型糖尿病和肥胖

型糖尿病和肥胖第1页/共46页What？Why？How？我们要解决的三个问题2型糖尿病与肥胖之间存在什么样的联系？为什么存在这种联系？如何应对肥胖合并2型糖尿病？第2页/共46页第一部分What？2型糖尿病与肥胖之间存在

什么样的联系？第3页/共46页2型糖尿病的患者大多数伴有肥胖往往伴有肥胖脂肪分布向腹部集中通过改善生活方式或减肥可以使病情减轻或预防发病起病隐蔽，可以没有明显症状很多患者在诊断时已经合并并发症往往伴有胰岛素抵抗第4页/共46页认识2型糖尿病与肥胖PrevalenceDefinitionandclassification超重/肥胖如何诊断？肥胖和2型糖尿病的流行病密切相关第5页/共46页肥胖是人类文明的副产物Seidell.JC,etal.BritishJournalofNutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8.第6页/共46页2型糖尿病与体重增加（超重/肥胖）密切相关随着生活水平提高肥胖、糖尿病患病率较前明显上升随着体重指数（BMI）升高，2型糖尿病发病风险明显增加全球糖尿病患病人数将由1995年的1.35亿人上升至2025年的3亿人亚洲国家（包括我国）糖尿病患病人数上升更为显著控制体重及糖尿病管理均为亟待解决的问题Seidell.JC,etal.Obesity,insulinresistanceanddiabetes-aworldwideepidemic.BritishJournalofNutrition(2000),83,Suppl.1,S5-S8.第7页/共46页全球正面临着肥胖危机世界超重的人口近10亿肥胖4亿7千多万每年至少有260万人因此而死亡The11thIntemationalCongressonobesity.

2010YangWetal.NEJMed,2010/publicfiles/business/htmlfiles/mohjbyfkzj/s5879/201207/55378.htmThe11thIntemationalCongressonobesity.

2010Garethwilliams,etal.Obesity:sciencetopratice.时间1995年2000年2005年2010年00.51.01.52.02.5受累人数(单位10亿)2015年2015年超重人口将达到23亿2015年肥胖人口将达到7亿第8页/共46页糖尿病的流行病学现状Vectormapfrom

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Canuckguyetal.Datafrom

WHO.int5Nov.2009.Combinedby

Lokal_Profil.Zimmetetal.DiabMed2003;20:693–702无数据<7.515-22.5

7.5-15

22.5-3030-37.537.5-4545-52.552.5-6060-67.5

67.5-7575-82.5

>

82.5‰25.0M39.7M↑59%10.4M19.7M↑88%13.6M26.9M↑98%38.2M44.2M↑16%18.2M35.9M↑97%1.1M1.7M↑59%81.8M156.1M↑91%全球患病人数:2003:1.89亿2025:3.24亿72%第9页/共46页全球范围内能量摄入增多--

1961年1961年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,253.9

千卡/人/天

无数据<16001800-20001600-18002000-22002200-24002400-26002600-28002800-30003000-3200

3200-34003400-3600>3600（千卡/人/天)

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Canuckguy

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IOTF.RetrievedJan29,2008..Combinedby

Lokal_Profil第10页/共46页全球范围内能量摄入增多--

(2001-2003)年2001-2003年不同国家（平均每人每天）热量消耗，全球平均热量消耗2,800

千卡/人/天

（千卡/人/天)

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Canuckguy

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IOTF.RetrievedJan29,2008..Combinedby

Lokal_Profil无数据<16001800-20001600-18002000-22002200-24002400-26002600-28002800-30003000-3200

3200-34003400-3600>3600第11页/共46页随着肥胖的流行糖尿病的患病率也明显增加---美国成人数据肥胖

(BMI≥30kg/m2)19942000NoData<14.0%14.0%–17.9%18.0%–21.9%22.0%–25.9%26.0%CDC’sDivisionofDiabetesTranslation.NationalDiabetesSurveillanceSystemavailableat/diabetes/statistics糖尿病19942000NoData<4.5%4.5%–5.9%6.0%–7.4%7.5%–8.9%>9.0%20102010第12页/共46页中国的肥胖现状和未来不容忽视超重人口2亿1卫生部最新数据：

肥胖患者1.2亿2中国成人腹型肥胖的患病人数为2.59亿3青少年：祖国的花朵未来肥胖的生力军？1.中华内分泌学会肥胖学组.中国成人肥胖症专家共识,.中华内分泌代谢杂志2011;27(9):711-7.2./mohjbyfkzj/s5879/201207/55378.shtml3.CDS2010http:///a/tongzhi/2010/2827.html第13页/共46页中国的糖尿病患病率一路走高中华医学会糖尿病分会2007.6-2008.5中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志,2008,24:2a1-22年份患病率（%）第14页/共46页认识2型糖尿病与肥胖PrevalenceDefinitionandclassification超重/肥胖如何诊断？肥胖和2型糖尿病的流行病密切相关第15页/共46页如何判断是否超重或肥胖？评估指标BMI（体质指数）BMI=体重（kg）/身高（m）2腰围和腰臀比

用于判断是否为腹型肥胖由BMI判断超重/肥胖的标准WHO标准BMI(kg/m2)分级<18.5低体重18.5-24.9正常体重25.0-29.9超重30.0-34.91级肥胖35-39.92级肥胖≥403级肥胖/wiki/Classification_of_obesity第16页/共46页BMI诊断超重肥胖的不足之处1.72米Ht

1.72米84KgWt

84Kg28.4BMI

28.4(b)(a)相同的BMI情况下，不同个体的健康状况完全不同如何弥补BMI的不足之处？第17页/共46页使用腰围及腰臀比判断是否是腹型肥胖美国腰围男性>102cm女性>88cm腰臀比（腰围/臀围）男性>0.9女性>0.85欧洲腰围男性≥94cm女性

≥80cm腰臀比（腰围/臀围）男性>0.9女性>0.85腹型肥胖也叫做：向心性肥胖/中心性肥胖或苹果型肥胖，多见于男性/wiki/Classification_of_obesity注：梨形肥胖多见于女性，脂肪主要分布在臀部和大腿周第18页/共46页中国人群肥胖切点下调

BMI和腰围较低时相关疾病风险已经升高

中国腹型肥胖诊断切点

男性>85cm

女性>80cm中国成人超重和肥胖症预防与控制指南风险相关疾病指：高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集风险第19页/共46页Why？肥胖为什么会导致2型糖尿病？第二部分第20页/共46页肥胖是2型糖尿病最为常见的危险因素2型糖尿病家族史非高加索人种肥胖尤其向心性肥胖吸烟，酗酒等不良生活方式Garethwilliams,etal.Obesity:sciencetopratice.第21页/共46页肥胖是导致2型糖尿病的主要因素肥胖危险因素（%）WolfAM,ColditzGA.ObesRes.1998Mar;6(2):97-106JamesPT,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2004Feb;11(1):3-8.Garethwilliams,etal.Obesity:sciencetopratice.Wolf&ColditzGA.1998

James,etal.2004第22页/共46页同等BMI时，

向心性肥胖个体2型糖尿病发病风险更高2型糖尿病发病相对风险度腰臀比<0.90.9-0.95>0.95腰围<90cm90-100cm>100cmGarethwilliams,etal.Obesity:sciencetopratice.第23页/共46页肥胖通过两个核心病理生理缺陷

导致2型糖尿病胰岛素抵抗遗传易感性,肥胖，西式生活方式2型糖尿病IRβ-细胞功能缺陷RhodesCJ&WhiteMF.EurJClinInvest2002;32(Suppl.3):3–13.第24页/共46页肥胖是胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷的

共同危险因素淀粉样沉积高血糖（糖毒性）体力活动少，体能差年龄增长怀孕青春期吸烟感染药品如糖皮质激素内分泌紊乱如库欣综合征多因素遗传宫内发育迟缓肥胖高FFA（脂毒性）甘油三酯沉积内质网应激Garethwilliams,etal.Obesity:sciencetopratice.第25页/共46页腹内脂肪越多，胰岛素抵抗越严重中心腹部脂肪百分含量胰岛素敏感性（μmol/min/kg瘦体重）Goldstein,BJ.AmJCardiol2002;90(suppl):3G–10G第26页/共46页肥胖致β细胞功能障碍的可能机制↑游离脂肪酸↑葡萄糖↑内质网应激胰淀素多肽错误折叠淀粉样沉积三酰甘油沉积↑iNOS激活↑一氧化碳和过氧化硝酸盐β细胞凋亡↑β细胞分泌↑胰岛素分泌↑胰淀素合成危害等级逐步加重Garethwilliams,etal.Obesity:sciencetopratice.第27页/共46页第三部分How？如何应对肥胖合并2型糖尿病？第28页/共46页体重增加2型糖尿病患者体重增加会升高

并发症和死亡风险体重每增加5kg，冠心病风险增加30%，卒中风险增加11%、心血管风险增加13%、全因死亡风险增加27%BMI每增加1kg/m2，致死和非致死冠心病风险增加13%体重增加引起肥胖，增加胰岛素抵抗体重增加影响患者依从性和生活质量P.McEwan1,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism.2010;12:431–436..Pi-SunyerFX,etal.PostgradMed.2009;121(5):94–107.K.Eeg-Olofsson.Jetal.Diabetologia2009;52:65-73.SilvioE,etalDiabetesCare,publishedonlineApril19,2012.“不可承受生命之重”第29页/共46页肥胖2型糖尿病的治疗原则—兼顾降糖和减重积极生活方式干预(所有糖尿病治疗指南一致推荐为基础治疗手段)饮食干预1合理控制总热量摄入；平衡膳食，各种营养物质摄入均衡；称重饮食，定时定量进餐；少量多餐，每日3～6餐。戒烟限酒运动干预1根据年龄、身体情况、爱好和环境条件等选择中低强度的有氧运动每周至少150分钟，分5天进行，每次运动30分钟左右运动时保持脉率(次/分钟)=170-年龄选用不增加体重或能减重的降糖药1.2010CDS中国糖尿病防治指南第30页/共46页体重不同降糖药物对体重具有完全不同的影响引起体重增加的传统药物：磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类胰岛素DMNathanDM,etal.Diabetologia.2009;52:17-30.StumvollM,etal.Lancet.2005;365:1333-46.InzucchiSE.JAMA2002;287(3):360-372.GallwitzB.MinervaEndocrinol.2006;31(2):133-147.药物举例：磺脲类：——格列本脲-格列吡嗪-格列齐特-格列美脲格列奈类：——瑞格列奈/那格列奈噻唑烷二酮类药物：——吡格列酮/罗格列酮胰岛素——短效（人常规）；超短效（赖脯、门冬、赖谷）；速效（人NPH、地特）；长效（甘精）；预混（几种类型）第31页/共46页不同降糖药物对体重具有完全不同的影响体重不引起体重增加的药物：DPP-4抑制剂药物举例：西格列汀-维格列汀-沙格列汀-利拉列汀-阿格列汀第32页/共46页不同降糖药物对体重具有完全不同的影响体重可减轻体重传统药物二甲双胍新药GLP-RA药物举例：二甲双胍阿卡波糖100mgGLP-1RA-艾塞那肽BID-艾塞那肽QW-利拉鲁肽QD第33页/共46页UKPDS:12年内胰岛素治疗体重增加达8kgUKPDS研究：

胰岛素和磺脲治疗会造成体重增加UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:854-65.

格列本脲(n=277)随机后的时间（年）胰岛素(n=409)二甲双胍(n=342)体重变化(Kg)015036912876432

传统综合治疗(n=411);饮食控制后，如果FPG>15mmol/L，加用磺脲类、胰岛素或二甲双胍

胰岛素治疗(n=409)

格列本脲治疗(n=277)

二甲双胍治疗(n=342)第34页/共46页ADOPT:5年内TZD治疗体重增加

达4.8Kg治疗差异性(95%CI)罗格列酮与二甲双胍相比较

6.9(6.3to7.4);P<0.001罗格列酮与格列本脲相比较,

2.5(2.0to3.1);P<0.001年度斜率(95%CI)

罗格列酮,0.7(0.6to0.8)

二甲双胍,-0.3(-0.4to-0.2)**

格列本脲,-0.2(-0.3to0.0)**ADOPT研究：

TZD和磺脲治疗会造成体重增加KahnSE,etal

(ADOPT).NEnglJMed.2006;355:2427-43.随机后的时间（年）012345第35页/共46页

5.0系统分析：

胰岛素、磺脲及TZD具有明显增重副作用NicholsGA,etal.DiabetesObesMetab.2007Jan;9(1):96-102.

(n=3665)

(n=4125)

(n=1587)

(n=169)

1.8

3.9-2.4第36页/共46页降糖治疗对体重影响的机制分解代谢降低尿糖的减少（热量储存）低血糖后防卫性进食通过胰岛素（内源性或外源性）抑制脂肪分解通过胰岛素（内源性或外源性）促进脂肪生成脂肪细胞分化(PPARγ受体激动剂)水肿FonsecaV.AmJMed2003;115(Suppl8A):42S–48S.第37页/共46页胰岛素导致体重增加的机制能量储存血糖控制后，尿糖减少，能量得以储存，体重增加抑制脂肪分解，促进脂肪生成，抑制蛋白分解防卫性进食增加为避免下一餐前低血糖，患者常需加餐，总热量摄取增多一项研究表明：1型糖尿病患者使用胰岛素强化治疗2个月后日平均血糖：14.8下降到7.7mmol/L，HbA1c从12.9下降到9.6%尿糖从428降到39mmol/d日能量消耗下降5%，体重增加2.6kgGarethwilliams,etal.Obesity:sciencetopratice.DavidRJ,etal.Diabetes,ObesityandMetabolism,9,2007,799–812第38页/共46页促泌剂（磺脲类/格列奈类）导致体重增加的机制尿糖减少，能量储存增加食欲刺激胰岛素，通过上述胰岛素途径使体重增加第39页/共46页TZD导致体重增加的机制能量储存降糖，尿糖减少皮下脂肪增多但内脏脂肪减少促进脂肪生成TZD增重机制水钠储留FonsecaV.AmJMed2003;115(Suppl8A):42S–48S.肾脏集合管钠排泄减少第40页/共46页二甲双胍减重机制激活AMPK，促进脂肪酸氧化，减少脂肪合成，减少内脏脂肪改善胰岛素抵抗，降低胰