执业医师考试呼吸系统用心记住考点必定能过

第十一章呼吸系统（38-40分第一节：慢性阻塞性肺疾病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心一、病因和发病机（一）慢1 理化；气候；过敏（COPD与过敏无直接关系）2呼吸道局部防御和免疫功能降低：igA减少（二）阻塞性肺气1、慢支炎症使细支气管部分阻塞气体进多出少，只进不出 ☞题目中慢支出现黄色脓性痰表示慢支急性发作☞题目中出现桶状胸时提示出现肺气肿COPD的分型（考点a型、b型：每年1分杨振宁大爷（老年人）爱（a）穿红（红喘）衣服，不穿紫衣服（无）心b型：支气管炎性（紫肿型）C型：其他。四1.X线检查：1.慢支：肺纹理增粗紊2.肺气肿：肋间隙增宽，两肺野透亮度增加☞题目中出现提示两肺野透亮度增加出现肺气1（检查呼吸功能最敏感的指标）1/C(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70（80%是诊断D最有价值的检查（没有气流阻塞的慢支或肺气肿不属于。2、肺气肿（可以诊断肺气肿的指标）RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%☞题目中出现以下三个关键名词中的一个即可诊断为肺气1支扩：杵状指+XCOPD的概念气道阻塞的轻重通常由FEV1/FVC八、并发1、肺部急染3、慢性肺心病：是肺气肿最主要的并发症（（对抗迷走神经等碱类；糖皮质激素；祛痰药；（%）=21+4*2COPD的重要措施语颤增加：实变，梗死，空洞本节总结的时间为呼吸1：1:07大苗老1102讲笔第二节：肺动脉高压与肺源性心脏一、继发性肺动脉高1、继发性肺动脉高压最常见（比性肺动脉高压2、COPD是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原3、发病机肺动脉高压形成的3Ca离子通透性增加，可通过治疗使病情恢复；2.CO2潴留。题目：引起肺动脉高压最重要、最关键的因素是：缺机械解剖因素：肺血管重二、性肺动脉高压（现改名特发性肺动脉高压IPH）2、诊断：右心导管术（确诊的方法：是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法肺动脉高压诊断标准：静息mPAP（肺动脉平均压）>25mmHg（这是显性肺动脉高压）,或运mPAP>30mmHg（这是隐性肺动脉高压（静253PAWP（静息时为12~15mmHg）症状：呼吸（以活动后呼吸为首发症状、胸痛、头晕或晕厥、等4血管舒张药：钙拮抗剂、素、NO吸入三、肺源性心脏（一）病因和发病机1、病因：COPD最多见，约占80-90%，其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等2（二）临床表现（必考点1、肺、心功能代偿期（1）P2亢进或写成P2>A2（肺动脉高压引起区出现收缩（2）剑突下见明显心脏搏动（说明肥厚或扩大颈静脉充（胸腔内压升高2、肺、心功能失代偿期：右心衰（全身瘀血、呼衰1、颈静脉怒张；2、肝颈静脉回流征阳性（最据特异性，强烈提示右心衰；3下肢水肿；4、重者腹水】3、检；；（1X线首选检查右肺动脉干扩（只要题干提到肺动脉干扩张肯定有肺动脉高压，其横径>=15m肺动脉段明显突出或其高度3mm 增大症动脉扩张外周血管纤细，形成“残根”样表现。；；EC（12RV1+Sv5>=1.05mV；3P波，P（口诀：肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏 4肺性脑病：慢性肺心 的首要原因；检查：首选血气分析心律失常：多表现为房早及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性 重点：血气分析（三步法35~45 HCO—（正常值：22-2724）有关，HCO— PH值。正常值是7.35-7.45，小于7.35酸。大于7.45碱。PH在正常范围代， BE反应代谢性 PaCOHCOBE （代谢性碱 （三）治1控 ：首要措施。使用敏感的抗生素，不是广谱利尿剂宜选用作用轻、小剂量使用（小剂量即常规剂量的1/2-2/3：双克25mg，1-3/2由呼吸系统的心力衰竭是肺心病。检查首选X线，X线特点：肺动脉干扩张。心电图肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏。第三节：支气管哮一、概并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸、胸闷或咳嗽等症状，常常出二、病因和发病机免疫-炎症机制：有关的受体:IgE。气道慢性炎症是哮喘的本质1发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸咳或者咳大量白色痰。在夜间及凌晨发作加重。完全可逆气流受限（治疗可恢复，自行四、和其他检查（检查的重要性顺序依次为1~5）支气管舒张实验（金标准：阳性---就是哮喘。FEV1增加>=12%，且其绝对值>=200ml，FEV1增加>=12%，且其绝对值>=200ml，为舒张试验阳性，支气管激发试验（BTP（银标准：激发试验阳性：FEV1下降急性发作：氧分压降低，呼吸加快，二氧化碳下降。导致呼碱（血气分析解析：早期：缺氧--代偿性呼吸加快--CO2呼出过多--CO2代表H2CO3，酸呼出多（呼吸性确诊首选支气管舒张试验、支气管激发试支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期（慢性持续期临床特轻中重危1.脉率（次/分慢或不规2.奇无可常无3.可有焦虑，尚静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁征胸腹动2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别（注意区别：难于鉴别用氨茶碱可同时用于两种疾病的药：氨只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾只能用于心源性哮喘的药：（抑制呼吸，降低心肌耗氧量管的作用产生耐药，故异丙肾上腺素不可反复用于支气管哮 ，不良反应最小长期使用激素不是治疗哮喘的最好方法色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，可预防哮喘发作，不能作为治疗药轻度--间断吸入糖皮质激素。不能控制β2-受体重度--静脉β2-受体有2型呼衰（两个指标不正常，有二氧化碳储留的）--机械辅助通气（呼吸机第四节：支气管扩一、概念表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复（支扩的特异性表现，只要题目中出现“反复，1、主要病因为支气管-肺组 (常见的是铜绿假单胞菌)和支气管阻塞2、诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管等病史（支扩的题目中会提示小时得过这类疾病；α1-抗胰蛋白酶缺乏 支扩的好发部位：上叶的尖端，下叶的背段（勾肩搭背 1（2）2、高分辨CT（HRCT：最好且常用，确 。可以x线。有CT选他，没有选x线135 支气管开口向下，每2~4小时 每次15-30分钟。大苗老1123讲笔第五节一、概解剖分类大叶性：肺实质炎症，致病菌多为球菌；也叫球菌小叶性：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌间质性：以肺间质为主的炎症。包括：支原体和衣原体等按病因分类（6类1）细菌性。细菌性是最常见的患病环境分类院外获得性(社区获得性)：致病菌：G+多见，常见的有球菌

球菌）其次为支原体、流感杆菌，院内获得性：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、克雷白杆菌、肠杆菌属，口诀：一个老伯(克雷白杆菌)，在院子里钟绿色（绿脓杆菌）蔬菜，老伯的工作是搬（砖红色胶冻样痰）的无因素：无感球流感（链球菌、流感杆菌有高危因素：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属二、几种常（大叶性（小叶性袭作用球菌不产生毒素，不引起结构和功能不改变。不会引起支炎（的只是肺泡途径包括呼吸道吸入和循环抵达肺部并发症：性休克、胸膜炎、脓胸并发症：可引起起病较缓慢，多有咽发性干咳如果是老人就是肺中性粒细胞多在80%以上，并有核左凝集试验为诊断支原体的传统实验方凝集试验就要选支原体X早期主要为肺下叶间实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影（典型表现），呈支气管象1、首选青霉素G2、病情稍重者，PG240万-480耐药则用3次静滴；重症及并发脑膜炎者，可增1000万-3000U/d4次静滴。同类。头孢唑林是二代的不能用（MRSA直接用）拉注意进行性呼吸就是（呼吸窘迫综合症氧疗不管用只能用（呼吸末正压通气）导致的呼吸，由于缺氧，不是动静脉分流三代头孢：曲松，噻肟空洞-小叶。有“脓”字—金葡菌，可忽略。有“臭”字—厌氧菌头孢分代罗、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙腈、头孢匹林、头孢替唑第二代：头孢呋辛钠头孢呋辛酯头孢孟多头孢呋辛钠头孢克洛头孢替安头孢美唑头孢西丁头孢丙烯头孢尼西第三代：头孢噻孢孢他啶孢曲松孢唑孢甲孢匹孢替坦头孢克肟头孢泊肟酯头孢他美酯头孢地秦头孢噻腾头孢地尼头孢特仑头孢拉奈拉氧头孢头孢布烯头孢米诺头孢罗齐第四代：头孢吡孢孢唑链球菌只肺泡，不支气管，因此不会出现支气管炎的并发阵发性干咳，刺激性呛咳-----如果是儿童就是支原体如果是中老年就是肺支原体检查凝集试验（最好的。两者一对一关系。已知冷阳性，首选x线，检为斑片状阴影。有冷选冷，没冷选x线。首选冷凝集实验者宜选择B或伏立康唑、卡泊芬净。四、肺孢子菌（PCP机会性疾病。首选SMZ又叫磺胺甲恶唑（复方新诺明疗程21<70mmHg第六节：肺脓一、分类及发病机二、临床表1、症状：吸入性肺脓肿多有吸入因素（齿、口、咽喉灶，手术、醉酒、劳累、，血源性肺脓肿多有病灶（疔、痈等2、体征：肺实变体征，可问及支气管呼吸音；慢性肺脓肿的肺外表现：杵状指三、治1、性：抗生素（青霉素：总疗程8~12周，直至X线胸片空洞和炎症，或仅有少2、脓液：提高疗效的有效措施33个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以第七节：肺结一、结核病的发生与发 二、临床表肺结核--低热、盗汗，咳嗽、咳痰和咳血。首选检查：x线。1、胸片：肺结核首选（简单经济方便快捷）检查，也是早期诊断方法2、不能作为性和继发性肺结核的区别依据3、痰结核分支杆菌检查：确诊或者最好的检查为--痰找结（PPD－；（+10~19mm（++>=20mm为强阳性（+++。PPD选项里有不选，但题干中提PPD是阳性一定诊断为肺结核。1、性肺结核（Ⅰ型包含综合征和淋结核，多见于少年儿童胸片示哑铃型（特点）阴影，即病灶（位于上叶底部、下叶上部（：楼板、淋巴管炎和肺门淋肿大，形成典型的综合征。2、血行播散性肺结核（Ⅱ型：最常合并结核性脑膜炎；XCT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴（特点。最容易并发脑膜炎3、继发性肺结核：多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段浸润性肺结核（Ⅲ型为成人继发性肺结核最常见的类型，多发生在肺尖和锁骨下X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。特点：x线云雾状改Ⅳ型结核病菌重要的社会传染源厚壁空洞垂柳样.2.x3.垂柳症（像患者移位症（像患者移位。气胸向健侧移位。大叶 不移位4、结核性胸膜炎（Ⅴ型注意：性肺结核和继发型肺结核的区别：伴肺门淋肿大，继发的不肿大五、治疗和预防原则及措施1、原则：早期、规律、全程、适量、联合“联合”是为了提高疗效，防止耐药2异烟肼（INH，H计量：成人剂量300mg，顿服；作用机理DNA与细胞壁的合成。不良反应为周围神经炎，VB6对症治疗8~10mg/kg450mg50kg吡嗪酰胺（PZA、Z：不良反应主要为高尿酸血症，故痛 禁用乙胺丁醇（EMB、E：不良反应为球后视神经炎。区别于123.不是杀菌，是抑菌药肾毒性 功能损害S肾毒性 功能损害32个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写：2HRZE/4HR4大，先用垂体后叶素5~10U加入25%GS40ml中缓慢静滴，一般15~20分钟，然5%GS0.1U/(kg.h)速度静滴。等症状时，常为窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背5、控制预防施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌和卡介苗接种为两项主要措施注意：控制预防结核病的根本措施是治愈乙胺丁醇（EMB、E：是抑菌药 3个血沉：男：0—15血沉升高为肺结核活动期。 吡嗪酰胺（PZA、Z：痛风禁用-----------打联合用药目的防止耐药性大苗老1144讲笔第八节：肺癌(4分一、病理与临床表1中心型(像树干)于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门周围型（像树枝）于肺段支气管以下，在肺周边部分2、组织分型(4个考点 3. 二、临床表1中老年人刺激性咳嗽血痰现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。注意：题目中提到中老年人+痰中带血或者信号=恶2、晚期肺癌、邻近（1）膈神经，引起同侧膈肌麻痹（2）或喉返神经，声嘶Horner（霍纳（颈交感神经综合症（Pancoast瘤，颈交感神经，引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或（（（三、诊断与鉴别诊1.X线：重要和首选的临床表现：肺部有椭圆、类圆的阴 周围型肺癌(考点)，中心型的肺癌早期x线无异常肿块坏死形成空 偏心性空洞（内壁凹凸不平纤维支气管镜:对中心型肺癌可以做确诊，首选。2中心型：阳性率高；无异象；X线可见肺门阴影3、鉴别肺结核球：病变常位于上叶尖后段或下叶背段（勾肩搭背。X线检查显示块影密1、手术治疗：肺癌首选手术，手术治疗是最重要和最有效的：杵状指：肺癌，支扩杵状 肺癌最常见的肺外表现先看病变部 确定是中心（肺门）还是周围周围 肺段支气管以女性------（女的针线活肺癌早期的临床表现：阵发性干咳，刺激性咳老年人+痰中带血-----血性-----肺上有类圆，椭圆阴 肺癌淋巴道转 肺癌最常见的转移途径肺癌最常见的组织学类 鳞癌第九节：肺血栓栓塞一、概（PTE2、引起PTE的血栓主要来自下肢深静脉血栓（DVT（PI：肺动脉发生（诱因下肢深静脉血栓（DVT）（的成因（伤、手术伤、手术三、临床表1、PTE的症状和体征：肺梗死三联征（呼吸 考题经常只给1~2个症状常见的症状有：1.不明原因的呼困及气促尤以活动后明显；2.晕厥可为唯一或首发症状2、DVT的症状和体征：主要表现为患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。1肺动脉造影（金标准放射性核素扫描（银标准，临常用2dimer五、治（1（任何部位的血栓治疗都用溶栓一般定为14天内主要并发症 （颅内（2）1-3天加用口服华法林，初始剂量为3~5mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用因此与肝素至少应用4~5天。注意一个或者两个症状+检查（心电图检查---V1-V4导联T波倒置 肺血栓栓塞症一个或者两个症状+下肢深静脉血栓（下肢的肿胀，增粗，色素沉着、疼痛 肺血栓塞症肺血栓栓塞的栓子来自下肢深静在三联症中，呼吸=呼吸急促第十节吸衰竭（3-4分一、概2、临表缺乏特异性，确诊必须用动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下心内解剖分流 于心排出量 因素，可诊为呼吸衰竭PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg（只要PaO2<60mmHg就可诊断心内解剖分流 于心排出量 因素，可诊为呼吸衰竭二、分类、发病机Ⅰ型呼衰(一个指标异常Ⅱ型呼衰(两个指标都异常肺换能损害和肺动-静脉分流，氧耗量增解释：记住溶解肺泡通气（PaO2↓PaO2<60mmHg，PaCO2高浓度低浓度2肺性脑病（由呼吸系统导致大脑有问题的病缺氧（发绀呼吸：缓慢呼吸，潮式呼吸精神神经：烦躁，错乱，，血气分析：开始呼酸，严重时出现代酸（二氧化碳储留。PaO2降低PaCO2上高。三、急性呼1、定义：指患者原呼吸功能正常，由于某些突发的致病因素，使肺通气和（或）换迅速出现严重，在短时间内引起呼衰3氧疗：吸入氧浓度=21+4*（>35%速缓解低氧血症而不会CO2潴留；（<35%增加通气量、改善CO2潴留：绝对使用抑制呼吸的药物，如可待因。1、最常见的病因为COPD注意哪些疾病引起Ⅰ型呼衰：ARDS.，，肺结核，肺气肿Ⅱ型呼衰：COPD，上呼吸道堵塞，呼吸肌功能Ⅱ型呼衰通能（堵了：肺泡通气量下降低氧血症：PaO2<60mmHg---呼衰PaO2<70mmHg---低氧血症病泡通气不足（最重要的，有它不选别的。动静脉分流弥散功能表示是Ⅰ型呼衰引起型Ⅰ呼衰最常见的碳酸氢根减 肺的代偿导致二氧化碳排出增多，二氧化碳分压力降低了管切开的呼吸机通气Ⅰ型呼衰高浓度吸氧但是未见效果，虽然肺泡分压力高了，但由于肺泡和毛细血管的气体交换有问题。就是中的肺动静脉分流。第十一节：急性呼吸窘迫综合症与多功能综合一、急性肺损伤（ALI）与急性呼吸窘迫综合症（一）病因和发病机1（1）因素：重症（2）继发因素：包括严重休克 症、严重非胸 、大面积烧伤、大量输血急性胰腺炎、药物或麻醉品2、发病机制：炎症介质和细胞因子间接介导的症反应，导致肺血管内皮和肺泡损害发病的根本原因肺间质肺泡水肿并可造成肺泡上皮损伤表面活性物质减少或，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺的氧合功能。导致顽固性低氧血症。（二）临床 ，（PaO2/FiO2PaO2/FiO（ARDS≤200（即吸入的氧很多PaO2仍很低）可以认为ARDS。（四）诊进行进行性呼（五）治1、积极治疗二、呼吸支持技 可予较高浓度吸氧（>=35%，使PaO2提高到60mmHg或SaO2达90%以上； 应予低浓度（<35%）持续吸氧，控制PaO2于60mmHg或SaO2于90%或以上。2项：WBC>12*109/L或<4*109/L（二不包括22个以上功能，MODS）MSOF：MODS不包含慢性疾病终末期发生的多个功能或衰竭抑制剂治疗与营养不良等）上，急性损害，更易发生MODS。3、治疗：一定要积极治疗首发的疾病（三）休注意原有疾病包括：，冠心病，肝硬化，慢性肾病，SLE，烧伤，免疫抑制剂PEP就是呼吸末正压通MSOFMODS升级版。一回事型-----吸氧无效，用呼吸机ARDS---入量小于出量肺毛细血管契压增加导致肺淤血。和ARDS逐渐憋气=进行性呼吸大苗老1175讲笔第十二节：胸腔积液、脓一、胸腔积1、病因及发病机制:(根据积液的性质和化验结果分为5类渗出液最常见由于胸膜通透性增加或壁层胸膜淋巴最常见的疾病中青的结核性胸膜炎毛细血管静水压增高（与心脏有关：包括充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。（与肝肾有关炎、粘液性水肿。脓性胸液：见于严重疾病，如金葡 并发胸腔积液血性胸液：在中老年人应慎重考虑 变 ）引起的胸腔积液不是单一的 ）引起的胸腔积液不是单一的性质，是混合性的，除血性外，亦可是渗出性漏出性和乳糜性2、临床表现：有积液不一定有体征，胸水<300ml可无症状；300~500ml为少量积液，出现3、X线：少量（300~500ml）见肋膈角变钝；小于300X线不可见 4、渗出液和漏出液的鉴别（考点草黄色血性（结核性胸膜炎无色或淡黄色、清晰透>1.018题干中出现大于全是渗出<1.018小于的全是漏出Rivalta试阳性（可以认为是大于（可以认为是小于各种细胞增多（中性、淋巴积液/总蛋白比积液/LDH比>200IU>500IU提示或已注意有数值：渗出的全是大于，漏出的全是小于 ，LDH（乳酸脱氢酶：>500IU 提示恶性胸液ADA(腺苷脱氨酶 提示结核性胸膜炎（诊断最有帮助；意义最大的低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜患侧听到胸膜摩擦音——结核性干性胸膜炎激素不能常规，不能9.系统性红斑狼疮 有关,为渗出液胸腔积液检查：首选X9.系统性红斑狼疮 有关,为渗出液结核性胸膜 疗程：先联合用药2-3个月，然后异烟肼口服一年Rivalta试验：阳性（可以认为是大于）--（可以认为是小于）--漏出液胸膜间皮 属于渗出的一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过700ml，以后每次不1000ml。每次<1000ml，首次不超过700ml，直至胸液完全。二、急性脓1、病因：致病菌小儿以金葡菌为主。成人 球菌、链球菌多见2、临床表现：语颤减弱；X线呈大片浓密阴影，纵膈向健侧34、治疗：抗生素或者胸腔闭式术（1）抗12、临床表现：纵膈向患侧移位3（1胸膜纤维板剥除术慢性脓胸不合并其他病变手术。（（2）胸膜肺切除术变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除