写调查表应急预案编写调查表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）填表日期：20年月日填表人：№：名称政府部门企业事业其他地址联系负责人职务联系预案编写及评审已发布实施的预案有：1.综合应急预案；专项应急预案；现场处置方案；4.其他计划。●是否进行过应急预案的年度评审与修订？是否应急组织机构●是否建立了应急救援指挥系统？是否如已建立了应急救援指挥系统，请填提供指挥系统资料：1.应急指挥系统图2.各负责人职责、联系3.各部门任职责、联系单位存在的主要危险源●存在的重大危险源包括下列哪几种？1.易燃、易爆、有毒物质的贮罐或贮罐区；2.易燃、易爆、有毒物质的库区；3.具有火灾、爆炸、中毒危险的生产场所；4.压力管道；5.压力容器；6.锅炉；7.煤矿（井工开采）；8.金属非金属底下矿山；9.尾矿库。单位发生过的灾难或事件发生过下列中的哪一种灾难或公共事件？A.自然灾难；地震大风及沙尘暴洪涝雷电龙卷风干旱浓雾、冰雪天气暴雨、雷电天气泥石流B.事故灾难火灾事故燃气事故煤气泄露人防工程事故爆炸危险化学品事故特种设备事故道路交通事故建筑施工突发事故公共供水突发事件公共排水突发事件桥梁突发事故城市地下管线突发事件重特大电力突发事件供热事故环境污染和生态破坏突发事故C.公共卫生事件食物中毒鼠疫、炭疽、霍乱、SARS、流感等蹄疫、高致病性禽流感D．社会安全事件影响校园安全稳定事件重特大群体性上访事件公共场所滋事事件民族宗教群体性突发事件重大恐怖事件和刑事案件涉外突发事件通信与信息●是否配置了应急通信机构？是否●是否配置了信息报告机构？是否●是否配置了新闻发布机构？是否应急救援●现有哪些应急救援装备或设施？（详见附表1：应急救援物资设备清单）目前尚缺少的应急救援装备或设施是：（）是否需要专业救援机构指导进行配备？是否●是否有配备相应的专业技术人员？是否●是否有紧急避难场所？是否应急图表●是否有应急物资清单？是否●是否有应急组织机构图；是否●是否有应急物资分布图；是否●是否有危险源分布图；是否应急演练●是否组织过应急救援演练？是否如没有，是否需要专业机构帮助实施演练？是否●是否对应急救援演练活动进行过总结和评估？是否应急资金●是否有年度应急物资购置资金计划或预算？是否社会动员●是否组织了应急救援志愿者（义务救援队伍）队伍？是否●周边居民是否进行过应急动员？是否应急培训●请出具应急管理培训计划；如没有，是否需要专业机构协助编制和组织培训？是否●是否进行了应急管理自救互救培训？是否善后处置●内部是否有心理咨询机构？是否●是否有善后工作小组或管理机构？是否危险源分析●是否进行过危险源分析、统计、监控？是否●是否制定了预防危险事故的具体措施或应急预案？是否●请出具区域内对各危险源（或区域）制订的应急处置方案；如没有，是否需要专业机构协助编制？是否事故接收及信息发布●是否制定了事故接收和通报程序（或规定）？是否●是否有24小时应急职守？是否●是否明确规定了信息发布的主管部门和原则？是否预警与报警●是否有报警系统及程序；是否●是否制定了事故预警信息的发布程序；是否奖励和处罚●是否制定了应急救援工作的奖励和处罚规定；是否单位灾害发生情况●近3年来有无发生过自然灾难事件？有无●近3年来有无发生过事故灾难事件？有无●近3年来有无发生过公共卫生事件？有无●近3年来有无发生过因社会安全事件？有无次数级别经济损失人员伤亡情况自然灾难事故灾难公共卫生事件社会安全事件填表人留言填表人对本调查表的意见或建议：填写说明：请用钢笔或中性笔在您选定的“□”内划“√”。(注：本调查表共5页，含附表2张)附表1：应急救援物资设备清单名称：No：序号物资或设备名称型号规格单位数量储存场所1消防车台2消火栓个3报警系统个4消防水池个5消防水枪、水带、消防卷盘个6急救箱或急救包个7通信指挥抢险救援车台8云梯抢险救援车台9登高平台抢险救援车台10无线对讲机个11手提式高音喇叭个12备用发电系统个13手电筒支14抢险救援服件15应急灯只16折叠担架把17各类警示牌套18隔离警示带盘19逃生面罩具20帐篷顶21救生气垫张注：请将你单位现有的应急物资和设备的数量填入本清单。附表2：应急救援预案编制所需资料清单名称：No：序号资料名称提供情况（有√无×）备注1下属机构（部门）设置情况。包括下属机构（部门）名称、负责人及其职务、联系、部门职责等。2地质、气象、水文报告3本单位及上级机构已制定的应急救援预案。4重大危险源的数量、种类及分布情况，重大事故隐患情况。5近三年内的应急管理工作总结报告。6灾难事故统计资料。7应急救援专家库资料（包括姓名、职称、专业、联系方式、工作单位）。8本单位管理区域内应急救援物资、救援队伍的分布情况。9本单位管理区域内企业、商业场所、道路、医疗、消防等分布图。不动产权籍调查表宗地/宗海代码：调查单位（机构）：调查时间：年月日地籍调查表宗地基本信息表权利人所有权使用权权利人类型证件种类证件号通讯地址权利类型权利性质土地权属来源证明材料坐落法定代表人或负责人姓名证件种类证件号代理人姓名证件种类证件号权利设定方式国民经济行业分类代码预编宗地代码宗地代码不动产单元号所在图幅号比例尺图幅号宗地四至北：东：南：西：等级价格（元）批准用途实际用途地类编码地类编码批准面积（m2）宗地面积（m2）建筑占地总面积(m2)建筑总面积(m2)土地使用期限共有／共用权利人情况说明界址标示表界址点号界标种类界址间距（m）界址线类别界址线位置说明钢钉水泥桩喷涂界址线道路沟渠围墙围栏田埂内中外界址标示表界址点号界标种类界址间距（m）界址线类别界址线位置说明钢钉水泥桩喷涂界址线道路沟渠围墙围栏田埂内中外界址签章表界址线邻宗地本宗地日期起点号中间点号终点号相邻宗地权利人（宗地代码）指界人姓名（签章）指界人姓名（签章）宗地草图界址说明表界址点位说明主要权属界线走向说明调查审核表权属调查记事调查员：日期：年月日地籍测量记事测量人：日期：年月日地籍调查结果审核意见审核人：日期：年月日共有/共用宗地面积分摊表土地坐落宗地代码宗地面积(m2)定着物单元数定着物代码土地所有权／使用权面积（m2）独有／独用土地面积（m2）分摊土地面积（m2）合计备注注：无共有/共用情况的无需填写此表。土地承包经营权、农用地其他使用权调查表土地承包经营权、农用地其他使用权调查表宗地代码不动产单元号发包方名称负责人姓名联系负责人地址邮政编码证件种类证件号承包方承包方（代表）有无承包合同承包合同编号有无经营权证经营权证编号取得（承包）方式□家庭承包□招标□公开协商□拍卖□转让□互换□其他注：本部分信息仅供家庭承包方式填写家庭成员总数共人成员姓名与户主关系身份证号码成员备注土地用途□种植业□林业□畜牧业□渔业□其他地力等级是否是基本农田□是□否水域滩涂类型养殖业方式适宜载畜量草原质量草层高度cm草地覆盖度%建群优势种调查记事调查员：日期：年月日审核意见审核人：日期：年月日集体土地所有权宗地分类面积调查表集体土地所有权宗地分类面积调查表单位：m2（公顷/亩）权利人宗地代码不动产单元号分类面积农用地其中耕地林地草地其他建设用地未利用地调查记事调查员：日期：年月日审核意见审核人：日期：年月日注：集体土地所有权宗地调查时需填写此表房屋调查表房屋基本信息调查表市区名称或代码地籍区地籍子区宗地号定着物（房屋）代码不动产单元号房地坐落邮政编码房屋所有权人证件种类证件号住址共有情况权利人类型项目名称房屋性质产别用途规划用途房屋状况幢号户号总套数总层数所在层房屋结构竣工时间占地面积（m2）建筑面积（m2）专有建筑面积（m2）分摊建筑面积（m2）产权来源墙体归属东南西北房屋权界线示意图附加说明调查意见调查员：日期：年月日建筑物区分所有权业主共有部分调查表宗地代码：建筑物区分所有权业主共有部分权利人建（构）筑物编号建（构）筑物名称建（构）筑数量或者面积(m2)占地面积(m2)分摊土地面积（m2）附记房产分户图附图（房产分户图，可附页）林权调查表宗地代码定着物代码不动产单元号森林、林木所有权人证件种类证件号森林、林木使用权人证件种类证件号代理人证件类型证件编号权利人类型坐落造林年度小地名林班小班面积(m2)起源株数主要树种林种□防护林□用材林□经济林□薪炭林□特种用途林□其它共有情况审核意见审核人：日期：年月日备注调查员：日期：年月日构（建）筑物调查表构（建）筑物调查表宗地（海）代码坐落不动产单元号构（建）筑物所有权人证件种类证件号权利人类型构（建）筑物类型构（建）筑物规划用途构（建）筑物面积（m2）竣工时间共有情况备注附图（构（建）筑物平面图，可附页）“爱跳的动物”调查表每一种动物都有其独特的运动方式，有的爱爬、有的爱跑、有的爱跳。你能说出那些动物爱跳吗