外科学典型病例分析报告

实用标准实用标准文档文档实用标准文档《外科学》典型病案分析重庆医药高等专科学校外科教研室吴定于老师制作2014年10月6日目录第一部分外科学总论典型病案分析.............................................................3第二部分心胸外科典型病例分析...............................................................22第三部分普外科典型病例分析................................................................36外科学总论典型病例分析病例1患者男，35岁，体重60公斤。腹痛、腹胀、呕吐10天，近2天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。2年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于3个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。体格检查：体温36．8C，脉搏95次／min，呼吸18次／min，血压13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。辅助检查：血常规红细胞计数(RBC)5．5X1012/L，血红蛋白(Hb)160g／L，红细胞压积(Ht)0．52。血清钠142mmol/L，血清钾4．1mmol／L，血清氯99mmol／L。X线检查腹部平片见多数液平及气胀肠袢。分析思考：(1)除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症?(3)在治疗缺水的过程中应补给什么液体?(4)如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么?如何才能避免?病例2患者男，65岁，体重60公斤。4周前出现腹胀、腹痛，近2周呕吐频繁，进食或饮水均可引起呕吐，近1周来呕吐物为粪样，行胃肠减压治疗。现病人口渴不明显，但有软弱无力，起立时眩晕，视力模糊，尿量少。既往患过化脓性阑尾炎，于半年前手术治疗。体格检查：体温36．8"C，脉搏85次／min，呼吸22次／min，血压13．2／9．3kPa(100／70mmHg)。表情淡漠，神志清楚，面色苍白，皮肤弹性下降，眼窝凹陷。心音弱，心律整，双肺听诊无干湿哕音。腹部略显膨胀，无明显胃肠型及蠕动波，右下腹轻度压痛，可触及一包块，可移动，约鸡蛋大小，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，听诊有气过水声。辅助检查：血清钠132mmol／L，血清氯93mmol/L，血清钾3．6mmol／L。尿比重1．010，尿钠和尿氯均呈阴性。血常规Hbl60g／L，RBC5．7X1012/L，红细胞压积(Ht)0．52。腹部X线片可见多数液平。分析思考：(1)本病例除有粘连性肠梗阻外，还存在何种并发症?其依据是什么?(2)计算补充钠盐的量有几种方法?(3)按补钠公式计算，第1天共应补钠量为多少?(按17mmolNa+==1g 钠盐计算补给氯化钠的量)。病例3患者男，69岁，体重50公斤。半年前进食有梗噎感，伴胸骨后针刺样疼痛，近一个月出现食水下咽困难，消瘦明显，近几日出现烦渴、乏力、尿少，未经任何治疗而来院。体格检查：体温37．2"C，呼吸22次／min，脉搏90次／min，血压13．3／10．0kPa(100／75mmHg)。神志恍惚，烦躁不安，脱水貌，口唇及皮肤干燥，眼窝凹陷。心律整，心音弱，双肺未听到干湿哕音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双侧锁骨上淋巴结肿大，最大的约1.5CmXl．5cm。辅助检查：血清钠152mmol／L，血清氯108mmol／L，血清钾3．8mmo]／L。血常规Hb170g／L，RBC6．0X1012/L，Ht0．55。X线透视可见食管下段充盈缺损，管腔狭窄。分析思考：(1)本病例除食管癌晚期外，还有何种并发症出现?依据如何?(2)在治疗本例缺水过程中，主要应采取哪些措施?(3)估计需要补充已丧失的液体量计算方法有几种?(4)本例病人补水量是多少?如何补给?病例4患者女，41岁。病人4年前出现上腹部疼痛，以空腹和晚间加重，曾诊为胃十二指肠溃疡，未系统治疗。近半年来有时呕吐，近10天呕吐频繁，每日呕吐量增加，为胃内容物，有乏力、头晕、口苦、四肢软弱乏力。体格检查：体温36．2"C，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压16．0／10．6kPa(120／80mmHg)。神志清楚，轻度脱水貌，查体合作。心肺及肝脾检查无明显异常。上腹部膨隆，可见胃型及蠕动波，上腹部轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，震水音阳性，肠鸣音减弱。辅助检查：血清钾3．0mmol／L，血清钠142mmol／L，血清氯96mmol／L。心电图T波低平，S—T段下降，Q—T间期延长，可见U波。胃X线钡餐检查可见胃扩张，胃潴留。分析思考：(1)本病例除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，尚有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)如需补氯化钾其速度和量应如何掌握?病例5患者女，55岁。2天前因交通肇事致双下肢挤压伤，在当地医院急诊抢救，输库血约3000ml，现30小时无尿，急诊来院。体格检查：体温36．2℃，脉搏62次／min，呼吸18次／min，血压13．3／10．6kPa(100／80mmHg)。神志模糊，贫血貌，四肢发凉，皮肤青紫。心音弱，心律不齐。双肺无干湿啰音。肝脾未触及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢可见外伤创面，左大腿部分皮肤片状撕脱，肌肉暴露，部分肌肉组织碾挫坏死。辅助检查：血清钾6．2mmol／L,血清钠142mmol／L血清氯100mmol／L。尿常规镜下可见大量红细胞和肾衰管型。心电图T波高而尖，Q-T间期延长，QRS增宽，P-R间期延长。分析思考：(1)本病例除有双下肢挤压伤伴急性肾功能衰竭外，还有何种病症?其诊断依据?(2)本例病人治疗上应采取哪些措施?(3)降低血钾浓度临床上采用的方法有几种?病例6患者女，52岁，体重60公斤。以急性弥漫性腹膜炎人院。病人近日出现眩晕、嗜睡、疲乏无力，感觉迟钝。体格检查：体温38．9℃，脉搏98次／min，呼吸深快，达34次／min，带酮味，血压13．3／8．0kPa(100／60mmHg)。神志模糊，烦躁不安，面孔潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，肝脾未触及，全腹压痛明显，有肌紧张及反跳痛，叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌张力减弱，腱反射减弱。辅助检查：血pH值7．32，血[HC03-]16mmol／L，血PaC0230mmol／L。分析思考：(1)本病例伴有何种酸碱平衡失调?其依据是什么?(2)怎样计算碳酸氢钠补给量?如何补给?病例7患者女，25岁。半小时前因交通肇事致腹部外伤急诊来院。体格检查：体温37度，脉搏104次／min，呼吸26次／min，血压14．7／12．0kPa(110／90mmHg)。神志清楚，精神紧张，面色苍白，烦躁不安，手足湿冷。心率104次／min，心律整齐，双肺未听到干湿哕音。左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，腹部叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音略减弱。脊柱及四肢运动正常，骨盆挤压试验阴性。辅助检查：血常规WBCl2．0X109/L，Hb80g/L，血型A型。B超示腹腔内有液性暗区，脾周境界消失。腹部X线透视未见液平及游离气体。分析思考：(1)本病例损伤的主要诊断是什么?其诊断依据有哪些?(2)对怀疑有腹部闭合性损伤的病人，最简单明了的诊断措施之一是什么?(3)本例病人在急诊抢救过程中，主要应采取哪些治疗措施?(4)为进一步确定诊断，判断病情和指导治疗，休克病人需要进行监测，其一般监测内容都包括哪几方面?病例8患者男，18岁。双下肢被汽车车轮碾压伤，现双下肢伤口流血、疼痛、不能活动，渴明显，急诊来院。体格检查：体温36．2度，脉搏120次／min，呼吸28次／min，血压12．0／9．3kPa(90／70mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，四肢湿冷。心音弱而遥远，心律整齐。呼吸急促而浅表，双肺未听到干湿啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾不肿大，腹部叩诊鼓音，肠音不亢进。脊柱及双上肢活动正常，骨盆挤压试验阴性。双大腿可见创口，左侧位于大腿中段，创面4cmX3cm，流血，局部肿胀畸形，可听到骨擦音，右侧大腿下1／3肿胀，畸形，可听到骨擦音。辅助检查：血常规WBC25．0X109/L，Hb90g／L,血型B型。X线检查左股骨中段粉碎性骨折，右股骨下1／3骨折。分析思考：(1)本病例属于哪种类型休克?其发生原因是什么?(2)本类型休克的治疗原则主要有哪些?病例9患者女，45岁。近10天来右上腹阵发性绞痛伴发热，时有寒战，恶心、呕吐，以胆道感染入院。既往有胆囊炎、胆道结石病史10年。体格检查：体温39．8"C，脉搏120次／min，呼吸30次／min，血压12．0／9．3kPa(90／70mmHg)，神志淡漠，嗜睡状态，面色苍白，皮肤发紫，四肢湿冷，手足发凉，皮肤及巩膜未见黄染。心音弱，心律不整。双肺底可听到湿性哕音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛明显，轻度肌紧张及反跳痛，可触及胆囊，肝脏位于右锁骨中线肋下缘2．0cm，有压痛，中等度硬。腹部叩诊鼓音，肠鸣音不亢进。辅助检查：血常规WBC32．0X109/L，核左移，可见中毒性颗粒，Hb85g/L。B超胆囊增大，胆囊壁增厚。胆道造影可见胆总管结石并胆管扩张。分析思考：(1)本病例有何种并发症?其诊断依据是什么?(2)感染性休克的治疗原则有哪些?(3)感染性休克的两种临床表现如何鉴别?病例10患者女，50岁，体重55公斤。以外伤性肝破裂，失血性休克急诊人院。本患腹部被汽车撞伤，有腹痛、腹胀、口渴等。伤后5小时行肝破裂修补手术，手术历时4小时。术后48小时总尿量700ml，有头晕、嗜睡、恶心、呕吐等。体格检查：体温37．5"C，脉搏109次／min，呼吸24次／min，血压12．0／9．3kPa(90／70mmHg)。神志模糊，表情淡漠，面色苍白，皮肤湿冷，口腔粘膜和齿龈均可见出血点。心律整齐，心音弱，无杂音。肺部叩诊清音，双肺可听到湿性啰音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右上腹可见手术切口，尚未拆线，右上腹压痛明显，轻度肌紧张，无反跳痛，叩诊鼓音，肠鸣音未听到。辅助检查：血常规WBC15．0X109/L，Hb80g/L。血清钾5．5mmol／L，血清钠130mmol／L，血清氯96mmol／L。尿比重1．010。尿常规镜下见大量红细胞，肾小管上皮细胞，棕色管型。尿素氮15mmol／L。分析思考：(1)如何鉴别急性肾功能衰竭与血容量不足?(2)临床表现和实验室检查中，对急性肾功能衰竭最有诊断意义的是什么?(?)急性肾功能衰竭的少尿期或无尿期，都能见到何种水、电解质平衡失调?病例11患者男，15岁。因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近1周来尿量减少，每日平均尿量在300—400ml左右，并有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、软弱无力，牙龈出血及鼻衄。体格检查：体温39．2"C，脉搏120次／min，呼吸30次／min，血压20．0／12．0kPa(150／90mmHg)。神志清楚，面色苍白，皮肤及粘膜可见点片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促而浅表，呼气中有酮味，双肺底有水泡音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，全腹均有压痛、肌紧张及反跳痛。叩诊移动性浊音阳性，听诊肠鸣音消失。脊柱及四肢未见异常。辅助检查：血常规WBC32．0X109／L，Hb75g／L。尿钠250mmol／24h，尿渗透压350mOsm／kg·H20，尿比重1．010。尿常规红细胞满视野，有肾小管上皮细胞和肾衰细胞。血尿素氮20mmol／L。分析思考：(1)导致本病例发生急性肾功能衰竭的病因是什么?(2)在急性肾功能衰竭的少尿期或无尿期的治疗原则是什么?(3)在少尿期或无尿期如何控制输入液体量?病例12患者男，40岁。左下肢肿胀、疼痛及活动受限10天。近2天出现寒战高热，最高体温达41"C，持续不退，头痛，恶心，全身疲乏无力。体格检查：体温39．8度，脉搏108次／min，呼吸24次／min，血压16．0／13．3kPa(120／100mmHg)。表情淡漠，面色潮红，四肢温暖，皮肤有红色皮疹。心音弱，心律不齐，双肺均可听到干湿啰音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝大肋下3．0cm，质地柔软，轻度压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。左小腿肿胀，皮肤颜色暗红，周围界线不清，尤以小腿后侧为重，其后侧皮肤暗紫色，中央部分有10cmX6cm 皮肤坏死。辅助检查：血常规WBC35．0X109／L，核左移，可见中毒颗粒，Hb80g／L。血培养有溶血性链球菌生长。分析思考：(1)诊断及其依据?(2)败血症和脓血症二者间的鉴别?(3)败血症的治疗原则是什么?病例13患者男，50岁。以胆道感染入院。近1周病人寒战，每日发生数次，发热不明显，尿量每日平均500ml，病人有恶心、呕吐。体格检查：体温35．6"C，脉搏130次／min，呼吸28次／min，血压12．0／10．0kPa(90／75mmHg)。神志清楚，表情淡漠，面色苍白，皮肤湿冷有瘀斑。心音弱，心率130次／min，心律不齐。肺部叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，双肺可听到干湿啰音。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，右上腹压痛，可触及胆囊，右上腹轻度肌紧张及反跳痛。腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC28．0X109／L，核左移，可见中毒颗粒，Hb80g/L。血液细菌培养二次均为阴性。B超胆囊扩张，壁增厚，可见胆囊结石影像。分析思考：(1)本病例属于何种类型败血症?其特点及典型的临床表现?(2)本病例二次血培养均为阴性，说明什么问题?(3)革兰染色阳性与革兰染色阴性杆菌败血症的鉴别?病例14患者男，16岁。1周前右足不慎被铁钉扎伤，当时疼痛、流血不多，而后伤口红肿，未经任何治疗。近2天来病人乏力、头晕、头痛，两侧咬肌酸胀，爱打呵欠，烦躁不安等。体格检查：体温36．8"C，脉搏88次／min，呼吸22次／min，血压14．0／11．2kPa(105／80mmHg)。神志清楚，表情紧张，张口困难，苦笑面容，面孔潮红，大汗淋漓，颈部强直。心率88次／min，心律整齐。双肺呼吸音清，呼吸频率和幅度均增加。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，膀胱叩诊浊音区位于脐下3．0cm，听诊肠鸣音不亢进。双上肢及双下肢肌张力增强，双上肢呈曲肘位，双下肢呈曲膝位，右足底有约0．5cmX0．5cm的伤口，周围红肿、压痛，无脓血性分泌物。辅助检查：血常规WBCl0．2X109/L，Hbl40g／L。胸部X线未见异常。分析思考：(1)诊断及其依据?(2)如何预防此类疾病的发生?(3)本病主要有哪些并发症?病例15患者男，40岁。5小时前左小腿被汽车撞伤，当时疼痛，流血，不能行走，急诊来院。体格检查：体温36．5"C，脉搏85次／min，呼吸24次／min，血压16．0／12．0kPa(120／90mmHg)。神志清楚，表情痛苦，查体不合作。心率快，心律整齐，无杂音。肺部叩诊清音，无干湿哕音。腹部无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。骨盆挤压试验阴性，左小腿中段胫骨前缘可见一伤口，约5cmX3cm，有骨折残端外露、流血，局部肿胀畸型，压痛明显，有骨擦音。辅助检查：血常规WBC22．0X109/L，Hbl20g/L，血型AB型。左小腿X线片可见左胫腓骨中段粉碎性骨折。分析思考：(1)诊断及其依据?(2)本病例需行手术治疗，如何应用抗生素来预防手术后感染?(3)在外科疾病当中，预防性应用抗生素的适应证有哪些?病例16患者女，57岁。于半小时前骑自行车时被汽车撞倒，头部着地，当时不省人事，约10分钟后清醒。现自述头痛、头晕、恶心、呕吐2次，呈喷射状，呕吐物为胃内容，未经任何治疗急诊来院。体格检查：体温38．8"C，脉搏60次／min，呼吸20次／min，血压24．0／13．3kPa(180／100mmHg)。神志清楚，面色苍白，烦躁不安。两仅0瞳孔等大正圆，对光反射存在。左外耳道有血迹。左枕部有5cmX3cm头皮下血肿，有波动感。心肺及肝脾检查均未见异常。四肢运动未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规WBCl8．0X109/L，Hbl50g／L，血型B型。分析思考：(1)本例病人除应检查主要生命体征外，最应详查哪些部位?(2)本例病人应马上行何种检查?为什么?(3)本例病人最可能的诊断是什么?其诊断依据有哪些?病例17患者男，28岁。1小时前骑摩托车时摔倒，伤后自觉左上腹疼痛、头晕、恶心、未吐，伤后未排大小便，口渴明显，未经任何治疗直接来院就诊。体格检查：体温36．8"C，脉搏106次／min，呼吸25次／min，血压14．6／12．0kPa(110／90mmHg)。神志清楚，表情淡漠，烦躁不安，面色苍白。瞳孔等大正圆，对光反射良好。耳道及鼻腔无血性分泌物。心律整齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，左季肋部有擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹有压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脏未触及，叩诊鼓音，侧卧位时下腹部可叩及移动性浊音，肠鸣音减弱，无气过水声。脊柱及四肢未见异常，骨盆挤压试验阴性。辅助检查：血常规WBC22．0X109／L，Hbl00g/L，血型O型。分析思考：(1)本病例的初步诊断是什么?其依据是什么?(2)腹部损伤病人在诊断上遇到困难应怎么办?(3)创伤伤员检查中的注意事项有哪些?病例18患者女，14岁。乘车时面部被车窗玻璃划伤，当时疼痛、流血。急送当地医院，肌注破伤风抗毒素1500U，简单包扎后转本院，现已是伤后第15小时。体格检查：体温37．2"C，脉搏80次／min，呼吸20次／min，血压16．0／10．6kPa(120／80mmHg)。神志清楚，精神紧张。瞳孔等大正圆，对光反射良好，外耳道鼻腔无血性分泌物，心肺及肝脾检查未见异常。脊柱及四肢运动正常。专科检查：左侧面部有一个不规则伤口，6cmX4cm，深达肌层，伤口边缘不整齐，有血凝块及异物充填在伤口内。左上唇有一伤口4cmX2cm，部分上唇组织完全贯通，粘膜及口轮匝肌断裂，内有血凝块及异物充填。辅助检查：血常规WBCl4．0X109／L，Hbl40g/L。头颅CT检查未见异常。分析思考：(1)本病例属于哪一类伤口?怎样处理?(2)何为清创术?清创术的注意事项有哪些?病例19患者男，58岁。近一个月胃部疼痛，饮食不佳，疲乏无力，消瘦明显，二便正常。既往有“胃溃疡”病史，经常用胃药治疗。体格检查：体温36．8℃，脉搏74次／min，呼吸18次／min，血压20．0／13．3kPa(150／100mmHg)。发育正常，营养欠佳，贫血貌，神志清楚，查体合作。心音纯，心律规整。呼吸平稳，双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺可听到少许干鸣音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾均未触及，上腹部可触及一个包块，活动度欠佳，轻度压痛，质地较硬，约5cmX4cm，腹部无肌紧张及反跳痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。脊柱及四肢活动正常。辅助检查：血常规WBC5．0X109/L，RBC4．3X1012／L，Hb90g／L分析思考：(1)本病例最可能的诊断是什么?其依据是什么?(2)在肿瘤病人的病史中应注意哪些问题?(3)为明确诊断还需完善哪些体检?(4)本病例还需作哪些辅助检查?病例20患者女，42岁。右侧乳腺肿物2个月。近半个月来肿块增大较快，同侧腋下也有一肿块，伴有乏力、食欲减退、消瘦，未经任何治疗来院就诊。体格检查：体温37．2"C，脉搏78次／min，呼吸18次／min，血压17．2／10．0kPa(130／85mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。心律整齐，无杂音。双肺呼吸音清。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠音不亢进。脊柱及四肢运动正常。专科检查：右乳腺外上象限可触及一个肿物，质地较硬，边界不清，活动度欠佳，肿物表面皮肤呈“桔皮样”外观，肿物约5cmX4cm。同侧腋窝可触及3cmX2cm 一个肿物，质地硬，不光滑，活动度欠佳。锁骨上、下淋巴结及腹股沟淋巴结均未触及肿大。辅助检查：血常规WBC5．2X109／L，RBC4．5X1012／L，Hb110g／L。胸部X线片未见异常。肝胆B超未见异常。分析思考：(1)在临床上肿瘤的局部表现有哪些?(2)肿瘤分期的意义及方法?该病人乳腺癌应届哪期?(3)各期的恶性肿瘤治疗原则是什么?二、参考答案病例1(1)诊断：等渗性缺水。依据：①因粘连性肠梗阻有频繁呕吐，以致消化液的急性丧失。②有软弱无力，口渴不明显，脉搏细速，血压偏低，舌干燥，皮肤松弛无弹性，眼窝凹陷，手足湿冷等缺水症状。③实验室检查血钠142mmol／L，因等渗缺水时水钠按比例丧失，故血钠在正常范围内，Hb、RBC和Ht升高是血液浓缩的表现。(2)低血容量性休克和代谢性酸中毒。如短期内体液丧失达体重的5％(相当于细胞外液的20％时)，可出现脉搏细速，肢体湿冷，血压不稳或下降等血容量不足表现。如继续丧失达体重的6％～7％(相当于细胞外液的24％～28％时)，休克的表现更严重，并常伴有代谢性酸中毒。(3)在处理原发病病因的同时，要用平衡盐溶液或等渗盐水溶液，应尽快补充血容量。(4)补给大量等渗盐水要注意避免高氯血症。等渗盐水含Na+和C1-各154mmol／L，而血清内Na+和Cl-含量分别为142mmol／L和103mmol／L，等渗盐水内C1-的含量比血清Cl-含量高50mmol/L。正常肾有保留HC03-、排出C1-的功能，故C1-大量进入机体内不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克时，肾血流量减少，排氯功能受影响，有导致高氯性酸中毒的危险。平衡液中电解质含量和血浆内含量相仿，可避免输入过多的C1-，并对酸中毒的纠正有一定帮助。病例2(1)还伴发有低渗性缺水。依据：本患者原发病为肠梗阻，频繁呕吐4周，并行持续性胃肠减压，使钠随大量消化液而丧失。口渴不明显，手足麻木，视觉模糊，血压不稳，脉搏细速都是低渗缺水的临床表现。实验室检查血钠132mmol／L，尿钠和尿氯呈阴性，尿比重低均证明低钠性缺水的存在。(2)计算补充钠盐有二种方法：①轻度缺钠病人，每公斤体重缺钠量为0．5g，本患者60公斤，缺钠量为30g，当日补给缺钠量的一半和日需量4．5g，当日补钠量为19．5g.②按公式计算需要补钠量：需钠量(mm01)二[血钠正常值(mmol)—血钠测定值(mmol))X体重(kg)X0．60(女性为0．50)本例病人按公式计算结果为360mmol，按17mmolNa+==1g 钠盐计算，约为21g钠盐，当天补给1／2量一2／3量，加上日需量4．5g，补钠量为15g～18．5g。病例3(1)本例还伴有高渗性缺水。依据：患者食管癌晚期，水分摄人障碍，又没有通过静脉补给适当水分。实验室检查血钠152mmol／L，血红蛋白，红细胞压积和红细胞计数均升高，是高渗性缺水的表现。病人烦躁不安，口唇干燥，皮肤弹性不良，眼窝凹陷，烦渴，脉搏细速，血压偏低均是高渗性缺水的临床表现。(2)首先除去导致缺水的病因，但本例病人为食管癌晚期，手术治疗可能性不大，主要是对症疗法。因不能口服，而应静脉补给5％或10％葡萄糖注射液或0．45％氯化钠溶液，以纠正其高渗缺水。(3)估计需要补充已丧失的液体量计算方法有二种：一个是根据临床表现的严重程度，按体液丧失量占体重百分比来估计，每丧失体重的1％，补液400～500ml。二是根据血钠浓度来计算，即补水公式：补水量(ml)二[血钠测定值(mmol)—血钠正常值(mmol)]X体重(kg)X4。(4)按补水公式计算本例补水量为2000ml，应分两日补给，当日补给一半量，余下一半次日补给。此外，还应补给日需量2000ml。病例4(1)本例病人除胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻外，还伴有等渗性缺水和低钾血症。依据：由于恶心、呕吐，使钾的摄人减少而排出增加，钾的丧失过多。临床症状上有四肢软弱无力、口苦、肠鸣音减弱等典型低钾血症的表现。其最能明确诊断的是血钾偏低，仅为3．0mmol/L，心电图的表现也是较为典型的。(2)补钾速度一般不超过20mmol／h，每日补钾量不宜超过200mmol。另外还应注意观察尿量，尿量不足时补钾量及速度均应慎重。“见尿给钾”，是指每小时尿量超过40ml，再从静脉输给氯化钾溶液。病例5(1)本例病人是双下肢挤压伤、急性肾功能衰竭合并高钾血症。依据：有导致高钾血症的原因是：①大量组织细胞破坏，使细胞内K+进入血液内；②伤后出现休克，肾脏缺血缺氧，以及大量肌红蛋白和血红蛋白进入肾脏，机械性阻塞了肾小管，使肾脏发生急性肾功能衰竭，钾的排出障碍；③伤后大量输入库血，使血钾浓度进一步提高。临床表现有神志模糊、感觉异常、四肢软弱、皮肤苍白等也是高钾血症的表现。心电图T波高尖，Q-T间期延长也支持高钾血症存在。(2)首先是处理原发病，改善肾功能，预防心脏骤停的危险因素和降低血钾的浓度。(3)降低血钾的浓度有下列方法：①使K+暂时转入细胞内5％碳酸氢钠溶液60—100ml静注，再续用5％碳酸氢钠100-200ml静滴(因K+_Na+有对抗作用)；25％葡萄糖溶液100-200ml，每3—4g糖加入1U胰岛素作静滴，使K+转入细胞内；肾功能不全时可用10％葡萄糖酸钙溶液100ml，11．2％乳酸钠溶液50ml，25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素30U作静脉持续滴注24小时，以免输液过多。②应用阳离子交换树脂，每日口服4次，每次15g，可从消化道携走较多的钾离子。③可采用腹膜透析或血液透析疗法。病例6(1)伴有代谢性酸中毒。依据：由于急性弥漫性腹膜炎致机体缺水、缺氧，产生大量丙酮酸和乳酸，使机体有机酸形成过多。临床表现有面孔潮红，呼吸深而快，呼气中带有酮味等是代谢性酸中毒的典型表现。化验室检查pH值下降，[HC03-]值下降，PaC02值正常是失代偿性代谢性酸中毒的表现。(2)根据公式可计算拟提高血浆[HCD3-)所需的NaHC03的量：[HC03-]的量(mmol)：[HC03-正常值(mmol／L)—HC03—测定值(mmol／L)]X体重(kg)X0．4一般可将应补给量的一半在2—4小时内输完，以后根据血气分析结果，再决定是否继续补给剩下量的全部或一部分。病例7(1)诊断：①腹部闭合性损伤伴脾破裂。②失血性休克(代偿期)。依据：有腹部外伤史。查体左季肋部擦皮伤伴皮下瘀血，左上腹压痛，腹部叩诊移动性浊音呈阳性。另外病人精神紧张，烦躁不安，面色苍白，手足湿冷，脉搏细速，过度换气，舒张压升高和脉压缩小均是失血性休克代偿期的临床表现。腹部B超腹腔内有液性暗区，血红蛋白下降也是诊断的主要依据。(2)对怀疑有腹部闭合性损伤的病人，最简单和明了的诊断措施是行腹腔穿刺，根据腹腔内破裂脏器的不同，可抽吸出不凝血、胆汁、胃肠内容物，肾和膀胱内尿液等。腹透可以判断是否有腹内空腔脏器破裂。(3)本例为外伤性脾破裂伴失血性休克，在急诊抢救过程中，治疗措施主要集中在补充血容量和积极处理原发病两个方面。在失血性休克中，丧失的主要是血液，但在补充血容量时，并不需要全部补充血液。在抽血送检血型和交叉配血后，可快速从静脉内输等渗盐水或平衡液，在45min内可输入1000-2000ml。如病人血压恢复正常，并能维持时，表明失血量比较少，无明显活动出血。否则血压回升暂短，应继续输血。在补充血容量的同时，应尽快止血。不然，在不断出血情况下，尽管积极输血、补液，血容量仍不会恢复，休克也得不到纠正。血容量不足时间持续越久，休克的纠正将越困难。就一般肝脾破裂而言，手术止血大部分将在所难免，决不能因为病人血压过低，情况不好，就犹豫不决，以致失去抢救时机。(4)休克病人的一般监测应包括以下几方面：①精神状态：能反应脑组织灌流情况。②肢体温度和色泽：反映体表灌流情况。③血压：收缩压低于12．0kPa(90mmHg)，脉压小于2．6kPa(20mmHg)，是休克存在的证据。④脉率：脉搏细速常出现在血压下降之前。⑤尿量：反映肾血液灌流情况，藉此反映生命器官血液灌流的情况。病例8(1)本患者属于损伤性休克。其发生原因：①损伤处有出血和渗出，使血液和血浆丧失到体外而致血容量减少。②损伤部位水肿、渗出和出血，到组织间隙的体液不参与循环，可使循环血量大减。③伤区组织坏死和分解，产生具有血管抑制作用的蛋白分解产物，如组织胺和蛋白酶等，使微血管扩张、通透性增加，进一步导致有效循环血量减少。(2)治疗原则包括下列几方面：①补充血容量，因为损伤性休克主要矛盾是失血。②纠正酸碱平衡失调损伤早期，由于机体保钠排钾作用，可出现代谢性碱中毒，病人过度换气后，低碳酸血症引起呼吸性碱中毒，合并成为混合型碱中毒。休克造成组织严重缺氧或继发感染时，产生大量酸性代谢产物，代谢性酸中毒又替代了损伤后早期的碱中毒。③手术疗法首先根据损伤的性质和种类决定是否需要手术，适时选择手术时间，处理好与纠正休克之间的关系。④药物的应用不用血管收缩剂。如有面色苍白，皮肤湿冷等周围循环不好时，可用血管扩张剂，但要补足液体，以免发生血压大幅度下降。休克能降低病人对感染的抵抗力，应用大量抗生素预防感染。病例9(1)为胆道感染并发感染性休克。依据：①有胆道感染的病史。②有感染性休克的临床表现：体温升高，持续不退，寒战，神志不清，面色苍白，皮肤湿冷，手足发冷，脉搏细速，血压下降，脉压缩小，尿量减少等。③实验室检查：白细胞明显升高，血红蛋白降低。(2)治疗原则：包括以下几方面：①控制感染：主要措施是处理原发感染灶，应用抗生素，改善病人一般情况，增强抵抗力。②补充血容量：可用平衡盐溶液，血浆和全血等。③纠正酸中毒：可根据血气分析结果，补给5％碳酸氢钠。④心血管药物的应用：心肌受损出现心力衰竭时可用西地兰。在补充血容量，纠正酸中毒，对已去除病因后，休克未见好转者，应采用血管扩张药物治疗。⑤皮质类固醇的应用：剂量宜大，可达正常的10-20倍。(3)感染性休克的两种临床表现鉴别。见表1。表1感染性休克两种表现的鉴别临床表现冷休克(高阻力型)暖休克(低阻力型)神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1—2秒脉搏细速慢、有力脉压(kPa)<4>4尿量(每小时)<25ml330ml病例10(1)肾功能衰竭与血容量不足的鉴别应作补液试验。其方法是：应用5％葡萄糖盐水250-500ml，根据病人全身情况，于30—60min内静脉滴入，并观察尿量及实验室检查(见表2)。(2)在急性肾功能衰竭病人临床表现中，最有诊断意义的是少尿或无尿，即尿量突然减少是急性肾功能衰竭出现的一个信号。成人24小时总尿量少于400ml称为少尿，不足lOOml为无尿。在实验室检查中，如能在镜下见到宽大的棕色管型时，即为肾衰管型，对急性肾功能衰竭有诊断意义。表2肾功能衰竭与血容量不足的鉴别肾功能衰竭少尿期血容量不足补液后尿量不增加增加尿比重1．010>1．020尿钠浓度(mmol几)>40<20尿尿素与血浆尿素比率<10：1>10：1尿肌酐与血浆肌酐比率<20：1>30：1血钾直线上升轻度缓慢上升红细胞压积血浆蛋白下降上升尿沉淀肾小管上皮细胞和管型阴性(3)水、电解质失调可概括为“三高三低，二中毒”。即高钾血症、高镁血症、高磷血症，低钠血症、低氯血症、低钙血症；水中毒和酸中毒。病例11(1)引起急性肾功能衰竭的病因可分为三个方面：①肾前性由于脱水、血容量减少、心排出量不足而引起少尿。早期属功能性肾功能不全，不及时处理可发展成急性肾小管坏死。常见的病因有大出血、休克、脱水等。②肾后性指双侧输尿管或肾的尿流突然受阻，继而发生急性肾功能衰竭。常见于双侧输尿管结石，晚期盆腔肿瘤压迫输尿管等。③肾性主要由肾缺血和肾中毒所造成的肾本身实质性损害。如大出血、感染性休克，血清过敏反应等。本例由于感染性休克而致急性肾功能衰竭，既有肾缺血的因素，也有毒性代谢产物和细菌毒素直接损害，肾小管的因素，二者不能截然分开。(2)急性肾功能衰竭少尿期或无尿期的治疗原则，主要包括以下几方面：①控制入水量；②营养要求采用低蛋白、高热量、高维生素饮食；③应用具有蛋白合成的激素，以减少蛋白分解，促进蛋白合成；④抗感染；⑤处理电解质失调；⑥透析疗法包括腹膜透析和血液透析；⑦血液过滤。(3)少尿或无尿期控制入水量包括下列方法：①严格记录24小时出入水量，包括尿液、粪便、引流物、呕吐物、出汗等。②每日测定血液电解质，计算补液量，原则是“量出而人，宁少勿多”，以防入水量过多而引起肺水肿、脑水肿、血压升高和心功能不全。③当日补液量可按下列公式补给：每日补液量二显性失水十非显性失水—内生水。如能测量病人体重，要求每日体重减轻0．5kg为宜。病例12(1)诊断：左下肢急性蜂窝织炎合并败血症。依据：①有软组织的急性化脓性感染，即左下肢蜂窝织炎。②临床表现：起病急，体温高达41℃，持续不退，表情淡漠，脉搏细速，肝大，都是典型败血症的临床表现。③化验室检查：白细胞计数明显升高，核左移，出现中毒颗粒，贫血。④血培养阳性。(2)败血症和脓血症的鉴别：①败血症起病急骤，在突然的剧烈寒战后，出现高达40--41℃的发热。因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，高热每日波动在0．5—1℃左右，呈稽留热。粘膜和皮肤常出现出血点。血液细菌培养常为阳性，但由于抗生素的应用，有时可为阴性。一般不出现转移性脓肿。②脓血症也是突然的剧烈寒战后，发生高热。是因细菌栓子间歇进入血液循环，寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期间体温可正常，故呈弛张热。病程多呈亚急性或慢性。自第2周起，转移性脓肿可不断出现。在寒战高热时抽血送细菌培养常为阳性。(3)治疗原则是：①局部感染灶的处理要及早处理原发灶，包括去除坏死组织，异物清除，脓肿及时切开引流，留置体内导管拔除。②抗生素的使用应早期大剂量地使用抗生素。不要等培养结果，可先根据原发灶的性质选用有效的两种抗生素。细菌培养阳性者要作药敏试验，以指导抗生素的使用。③提高全身抵抗力，严重病人应反复、多次输新鲜血，每日或隔日200ml，纠正水、电解质代谢失调。给予高热量和易消化的饮食，适当补充维生素B1、C④对症处理高热者用药物或物理降温，可用人工冬眠或激素。若发生休克时，应积极和迅速地进行抗休克疗法。病例13(1)诊断：革兰染色阴性杆菌败血症。①特点：胆囊炎和胆道感染多系革兰染色阴性杆菌引起感染，其内毒素引起血管活性物质释放，使毛细血管扩张，通透性增加，致循环血量减少，发生休克。②典型临床表现一般以突然寒战开始，间歇性发热，严重时体温不升或低于正常，有时白细胞计数不增加反而减少。病人四肢厥冷、紫绀、少尿、无转移性脓肿，休克发生早、持续时间长。综上所述，有原发感染灶，有紫绀、低体温、低血压、腹胀、少尿等临床表现，往往提示为革兰染色阴性杆菌败血症。(2)对败血症或怀疑为败血症的病人，应作血和脓汁的细菌培养检查，如果细菌培养阳性，则诊断可确立。但多数病人在发生败血症前已接受抗菌药物的治疗，往往影响到血液培养的结果，以致一次培养很可能得不到阳性结果，本例可能就是这种情况。应在1天内连续数次抽血作细菌培养，抽血时间最好选择在预计发生寒战、发热前，可以提高阳性率。必要时可抽骨髓作细菌培养。对临床表现极似败血症，而血液细菌培养多次阴性者，尚应考虑厌氧菌或真菌性败血症的可能。(3)革兰染色阳性细菌与革兰染色阴性杆菌败血症的鉴别(见表3)表3两种败血症的鉴别革兰染色阳性细菌败血症革兰染色阴性杆菌败血症主要致病菌(毒素)金黄色葡萄球菌(外毒素)大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌(内毒素)常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染症、大面积烧伤感染寒战少见多见热型稽留热或弛张热间歇热，严重时体温低于正常皮疹多见少见谵妄、昏迷多见少见四肢厥冷、紫绀少见多见少尿或无尿不明显明显感染性休克发生晚、持续短、血压下降慢发生早、持续长转移性脓肿多见少见并发心肌炎多见少见病例14(1)诊断：破伤风。依据：①有外伤史，1周前右足被铁钉扎伤。②有典型的前驱期症状：即乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等。③典型的肌肉收缩症状有部分出现，如咬肌紧张所致的张口困难，颈部肌肉收缩所致的颈强直。④破伤风杆菌产生的溶血毒素影响到交感神经，导致大汗、血压不稳和心率增快等。(2)破伤风的预防主要包括注射破伤风类毒素、破伤风抗毒素和正确的处理伤口。①应用破伤风类毒素，可使人获得自动免疫，包括“基础注射和强化注射”。②被动免疫：适用于未注射过类毒素而有下列情况者：1)污染明显的伤口；2)细而深的刺伤；3)严重的开放性损伤；4)未能及时清创或清创处理欠妥的伤口；5)某些陈旧性创伤而施行手术前。③正确处理伤口。所有伤口都应及时彻底清创。对污染严重的伤口，要切除一切坏死组织及无活力组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。(3)本病并发症主要有以下几种：①肺部感染喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物淤积，不能常翻身等，都是导致肺炎、肺不张的原因。②窒息由于喉头、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。③酸中毒呼吸不畅，换气不足而致呼吸性酸中毒。肌肉强烈收缩，禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加，造成代谢性酸中毒。④循环衰竭由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏停止。病例15(1)诊断：左胫腓骨开放性粉碎性骨折。依据：①有外伤史。②左小腿中段有伤口，5cmx3cm，流血，有骨折残端外露，局部肿胀畸型，压痛，有骨擦音。③X线片示左小腿胫腓骨中段粉碎性骨折。(2)应用抗生素预防手术后感染，一般应在术前和手术中各给抗生素一次，术后继用1—2天。因为，术前和术中应用抗菌药物后，在手术过程中使病人血内始终保持有一定抗菌药物浓度，可防止术后感染发生，还可避免术后长期应用抗生素可发生的一些副作用和不良结果，如二重感染等。术后才应用抗感染药物对预防感染的效果较差。(3)主要适应证包括：①严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹腔内脏破裂、有严重污染和软组织破坏的创伤。②大面积烧伤。③结肠手术前肠道准备。④急症手术病人的身体其他部位有化脓性感染。⑤营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人手术治疗时。⑥进行人造物留置手术。⑦有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需要作手术时。病例16(1)本患者主要头部外伤为主，当时头部着地，并有伤后意识丧失10min，头皮有5cmX3cm皮下血肿，左外耳道有血迹，血压高而脉搏缓慢，都支持有颅脑外伤存在的可能。故应详细检查头部和神经系统体征，如观察头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、反射、肢体运动和肌张力等。(2)本例病人应马上行头颅CT检查。因为有头外伤史，头皮有皮下血肿，有一过性意识障碍，有左外耳道流血，有血压和脉搏分离现象。CT检查可了解颅脑损伤程度、具体部位、范围、脑室受压及中线结构移位等情况。(3)本例最有可能的诊断是颅底骨折和颅内血肿。依据：①左耳道流血是颅底骨折的最直接依据；②外伤史明显，头部有头皮下血肿及颅底骨折是形成颅内血肿的直接原因。③在原发性脑损伤很轻时，最初的昏迷时间很短，而血肿形成又不是太迅速时，则在最初昏迷和疝病昏迷之间有一段意识清楚时间，称“中间清醒期”；④生命体征中，常表现为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。是由于先经历小脑幕切迹疝所致，本例生命体征变化相似。病例17(1)本例初步诊断为腹部闭合性损伤，脾破裂可能性大。通过检查，如发现下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：①早期就出现休克者(尤其是出血性休克)；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或血尿者；⑦直肠指诊发现前壁有压痛或波动者，或指套染血者。本例患者具有失血性休克表现，如口渴、脉搏细速、舒张压升高、脉压变小等。左上腹有皮肤和皮下外伤，局部有压痛。腹部叩诊有移动性浊音。辅助检查Hbl00g／L也可能是早期失血的表现。(2)如诊断上遇到困难可采取以下措施：①进行其他辅助检查，如腹腔诊断性穿刺和腹腔灌洗术，不仅阳性率高，且在床旁进行不必搬动伤者，对伤情较重者尤为适用。腹部X线检查可以观察到膈下积气，腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变，对诊断有一定的帮助，如脾破裂时可见左膈升高，胃受压右移，胃结肠间距增宽等，有时还可见到左侧下位肋骨骨折。B超检查可探测某些脏器的大小和形态，并测知腹腔内是否有积液。②进行严密观察：如每15～30min测定一次脉率、呼吸和血压，每30min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征的程度和范围改变；每30—60min测定一次红细胞数、血红蛋白和红细胞压积，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升，必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。③不随便搬动伤者，不注射止痛剂，禁食水，但要积极补充血容量和给予抗生素。④剖腹探查以上方法未能排除腹腔内脏器损伤者，上述症状加重者可行剖腹探查。(3)创伤伤员检查的注意事项有：①发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行，检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显部位，同时也应寻找比较隐蔽的损伤。④接收多个病人时，不可忽视不出声的病人，因为有窒息、重度休克或昏迷的病人已不能呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，在对病人对症处理过程中严密观察，争取早期诊断。病例18(1)本例属于沾染性伤口。一般伤口分为三类：一类是清洁伤口，指无菌手术的切口，缝合后可达一期愈合；另一类是沾染伤口，指沾有细菌，但尚未发展成感染伤口；第三类是感染伤口，包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，此类伤口需换药逐渐达到二期愈合。一般认为伤后8小时以内的伤口属于沾染性伤口。但伤口沾染变成感染，不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒力强，在4～6小时就可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血液循环好，伤后12小时或更长时间内仍按沾染性伤口处理，本例情况就是如此。(2)处理沾染伤口的方法称为清创术。清创术注意事项包括以下几方面：①认真进行清洗和消毒。②除了尽量清除血凝块和异物外，还要清除失活的组织。但切除伤口组织前，要考虑到形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。③伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。④缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔。⑤伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定，但局部应用抗生素不能代替清创术。病例19(1)本患者最有可能的诊断是胃部肿瘤。其依据是：①病人58岁，是肿瘤的好发年龄。②有上腹部隐痛，饮食不佳，消瘦及乏力等非特异性全身症状。③体检中上腹部压痛、触及包块其活动度欠佳，质地较硬。(2)病史应注意以下几方面：①年龄儿童多见胚胎性肿瘤或白血病，青少年肿瘤多见肉瘤，癌多发生于中年以上。②病程良性病程较长，恶性者较短。③家族史有些肿瘤有家族多发史或遗传史。如胃癌、大肠癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌，需注意家族史。有些癌症有明显的癌前病变或相关疾病病史，如乙肝与肝癌，萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉与胃癌有关。另外，在个人生活史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、饮酒、饮食习惯或职业等。(3)体格检查中主要完善以下几方面：①肿块的部位，因炎症、增生、畸形或肿瘤等均可致肿块，故应加以鉴别。明确肿瘤的解剖关系，有助于分析肿块的组织来源与性质。②肿瘤的性状，有助分析诊断的包括肿瘤的大小、外形、软硬度、表面温度，血管分布，有无包膜及活动度。恶性肿瘤可有坏死、液化、溃疡、出血等并发症。③区域淋巴结或转移灶的检查，如颈部和锁骨下淋巴结，腹股沟淋巴结的检查，腹腔内肿瘤肛管指诊不可疏漏。(4)辅助检查：作为胃部肿瘤应包括以下几方面：①血、尿、便的常规检查，胃癌患者可伴有贫血和大便潜血。②影像学检查，应用对比剂作造影，可显示充盈缺损，组织破坏，有无狭窄等形态。③内窥镜检查，可用胃镜直接观察胃内病变情况，并可取材作病理检查。④病理形态学检查，可行临床细胞学检查和组织病理学检查。病例20(1)肿瘤的局部临床表现主要有：①肿块位于体表的肿瘤常是第一症状，因肿瘤性质而具不同硬度、移动度及有无包膜。位于深部或内脏者，肿块不易触及，但可出现内脏受压或空腔器官梗阻症状。恶性者可出现相应转移灶，如肿大淋巴结，骨和内脏结节与肿块等表现。②疼痛肿块的膨胀性生长，破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛。空腔脏器肿瘤可致痉挛，产生绞痛等。③溃疡体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快，血供不足而发生坏死，因继发感染可致溃烂。恶性者常呈菜花状，或肿块表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物。④出血体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血。上消化道者可有呕血或便血；下消化道者可有血便或粘液血便；在胆道与泌尿道者，除见血便和血尿外，常伴局部绞痛；肺癌可发生咯血或血痰；子宫癌可有血性白带或阴道出血；肝癌破裂可致腹腔内出血。⑤梗阻肿瘤可导致空腔脏器阻塞，如胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。梗阻的程度有不完全梗阻和完全梗阻两类。⑥转移症状区域淋巴结肿大，骨转移可有硬节，疼痛或病理性骨折。肺、肝、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等。(2)为了合理制定治疗方案，正确评价治疗效果，判断预后，国际抗癌联盟提出了TNM分期法。T是指原发肿瘤(tumor)、N为淋巴结(node)、M为远处转移(metastasis)。再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，4代表大，0为无。本患应为临床分期的Ⅲ期，即T1-2N2Mo。(3)I期以手术治疗为主。Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗。Ⅲ期者采用综合疗法，手术前、后及术中放疗或化疗。Ⅳ期者以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。实用标准实用标准文档文档实用标准文档 实用标准实用标准文档文档实用标准文档心胸外科典型病例分析病例1患者男，45岁。5年来反复咳嗽，咯脓痰，发热，秋冬季节好发，常于清晨起床时或右侧卧位时咯出大量脓性痰，痰中时有血丝，24小时痰量约100—150ml，上述症状加重时常伴有高热，体温在38．5"C左右，胸痛，乏力，食欲减退。每次症状加重均就诊于当地医院按“肺内感染”，静点“青霉素”、“先锋霉素”等(具体量不详)抗炎及对症治疗，症状能够缓解。体格检查：体温37．3"C，血压16．0／11．0kPa(120／82mmHg)，脉搏89次／min。呼吸平稳，无发绀，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁中线第6肋间，听诊左肺下部可听到局限性中、小水泡音。心界正常大小，心律规整，心率89次／min，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿物，肝、脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，无杵状指(趾)。辅助检查：血常规WBCll．0X109／l，L30％，N70％。肝功正常。BUN、Scr正常。正常心电图。肝胆脾胰B超未见异常。双肺支气管造影示左肺下叶中、小支气管，广泛呈囊、柱状扩张改变。分析思考：(1)诊断及其依据?(2)能够确诊病变部位、范围和性状的主要诊断措施是什么?(3)该类病变部位临床上为何多见于左肺下叶?(4)该病例是否具有手术适应证，依据是什么?(5)术前除明确诊断及手术常规检查外，还需做何检查?术前控制感染的指标是什么?病例2患者男，54岁。刺激性干咳3个月，加重伴咯痰及痰中带血丝2周余，自觉发病以来明显乏力，消瘦，体重减轻约5kg，无发热及盗汗，时有右胸痛，无咯脓性痰，无声音嘶哑，无呼吸困难，无全身关节、肌肉疼痛。体格检查：体温36．5"C，血压17．0／11．0kPa(127／82mmHg)脉搏85次／min，呼吸18次／min。呼吸平稳，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，腋下及锁骨上淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺上部触觉语颤右侧弱于对侧相应部位，右肺上部叩诊较浊，听诊双肺呼吸音清，右肺上部较弱，无干、湿哕音。心界大小正常，心律规整，心率85次／min，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，全腹未触及肿块，肝、脾未触及，全腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双手可见呈杵状指。辅助检查：胸片可见右肺上叶呈扇形缩小，密度增高，水平裂外侧向上移位，呈横S征，肺门轻度上提，气管偏右侧。双肋膈角锐利，未见液、气平面。分析思考：(1)帮助设计有利于诊断的合理检查程序。(2)该病例最可能的病理类型是什么?推断的依据?(3)上述症状什么是由于内分泌物质释放而产生的非转移性症状?(4)简述该类疾病的外科手术禁忌证?病例3患者男，62岁。进食梗噎6个月，6个月前无明显诱因出现进干、硬食物梗噎伴进食后胸骨后灼痛，逐渐加重，自觉与情绪精神等因素无关，3个月后仅能吃半流食，近2周只能进稀饭及水。时有梗噎后即刻呕吐，呕吐为进食物，无呕血及黑便，无呛咳，无发热，病来食欲差，体重减轻约10kg，无声音嘶哑，无咯脓痰及返酸，无腹痛及腰背痛，发病以来乏力、倦怠。既往无食管灼伤、异物及器械检查史。无肝炎史。体格检查：体温36．2"C，血压15．0／10．0kPa(112／75mmHg)，脉搏92次／min，呼吸18次／min。神清，慢性消耗性体质，全身皮肤、粘膜未见黄染，无出血点，全身皮肤弹性尚可，左锁骨上可触及淋巴结一枚，约2．0cmXl．5cm大小，质韧光滑无触痛，活动佳。气管居中，无甲状腺肿大。胸廓对称，双侧胸部呼吸动度一致，触觉语颤双侧一致，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁中线6肋间，双肺呼吸音清，未听到干、湿哕音。心律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿块，肝下缘于右锁骨中线肋下2cm，剑下3cm，质韧，无压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次／min。辅助检查：食管钡透见主动脉弓以下约7cm长食管充盈缺损，粘膜中断，狭窄外有软组织阴影。肝、胆、脾、胰及腹膜后B超未见异常。分析思考：(1)该病例初步诊断及分期标准?(2)临床主要与哪些疾病鉴别?(3)该病例首选治疗方法?(4)临床常用姑息性减状手术有几种?病例4患者男，28岁。因拒绝劳动改造自服强碱水约150ml后，口腔及胸骨后、上腹部剧烈灼痛伴呕吐，30min后被送医院急救，伤后呼吸困难，无昏迷，无二便失禁，伴有声音嘶哑。体格检查：血压16．0／12．0kPa(120／90mmHg)，脉搏92次／min，神清，查体合作，呼吸困难，呼吸时可闻喘鸣音，口唇发绀，口腔、舌、唇部均可见灼伤创面，气管居中。双胸部对称、呼吸动度一致，叩诊双肺呈清音，双肺听诊呼吸音弱，可闻广泛喘鸣音，心音纯，心律规整，心率92次／min。腹平坦，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肺肝界存在，肠鸣音8次／min，未闻气过水音。辅助检查：胸腹平透未见膈下游离气体及肠内液气平面。分析思考(1)本例早期急救措施有哪些?(2)呼吸困难、哮喘及声音嘶哑的可能原因?(3)食管早期狭窄常于伤后多长时间发生，此期应注意什么?(4)该病例在何情况下适合行食管扩张术?(5)该类疾病的手术疗法适应证有哪些?病例5患者女，39岁。于10年前始于情绪激动、紧张后出现吞咽困难，且长期伴胸骨后饱胀不适，吞咽不畅时重时轻，梗噎时常伴呕吐，吐出食管内潴留的食物。发病以来无腹痛，无返酸、嗳气，食欲较差，较病前消瘦，病来曾多次以“呼吸道感染”住院治疗。既往否认肝炎病史，无食管灼伤、异物史。体格检查：一般状况佳，血压14．0／11．0kPa(105／82mmHg)，脉搏82次／min，体温36．4"C，呼吸20次／min。全身皮肤弹性佳，粘膜无黄染，睑结膜无苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺触觉语颤一致，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线6肋间，双肺呼吸音清，未听到干湿哕音。腹未见肠型及蠕动波，腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，全腹未触及肿物，移动性浊音阴性，肠鸣音2次／min。辅助检查：食管吞钡X线检查可见食管扩大并有液平面，下端呈鸟嘴状，出现逆蠕动，食管粘膜连续、完整。分析思考：(1)诊断及诊断依据?(2)该类疾病的手术适应证有哪些?(3)简述手术疗法常见并发症?病例6患者男，42岁。1年前无明显诱因自觉睁眼费力，逐渐出现眼睑下垂伴易疲劳、纳差，消瘦，体重较前减轻约5kg，无咳嗽、无咯痰及咯血，无发热、胸闷、气短，无胸痛，就诊胸部透视显示前上纵隔贴近主动脉弓部有1个约5cmX6cm 阴影呈椭圆形，边缘锐利，未治疗。近6个月上述症状加重，再次就诊于当地医院，诊断为“肌无力”，给予口服“溴化新斯的明片”15mg，日1次能控制症状，后逐渐增大药量至每日30—45mg。发病以来无吞咽困难，无呼吸困难，二便正常。体格检查：一般状况尚可，血压16．0／11．0kPa(120／82mmHg)，脉膊82次／min，体温36．5"C，呼吸18次／min。神清，呼吸平稳，无发绀，双眼睑无浮肿，眼睑下垂，眼球运动正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射正常。胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧触觉语颤一致，叩诊双肺呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间，双肺呈肺泡呼吸音，未听到干、湿哕音，心音纯，心律规整，心率82次／min。腹平软，未见胃、肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及肿物，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统：无颈强，双膝腱反射正常，双侧巴彬试验阴性，四肢肌力V级。辅助检查：胸部正侧位片示左纵隔增宽，前上纵隔贴近主动脉弓部类圆形阴影约5cm*6cm，边缘清晰，密度较淡。分析思考：(1)该病例诊断及诊断依据?(2)首选治疗方法?(3)手术治疗后多久为最易出现肌无力危象时期?简述如何防治?(4)说明临床上出现肌无力危象与胆碱酯酶危象如何鉴别诊断?病例7患者男，8岁。自幼因经常患上呼吸道感染就诊时发现心脏杂音。未经系统诊治至今。发育较同龄儿童无明显差别，无活动后心悸、气短、发绀，无咯血，无喜蹲踞现象。无晕厥史。体格检查：体温36．6"C，血压16．0／8．0kPa(120／60mmHg)，脉搏90次／min，呼吸20次／min，营养发育优良，无紫绀，无颈静脉怒张，气管居中，可扪及水冲脉，颈部动脉可听到枪击音。胸部情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺无干、湿哕音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0．5cm处，无搏动弥散，胸骨左缘2肋间可扪及震颤，胸骨左缘2肋间可听到粗糙的连续性机器样杂音并向颈部传导，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。腹部平软，肝脾未触及，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。双下肢无浮肿。辅助检查：心脏三位片示双肺纹理增强，肺动脉段突出，主动脉结突出，左心室段延长，左前斜径中心后缘向左下膨出。心电图心电轴左偏，左室高电压。心脏超声左心房、左心室内径增大。二维切面超声可示开放的动脉导管。多普勒超声证实分流。分析思考：(1)该病例诊断为什么疾病?(2)除本病例提供材料外，有助于鉴别诊断的辅助检查是什么?(3)叙述该病例引起左心肥大的血液动力学原因?(4)该类疾病的手术禁忌证有哪些?(5)术中应特别注意的几点是什么?病例8患儿男，6岁。患儿正常头胎顺产，生后即发现口唇紫绀，尤以哭闹为显著，并逐年加重。曾被诊为“先无性心脏病”嘱其幼童期治疗。2岁开始步行后易气促，口唇紫绀加重，喜蹲踞，经常“感冒”咳嗽、咯痰发热，无咯血，抗炎对症治疗后“感冒”症状缓解。1年前剧烈活动后晕厥1次，约2min后缓解，发育迟缓，智力较同龄儿童无明显差别。体格检查：血压12．0／9．0kPa(90／67mmHg)，脉搏100次／min，体温36．2"C，呼吸25次／min。发育不良，口唇、睑结膜、指甲床紫绀，呈杵状指、趾，无毛细血管搏动及大动脉枪击音及四肢动脉水冲脉。胸部情况：轻度鸡胸，胸廓呼吸动度对称，触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，听诊呈肺泡呼吸音，未听到干湿哕音。心前区轻微隆起，心界叩诊向两侧扩大，心前区搏动增强，无心尖搏动弥散，胸骨左缘3、4肋间可触及收缩期震颤，胸骨左缘3、4肋间可听到3／6级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。腹部肝、脾无肿大，双下肢无浮肿。辅助检查：化验红细胞计数6．0X1012/L，血红蛋白185g/L，血球压积60