麻醉科技术操作规范

-.z.麻醉科技术操作标准目录一、全身麻醉操作标准二、硬膜外阻滞麻醉操作标准三、骶管阻滞麻醉操作标准四、蛛网膜下腔阻滞麻醉操作标准五、颈丛神经阻滞麻醉操作标准六、臂丛神经阻滞麻醉操作标准七、深静脉穿刺置管操作标准八、麻醉机平安操作常规一.全身麻醉操作标准1．麻醉用品器械准备，麻醉机和监护仪必备。气管导管三根〔根据年龄，性别和体格等个体特性选择适宜的导管一根，再备大小号一根〕，管芯一根，牙垫一个，麻醉喉镜一套，插管钳一个，喷雾器一个，吸痰管数根，吸引起一台。2．麻醉用药1〕麻醉诱导药：丙泊酚，依托眯脂，地西泮，力月西，芬太尼等。2〕肌肉松弛药：司可林，维库溴铵，哌库溴铵，，泮库溴铵，以及罗库溴铵等。3〕吸入性麻醉药：安氟烷，异氟烷，七氟烷，地氟烷，氧化亚氮以及氟烷等。4〕静脉麻醉药：包括以上‘麻醉诱导药’及胺酮。麻醉者可根据病人的病情，手术部位和方式，本医疗单位和设施及技术能力，选用相关的麻醉药物和麻醉方法。3.麻醉诱导以经口明视插管为例，安以下顺序进展：1〕检查喉镜及气管导管，将其与牙垫一并用酒精纱布檫试并包裹，分放床头。2〕病人取仰卧位，面罩吸入纯氧，麻醉者轻托病人下颌，维持病人气道通畅，令病人自主呼吸，必要时予以间歇扶助呼吸。同时开放静脉，维持输液管道通常。3〕缓慢静注一定计量和浓度的麻醉诱导药，继续辅助呼吸，待病人入睡后，注入诱导计量的肌松药，左手扶持面罩并托病人下颌，右手控制麻醉机呼吸囊行控制呼吸，直至病人呼吸停顿。4〕取下面罩，将病人头向后仰。左手持喉镜，右手分开口唇，止病人右手角放入喉镜，将舌推向左边〔此时右手拖住病人颞枕部〕。沿舌面缓慢推进喉镜，显漏悬雍垂，直至看到会厌。5〕喉镜片尖端放置在会厌与舌根交接处，向上向前提起喉镜，即可显露声门，如使用直喉镜片，则用喉镜片前端挑起会厌。6〕右手持气管导管后段，使其前端经病人右口角进入口腔，对准声门轻柔插入口腔内，按压胸壁可感知气流逸出，初步确定导管在气管内，退出管芯。7〕调节道观深度，放置牙垫，退出喉镜导管套囊充气，接麻醉机。挤压麻醉机呼吸囊，胸廓应有对成起伏，即进一步确定导管在气管内，在按压呼吸囊的同时听诊两肺有呼吸音，且呼吸音对成，在听诊尖突下无气过水声，方可确定导管在气管内，否则应调整气管导管位置，乃至重新插管。8〕胶布固定气管导管，开启麻醉机机械通气，施行吸入麻醉或静脉麻醉，或静吸复合麻醉，进入麻醉维持期。4．麻醉维持和管理麻醉完毕前30分钟，首先停用肌松药，待缝皮时停吸入麻醉药，继续吸氧，静脉复合麻醉时，则依所用药物性质酌情减量止停用。严格掌握拔除气管导管指正：病人清醒，咳嗽反射和自主呼吸恢复，潮气良正常，对指令反映良好，肌力恢复，血流动力学稳定。拔管前必须清理口腔和气道分泌物。拔管后予以面罩吸氧，继续术中根本检测。麻醉维持期管理和麻醉后考前须知按"围麻醉期检测处理要点〞规定执行。〕二.硬膜外阻滞操作标准1．操作方法1〕病人体位：侧卧位，背部近手术台沿，头向胸壁弯曲，双膝卷屈靠近腹壁，屈背务使拟定穿刺点后突。2〕穿刺部位：根据手术部位选择。3〕严格遵守无菌操作。戴消毒手套，常规皮肤消毒，铺消毒巾。4〕翻开硬膜外穿刺包，检查和核对局麻药及有关注射夜，穿刺针，硬膜外导管等用具。无菌夜檫试手套后，穿刺点定位，用左手食指和中指固定穿刺点皮肤。5〕在穿刺点行局部侵润麻醉，同时用针点探索，供下一步硬膜外穿刺针走形的参考。6〕硬膜外穿刺方法有两种：直入法：为临床所常见。用破皮针上述局麻处刺入，退去破皮针。右手持硬膜外穿刺针，沿皮孔刺入，分别通过棘上.棘间和黄韧带，进入硬脊膜外腔。侧入法；对棘上韧带钙化.棘突间隙狭窄等病例，应用此法较易获得成功。穿刺点距正中线1—1.5cm，穿刺针呈与皮肤75度角向正中线，刺入经皮肤，皮下，骶棘肌和黄韧带，进入硬脊膜外腔，应用此法一定要掌握进针方向。2．穿刺针进入硬膜外腔的指正1〕黄韧带突破感2〕负压阳性，针尾水珠或毛细玻璃管水珠吸入3〕注射空气无阻力4〕回抽注射器无脑脊液流出3．确定穿刺针进入硬膜外腔以后，即下硬膜导管；导管穿过穿刺针口3cm。导管应顺利穿过针口，亦可作为针在硬膜外腔的一个指征。然后退出穿刺针，固定导管，并保持无菌。摆正病人体位后，待经导管注入局麻药。4、开放静脉。5、硬膜外阻滞常用局麻药1〕1.5%—2%利多卡因2〕0.25%—0.3%丁卡因3〕0.5%—0.75%布比卡因4〕0.5%—0.75%罗哌卡因以上药物可以单一应用，也可以两种药物复合应用。假设无禁忌，可加1：20万肾上腺素。6、试探剂量和追加剂量硬膜外阻滞一次用药量比蛛网膜下腔阻滞大3—5倍，故要求经导管先注入3—5ml试探剂量的局麻药，观察5—10分钟。观察内容包括：1〕、注药后病人反响；2〕、有无腰麻迹象；3〕、阻滞平面是否满足手术要求。硬膜外注射试探剂量局麻药后出现明显的节段性阻滞，即阻滞区有"上界〞和"下界〞。此时，根据手术部位和病人状况，再注射追加量局麻药，即可开场手术。7、阻滞平面调节硬膜外阻滞事先可以通过穿刺点的选择、针中方向、导管进入深度，决定阻滞平面上下；麻醉中则借助注药容量和速度、病人体位调节平面，可参考病人一般状况选择局麻药用量和浓度。阻滞平面出现后，可能出现血压下降，应注意及时补液和/或提升血压。阻滞平面欠佳，则术中病人有内脏牵拉反响或牵拉痛，须适当追加辅助药；必要时尽早改全麻。所以，硬膜外阻滞前应准备好全麻设备和药品。三.骶管阻滞操作标准1、病人体位1〕、俯卧位：病人俯卧于手术台上，两下肢略分开，双髋下垫一厚枕以使骶尾部突出。2〕、穿刺点定位标记两髂后上棘连线，此即硬脊膜囊终止水平。右手中指摸到尾骨尖，拇指沿臀中线逐步向头端按压，在尾骨与骶骨交界处可摸到一"V〞或"U〞形凹陷，即骶裂孔，与两髂后上棘成一等腰或等边三角形；该孔为骶管阻滞进针部位。3、穿刺方法常规消毒，铺消毒巾。于骶裂孔中部局麻药浸润。穿刺针可选用腰穿针，亦可选用硬膜外穿刺针。穿刺针经局麻处成80度角刺进皮肤，当透过骶尾韧带时则有落空感，随即将针杆向臀部方向按压，使与皮肤成30左右度角，再沿骶管纵轴方向进针3—5cm，拔出针芯，测定进针深度，勿使针尖超过髂后上棘连线下2cm。接注射器，回抽无脑脊液或血液；注射空气无阻力，且在注气时，放置在骶部皮肤外表的手掌未感知气体串行；轻摇针杆以证实针尖确在骶腔内。即可注入局麻药。以上为传统的穿刺方法。另有一种简易的方法，或称"高位〞骶管穿刺法：选用7G注射针，于骶裂孔上沿垂直进针，直至骶腔，回抽无脑脊液或血液，即可注入局麻药。4、给药方法试探剂量局麻药3—5ml，5分钟后出现阻滞平面，且无不良反响和腰麻迹象，再注入15—20ml。局麻药浓度宜 低，如1.3%利多卡因。如用导管法，仍须用试探剂量，追加量为10—15ml，以后视手术需要追加。四.蛛网膜下腔阻滞操作标准1．病人体位侧卧位，同硬膜外阻滞。穿刺部位后突。如系鞍麻则取坐位，双手穿插放与对侧肩上，双下肢下垂，头低，腰背弯曲。2．穿刺点选择两侧髂嵴连线与脊柱交点为腰四棘突或腰三到腰四棘突间隙，根据手术部位可选腰二到腰三，腰三到腰四，腰四到腰五，多项选择腰三到腰四。3．穿刺方法戴消毒手套。皮肤常规消毒，铺消毒巾。穿刺点局部侵润麻醉。采用直入发进针。进针方向与病人背部皮肤垂直。仔细体会进针过程中阻力的变化，透过黄韧带硬脊膜和蛛网膜是均有明显的落空感。当出现的二次落空感后，拔除针芯，可见脑脊液自针内流出，示穿刺成功。将装有局麻药的注射器与穿刺针衔接，缓慢注入局麻药液，并回抽少量脑脊液再注入蛛网膜下腔后，将穿刺针连同注射器一并拔出。局部覆盖消毒纱布，胶布固定。帮助病人缓慢翻身平卧。4、开放静脉。5．局麻药配方0.75%的布比卡因2ml加10%的葡萄糖1ml，使成0.5%浓度。根据病人的情况和手术要求，注入2—3ml.6．阻滞平面调节蛛网膜下腔阻滞的平面只有上界而无下界，呈截瘫样阻滞。决定阻滞平面的因素主要有穿刺点。注药速度和容量，而病人的体位尤其重要，头高脚底。头低脚高。坐位或注药后保持穿刺操作时体位的时间，均会试阻滞范围到达或局限于相应部位，由于腰麻常阻滞交感神经，平面易增宽。可导致循环呼吸抑制及恶心呕吐等，古注入局麻药30分钟内应特别注意病人的生理反映，及时妥善处理。五.颈丛神经阻滞操作标准一般认为，颈丛有颈浅和颈深自分。颈浅为皮支或感觉支，行走于颈深筋膜，约于胸锁乳突肌后缘中点穿至浅面；主要分支有：枕小神经，颈皮神经，锁骨上神经。颈深丛实际上为椎旁颈神经，其鞘与臂丛鞘相连。1．病人体位及穿刺点取枕平卧，头梢偏向对侧，暴露胸锁乳突肌，其后缘中点即穿刺进针点。2．阻滞方法常规皮肤消毒，拟探摸穿刺点的手指亦可消毒。由进针点垂直颈侧皮肤刺入，针尖透过胸锁乳头肌肌膜时，有针尖刺破纸*样落空感，停顿进针。在此处注入局麻药2到3毫升，维持穿刺针深度不变再沿枕后，颈前，锁骨上等方向注入局麻药2到3毫升后退针，局部按摩片刻，此即颈浅丛阻滞。颈深丛阻滞体位同浅丛组滞，方法有三针和一针法。〔1〕三针法：颈2、3、4椎横突处为穿刺点；C4正处于胸锁乳突肌后缘中点，C2位于乳突尖后下1—1、5毫升处，C3则处于C2、C4连线中点。在C2、C3、C4横突处依次注射局麻药2毫升、3毫升、4毫升，局部稍加按摩即可。亦可在阻滞C4后稍微退针，改变针的方向，使其指向并抵达C3行阻滞，称为两针法。〔2〕一针法：根据椎旁颈神经鞘的解剖，在C4横空部位注射局麻药8—10毫升，注药同时，一手指压迫远端，以封闭颈丛鞘防止药液向C5方向流动，到达充分阻滞的效果。3.选用局麻药：1〕1%—1、3%利多卡因。2〕0.2%—0.375%布比卡因。3〕0.2%—0.375%罗哌卡因。4.考前须知不可同时进展双侧颈深丛阻滞，以免阻滞双侧膈神经，导致呼吸困难；确须双侧阻滞时，注药后应严密观察病人呼吸。为防止局麻药误入蛛网膜下腔和局麻药中毒，进针不宜过深，而且注药前一定要回抽注射器；椎动脉穿过颈椎横突孔，穿刺针有可能刺入动脉或将局麻药注入动脉内；局麻药浓度和剂量不宜过大。呼吸困难、局麻药中毒发生与否，均须给氧，以策平安。六.臂丛神经阻滞操作标准1.锁骨上径路1〕病人体位：仰卧，患肢自然平放在躯干旁，头稍后仰并转向对侧。2〕穿刺点定位：锁骨中点上方1厘米。3〕操作方法：局部皮肤常规消毒。持内装局麻药带6G或7G针头的注射器，经穿刺点向后、内、下缓慢进针，寻找异感；出现异感后，即停顿进针固定针头，回抽注射器无血或气体，则注射局麻药。倘假设屡次寻找，不现异感，可找第一肋骨；碰到第一肋骨外表，同样回抽注射器，无异常发现，即注局麻药。退出针头，轻轻按压注射区。4〕局麻药用量及浓度：15—20毫升，如无禁忌，利多卡因可加1：20万肾上腺素。5〕考前须知：防止损伤血管，刺破肺尖；慎用双侧阻滞。2.肌间沟径路1〕病人体位：头转向对侧，肩贴床面，其他同上。2〕穿刺点定位：显露胸锁乳突肌，其后依次为斜角肌和中斜角肌；前中斜角肌之间有一上窄下宽的间隙，即斜角肌间隙。该间隙与环状软骨水平线的交点，是为穿刺点。3〕操作方法：局部皮肤常规消毒。持内装局麻药带6G或7G针头的注射器，垂直皮肤进针，针尖指向对侧足尖推进，刺破椎前筋膜时有突破感，再稍推进则出现异感，回抽无血或脑脊液，固定针头注射局麻药。退针，轻轻按摩注射区。4〕局麻药用量及浓度：25—40毫升。25毫升可施行肩部手术；40毫升使颈丛、臂丛支配区域大都被阻滞。5〕常见并发症：霍纳氏综合征，膈神经麻痹，声音嘶哑及局麻药中毒。除麻药中毒外，其他无须特殊处理。 3.腋径路1〕病人体位；仰卧，患者外展90度~100度，屈肘，前臂外旋，手背贴床，"呈手礼〞状。2〕穿刺点定位；胸打肌下缘与臂内侧缘相接处摸到腋动脉动，为进针点。3〕操作方法；局部皮肤常规消毒。一手指按定腋动脉搏动最明显处，一手持针，由进针点缓慢刺入，针向腋窝。当针刺破腋鞘时，手有刺破纸*样落空感，立即停针。此时还可以看到针头随脉搏搏动。回抽无血，即可注药注药时针头应固定。用另一手指压迫注射点远端，以封闭腋鞘，使药液尽量向腋鞘头端扩散。注射完毕，拔去针头，沿臂的长轴按摩注射注射部位。4〕局麻药：以利多卡因为例，1.5%20ml即可。如1%40ml，可望滞肌皮神经〔假设无禁忌，可加1：20万肾上腺素〕。5〕考前须知：进针宜缓慢，仔细体会落空感，以免刺破动脉壁，致药液进入动脉内。同时，应注意防止局麻药中毒。七.深静脉穿刺置管操作标准一、颈内静脉穿刺置管术〔一〕适应症：充盈压〔中心静脉压〕测定；全胃肠外营养治疗；创伤、休克或重大手术病人需液体复苏或液体治疗者；需长时间输液而外周静脉穿刺困难者；承受*些特殊药物治疗〔化疗、高渗等刺激性药物〕者。〔二〕禁忌症：广泛上腔静脉系统血栓形成；穿刺部位感染；凝血机制障碍患者。〔三〕用品准备：深静脉穿刺辅助包：无菌手套，消毒用品，洞巾，注射器，生理盐水，2%利多卡因，砂轮，小尖刀片，皮针，1号丝线。〔四〕操作方法：根据静内静脉与胸锁乳突肌的关系，可取胸锁乳突肌前、中、后三个穿刺点，临床常用右侧中、后两个径路。1.中路〔1〕体位：平卧，肩后垫薄枕；头低15°～30°，略偏向对侧。〔2〕穿刺点：令病人稍抬头，显露胸锁乳突肌，其胸骨头，锁骨头，锁骨上缘组成一三角，该三角的顶端即锁骨上缘3㎝处为穿刺点。〔3〕皮肤常规消毒，铺巾。用5G针头连5ml装有2%利多卡因的注射器行局部侵润，并以此针行试探性穿刺，针干与皮肤呈30°角，针尖指向同侧乳头。假设试探未成功，改变针方向〔指向尾端〕使与中线平行。边进针表回吸，如见有静脉血回流，说明已进入颈内静脉。〔4〕深静脉针连接10ml注射器，沿试探方向穿刺，边进真边回吸。遇静脉血回流通畅，左手固定穿刺针，右手去掉注射器，经穿刺针置入"J〞引导钢丝，抽出穿刺针〔或套管针〕。扩*器穿过钢丝，扩*皮下及皮下组织后退出。在钢丝引导下送入深静脉导管，成人深度一般为10～13cm。〔5〕连接输液或测压管道，安放固定夹，用缝线将后者固定于皮肤上。〔6〕覆盖消毒纱布，胶布固定。2.后路体位同中路。以胸锁乳突肌外缘中、下1/3交点或锁骨上2～3横指处为穿刺点，针干保持水平位，与胸锁乳突肌深部向胸骨柄上窝方向推进。其余步骤同中路。二、锁骨下静脉穿刺置管术〔一〕适应症、禁忌症以及用具准备与"颈内〞同。〔二〕操作方法1.锁骨下径路〔1〕体位：平卧，上肢垂直于体侧略外展。〔2〕锁骨中、内1/3交界处，锁骨下1cm为穿刺点。〔3〕常规消毒、铺巾，并作局部侵润麻醉。〔4〕深静脉针连接10ml注射器，与穿刺点进针，针尖指向锁骨的胸骨端后上缘，与皮肤呈10～20°角。针尖抵锁骨后，退针，并抬高针尾，贴锁骨后缘进针少许，然后压低针干，使与胸壁呈水平位，边进针边回吸，通常抽出静脉血表示已经到达锁骨下静脉。假设未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针，常获成功。其余步骤同前。三、股静脉穿刺置管术一般不用于中心静脉测压，可用于血液透析和血浆置换术。体位：仰卧，下肢伸直并略外展、外旋。局部常规消毒、铺巾。操作者站立于穿刺侧，戴无菌手套，以左食指腹股沟韧带中点下摸清股动脉搏动最明显处，手指固定。右手持注射器，在腹股沟中点下方2～3cm，股动脉内侧行局部侵润麻醉，并以此针作试探性穿刺。穿刺针与皮肤呈30～40°角，边进边回吸，一般进针2～5cm即可探及股静脉。以后同内静脉穿刺。五、特殊情况下的中心静脉置管考前须知〔一〕高流量导管血液透析或血液灌洗时应用，一般选择颈内静脉或股静脉，皮肤扩*器由细到粗逐步应用。〔二〕不能平卧或头低位的病人；多因为心功能不全，此时操作可在半卧位下进展，应该注意静脉压较低时，发生气栓的时机较平卧位多。〔三〕凝血功能异常的病人；一般采用颈内静脉或颈外静脉穿刺。六、中心静脉导管的护理〔一〕伤口每1～2天更换敷料，严格换药规程，严格保证密封。〔二〕每天输液完毕后用肝素盐水〔0.1㎎/ml〕2～3ml冲洗。〔三〕尽可能不输注血液制品。〔四〕如发现有局部或全身感染的迹象，应尽早拔出导管。〔五〕一般情况下，如果需要长期留置，应每2—3周更换一次导管，要求重新穿刺只管，绝对制止从原导管置入导丝更换导管。七、中心静脉导管的并发症及处理〔一〕气胸：无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时均有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因是穿刺时针干的角度，和针尖的方向不当，如果仅为一个针眼产生少量气胸，肺压缩面积＜30%时，不需要特殊可自行吸收，但麻醉进展间歇正压通气时可能使气胸加重，甚至形成*力性气胸。此时应该提醒外科医生注意，同时应进展胸腔闭式引流。〔二〕出血：主要是误穿动脉引起，发现误穿动脉后，应该立即退针，将动脉压向脊柱数分钟，出血多可以止住，锁骨下进路穿刺时如果误伤锁骨下动脉，可从锁骨上窝压迫止血。如果未穿破胸膜，局部可形成血肿自止，但压迫止血的效果较差。〔三〕血胸：主要是既穿破颈内又穿破胸膜引起。病人具有急性失血和气胸的双重表现，应紧急处理。〔四〕液胸：无论是颈内还是锁骨下静脉穿刺时将导管穿透静脉而送入胸腔内引起液胸。〔五〕气栓：穿刺前未使病人头低位，或导管口高于心脏水平面，如果病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒*而将空气吸入心脏，形成气栓。穿刺时应注意。〔六〕心肌穿孔：常常发生穿刺后数天，应用过硬的导管或置管太深至右心房，由于心脏收缩的反复刺激而发生穿破心房壁〔也有穿破右室壁的报道〕，常常引起急性心脏压塞。如不能及时发现并正确处理，则后果十分严重，死亡率较高。Swan–gans导管穿刺置管时更容易发生。一旦发生，应该立即抢救。〔七〕心率失常：主要有导丝或导管刺激心脏引起，最常见是室性早搏，一般不会引起严重后果。出现心率失常时应暂停操作，必要时可退回导丝或导管。Swan–gans导管可引起严重的心率失常，甚至室速、室颤。应该立即退回导管及时抢救。〔八〕感染：引起感染的因素是多方面的，如穿刺时无菌操作不严格，术后护理不当，导管留置过久等。应该严格无菌操作，遵守护理常规。八.麻醉机平安操作常规〔一〕气源氧气，氧化亚氮，压缩空气均有鲜明标记。气源输出管道分别与麻醉的相应气源输入接口连接无误不可接错。乞援压力经减压装置后，应为4~5kg/cm。(二)麻醉机主