护理文书质量检查评价分析

护理文书质量检查督导分析i=jI三m护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是护士根据医嘱和病情对病人进行护理过程的客观记录，也是护理质量的核心要素之一。为进步提高我院护理文书书写质量，规范护理文书记录，及时改进文书中的缺陷，不断提升护理人员技术水平和整体素质，有效防范医疗护理纠纷。依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，护理部对在院文书和出院文书进行抽查，现将检查结果反馈如下检查项目：护理部护理文件检查时间:检查人员:检查方式：每科查阅了5份病历，共计25份，重点抽查急危重症、手术和死亡病历。全院护理文书问题统计存在问题医嘱单医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。临时医嘱医生护士漏签字。6体温单体温单体温频率显示不够。患者术晨血压漏显示。体温单缺血压、体重、大便、身高。出院当日无生命体征显示。体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。护理记录单术后病人予以落实基础护理后描述不当。患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。患者症状叙述缺乏专业术语。病人出入量统计错误，单位错误记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果。护理评估单未根据病情及时动态完善各项评估单。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。出院小结出院时间错误出院诊断错误出院小结无健康教育指导内容药敏皮试同意书不显示皮试药物名称。未落实患者及护士签名，患者签名不真实。皮试同意书签字时间缺失，患者住院号缺失。原因分析护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识：部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，书写护理记录不严谨。责任心不强：护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。由于护士书写水平参差不齐，使记录重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。病情观察不严密，特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺乏连续性。护士自身专业知识缺乏，部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。整改措施完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。规范护理文书标准。制定适合患者病情记录的护理文书表格，规范护理文书标准。加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士自我保护意识。建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律性，有效避免因粗心，责任心不强引发的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单的完善。医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换意见后完成记录。每个护理单元应设立护理文书检查登记本，根据护理文书所包括项目逐一对检查中存在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷具体内容。护士长及质控护士在检查病历时对发现问题及时记录在记录本上，并