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执业医师注册健康体检表姓名性别出生年月医师资格户籍所在地半年内免冠拟聘机构二寸既往病史照片家族史医院骑缝章眼视力左矫正左其他眼疾医师签字:右视力右耳耳听力左鼻右耳疾喉科鼻及鼻窦疾病咽喉其他甲状腺脊柱医师签字:淋巴四肢外肛门关节科泌尿生殖器其他内血压医师签字:体检医院名称(盖章):体检日期:年月日
科神经精神系统呼吸系统循环系统消化系统其他实验室检查检验者签字:胸部影像检查医师签字:其他检查检查者签字:主检医师意见请在以下项目后方框内打“表示体检结果:1、合格口2、不合格口(1、甲、乙类传染病传染期口2、精神病发病期口3、身体残疾或功能障碍口4、其他需说明的情况口)第3、4请具体说明:主检签字:注:1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。2、体检表交注册机关。
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