医院科室质控记录模板

********医院科室疗质管理动记手册科

室______________年

度______________******医疗量管理科印

目

录重点疾病2.**********质量与安全指3.科室质控小组职责与工4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录8.科室工作质量目标完成9.科室质量与安全会议记10.11.

科室

重点疾病和重点手术指标分解****检测的重点疾病

重点手术肾脏内科心血管消化内科内分泌科呼吸内科神经内科肿瘤内科神经外科

重13重1重2重15重5重16重9.1重9.2重9.3重7重8重3.1重3.2重18重4

肾衰竭急性心梗充血性心衰高血压病（成人）消化道出血急性胰腺炎糖尿病短期并发症糖尿病长期并发症为控制血糖的糖尿病无并发症细菌性肺炎慢性阻塞性肺气肿脑出血脑梗死恶性肿瘤维持性化疗颅脑外伤

手7手8

经皮冠状动脉介入治疗颅脑手术骨科

重6重9.3

累计身体多个部位的损伤1糖尿病下肢截肢术手3

髋.关节置换胰腺切除手术普外科乳腺外科胸腺外科

重10重11重16重17重17

结节性甲状腺肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性胰腺炎恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗

手5手12手14手15手18.1手18.5手18.6手18.7手18.8手18手18.9手4手13手18.3手18.4手9

腹腔镜下胆囊切除术乳腺手术胃切除术直肠切除术甲状腺癌联合根治术胃远端、近端切除术，全胃切除术肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除结肠肠术腔镜结直癌根治术惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺手术乳腺癌改良根治术乳保留房术食管切除术肺切除术全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术食管部份切除术管胃弓上吻合术子宫切除术妇科

手18.13双侧输卵-巢切除手18.14全子宫切除术手18.15盆腔淋巴结清除术产科

手10

剖宫产

手11

阴道分娩**********质量序质量安管指

目12345678910111213141516171820212223242526272829303132333435363738

平均住院日择期手术患者术前平均住院日入出院诊断符合率手术前后诊断符合率病案首页主要诊断符合率急危重症抢救成功率清洁手术切口甲级愈合率住院病历合格率不良事件报告率院内急会诊到位时间治愈好转率麻醉死亡率药品和医疗器械手术、麻醉、特检查、特殊治疗患者告知率术前讨论、死亡病例讨论、疑难例讨论率法定传染病报告率医嘱、处方合格率急救物品完好率急诊留观时间门诊病历书写格式合格率抗菌药物治疗住院患者微生物样送检率开展成分输血比例用血适应证合格率输血前检测率、输血治疗知情同书签署率术前准备制度落实，执行率手术标记执行率、手术核查、手风险评估执行率不良事件报告制度的知晓率员工对患者安全目标的知晓率符合进入临床路径标准的患者达入组率入组完成率上级医师对诊疗方案核准率出院小结规范知情同意书签署规范，内容完整合格率手术离体组织送检率符合条件的自体输血率不断提高术中合理用血率急诊人员设备操作与技能考核合率术后患者诊治效果随访率病历在个工内归档达≥95，7工作100%

≤12天≤3天≥95％≥95％100%≥80％≥97％≥90％（无丙级病历）≥95％≤10分钟≥90％≤10％100%100%100%≥95％100%≤72小时≥90％≥30%≥85%100%100%100%100%100%≥90%≥50%≥70%100%100%100%100%≥95%100%≥90%

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员工对岗位相关的常用法律法规晓率100%科室质控组职责1室质控小组由科室负责人士长以及质控医师士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3室诊疗活动的各个环节进行指导和监控具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量安全管理小名单姓

职

职组副长组备：（更

**********科室住诊疗分组理制度1234科室诊疗小职责12看各看诊3次（上午、下午各一次长4

5出排人员做67>90%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处99%8教不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；9

长1长2变动后调

变动后调十十十月十一十二

病案号

责任医师

存在问题制度会诊制度三级查房制度疑难危重病历讨论制度输血管理制度交接班制度首诊负责制

落实情况

制度死亡病历讨论制度医患沟通制度病历书写规范制度手术分级管理制度术前讨论制度抢救上报制度

落实情况上月存在问题改进效果评价：

月条款4.2.2.3临床技术操作规范和临床诊疗指南。4．5．1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评诊断。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。4．5．6出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。4．6．2有患者病情评估与术前讨论制度。4．6．2根据临床诊断、病情评估的结

检查方法通过检查病历督导医务人员掌握严格遵循本专业岗位相关规范和南开展医疗工作。查看病历，检查病情评估执行情及是否具备法定资质；检查病历中三级医师查房制度落情况；治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房，提出诊疗意见检查出院病历：1病录能根据患者的病评估，制定适宜的诊疗方案，包检查、治疗、护理计划等。2录嘱能根据检查结果析判断，适时调整诊疗方案，并析调整原因和背景。3入的诊疗方案及其重变更由高级职称医师负责评价与准签字，并在病历中体现。4方案及时与患者沟通出院时能做好出院指导。检查病历：患者出院小结记录要内容完整，与住院病历记录内一致，有责任医师签名。2.向者告知出院记录中主要内容，并供相应咨询。2看病历术讨论据术分级和患者病情，确定参加讨论员及内容，内容包括：）者术前病情评估的重点围手风险评估术准备临断、拟施行的术方式、手术风险与利弊。）确是否需要分次完成手等。查看病历：为每位手术患者制订术治疗计划或方案。

存在问题

果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。4．6．6按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。整改措施：

2治疗计划记录于病历中括术前诊断、拟施行的手术名称可能出现的问题与对策等。3手疗计划或方案进行术前的各项准备。1.手术医师在术后24时完成手术记录（特殊情况下，由助书写，主刀签名2手师在术后即时完成后首次病程记录。3．相关人员知晓上述规定。改进效果评价：出院病例数手术患者例数非计划二次手术患者例数病历讨论例数两周与一个月内再住院例数质控病历数

危重患者例数重点手术患者例数抢救患者例数手术后并发