知行合一落地实践探索清晨血压有效管理策略

知行合一落地实践

探索清晨血压的有效管理策略

一从现象到本质

清晨血压升高是心脑血管事件高发的主要因素

BrJCardiol.2008;15:31-34.降低清晨血压带来心脑血管获益

SBP下降10mmHgDBP下降5mmHg荟萃分析61个前瞻性研究发现，有效控制清晨血压异常升高成为降压治疗的新目标LewingtonS,etal.Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-13.面向未来：清晨血压受到高度关注对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。AmJCardiol.2007;100[suppl]:3J–9JESH/ESC高血压指南编委会主席GiuseppeMancia教授在2007年《美国心脏病学杂志》的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点二、清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？

——清晨血压的测量清晨血压测量的方法：清晨诊室外血压（即：患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）清晨家庭自测血压（即：患者起床后服药前测量的血压）JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.目前的三种血压测量方法1诊室血压测量（officebloodpressuremonitoring,

OBPM）2家庭血压测量（homebloodpressuremonitoring,HBPM）324h动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM）中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115如何评价上述血压测量方法每种选择都有合理性诊室血压测量（OBPM）家庭血压测量（HBPM）24h动态血压监测（ABPM）评价血压测量指标：空间维度诊室家庭or评价血压测量标准：时间维度or时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)诊室血压测量方法的优缺点诊室定义诊室血压（cinicbloodpressure,CBP）又称办公室血压（officebloodpressure，OBP）,或偶测血压（csaalbloodpressure）是由经过专业训练的医护人员在医院环境中用水银柱血压计和柯氏音技术读数测量的血压。优势诊室血压准确测量是临床诊断和治疗高血压的基石。缺陷柯氏听音未能本身的缺陷；仪器方面的原因；测量者、被测量者不按规程操作；“白大衣高血压”、隐性高血压不能被确诊；不能及时了解病情变化及调整治疗方案。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.清晨诊室外血压清晨诊室外血压：指清晨(6:00-10:00)在医生诊疗前，由护士及技术人员实施的血压测量。研究发现护士记录的血压通常比医生测的血压更接近患者白昼的平均血压。1，2测量血压前的准备3

1，BMJ2010;340:c1104.2，JHypertens,2000,18(4):391-998.3，hypertension,2005(45):142-161JournalofHypertension2006,24(suppl2):S11–S16有一个现象值得重视：大多诊室血压控制的患者家庭血压未控制

J-MORE研究：969名接受稳定降压药物治疗的门诊高血压患者，用家庭自测血压（HBPM）进行监测诊室血压控制：<140/90mmHg家庭血压（清晨血压）控制：<135/85mmHg未控制61%诊室血压控制的患者家庭血压控制情况2013ESC/ESH高血压指南推出：家庭自测

血压与动态监测血压有更好地预测价值JournalofHypertension2013,31:1281–1357与诊室血压相比，家庭测量血压可以更好地预测高血压诱导的靶器官损害，特别是LVH，近期对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示家庭自测血压在预测心血管发病率和死亡率方面明显好于诊室血压。针对动态血压监测和家庭血压监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压相同，在校下年龄和性别因素后，家庭自测血压的预后价值与动态血压相似。2013ESH高血压指南更加推荐家庭测量血压及24小时动态血压的监测JournalofHypertension2013,31:1281–1357大家越来越重视家庭血压监测和动态血压监测对高血压诊断和治疗的意义。两种方法的选择主要取决于有效性、易用性、费用和患者的喜好。对于患者初步评估，家庭血压监测可能更适合用于初级保健机构，而动态血压监测则更适合专业的医疗机构。近年来家庭自测血压日益受到重视2012中国专家共识家庭血压监测中华高血压杂志2012年6月第20卷第6期：525-29JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.HypertensRes.2003Oct;26(10):771-82.家庭2013欧洲（ESC）动脉高血压管理指南JournalofHypertension2013,31:1281–13572010欧洲（ESH）家庭自测血压指南2003日本（JSH）家庭自测血压指南家庭测量血压方法的优缺点定义家庭测量血压（Homebloodpressuremeasurement,HBPM）由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。优势评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应;避免白大衣效应;了解患者生活常态下的血压水平;改善治疗依从性;缺点有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测。Hypertension.2005;45:142-161，JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.家庭家庭血压测量：方法血压未达标、血压不稳定的高血压患者：血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周测量1-2天，早晚各一次早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服用降压药物前

家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项

王继光等.家庭血压监测中国专家共识.中华高血压杂志2012.第6期.BMJ2011;342:d3621doi:10.1136/bmj.d3621如何评价诊室血压和家庭血压？

各有优势，相互补充

2011年发表在BMJ上的一篇文章首次通过系统性回顾的方法，评估不同测量指标在高血压诊断中的价值

该回顾共包括了20项研究，其中7项研究直接对诊室血压和动态血压进行比较；3项研究对家庭自测血压和动态血压比较敏感性特异性%（95%CI）RR（P值）%（95%CI）RR（P值）家庭血压85.7（78.0-91.0）1.15（P=0.16）62.4（48.0-75.0）0.79（P=0.49）诊室血压74.6（60.7-84.8）1.00（作为对照）74.6

（47.9-90.4）1.00（作为对照）结论：诊室血压和家庭自测血压都没有足够的敏感性和特异性单独作为血压测量工具，两种测量手段应该相互补充当诊室和家庭血压不一致时怎么办？诊室血压高，但家庭自测血压正常，可诊断为白大衣性高血压。这种类型的高血压风险较低而发展成持续性高血压的风险较大。专家建议：应进行规则的诊室和家庭血压的随访测量。JHumHypertens.2010Dec;24(12):779-85.评价血压测量标准：时间维度or时间段(动态监测)时间点(诊室&家庭)动态血压监测方法的优缺点

使血压监测从“点”到“面”定义动态血压测量（Ambulatorybloodpressuremeasurement,ABPM）通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。优势无观察误差和读数选择偏差；有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h血压均值有较好重复性；无白大衣效应；无安慰剂效应；可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律；可评估降压治疗后24h血压控制状况缺点每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值的重复性较差；费用较高，很难长期频繁使用时间段(动态监测)中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115“点”与“面”血压监测，相互补充2011年英国高血压指南建议，所有诊室血压在140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上怀疑高血压的患者都必须进行动态血压监测，对诊室筛查发现的高血压予以确诊。BMJ.2011Aug25;343:d4891.评估清晨服药前血压是

有效管理清晨血压的有效手段测量要点：清晨6:00-10:00，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单易执行Textinhere诊室血压测量（OBPM）Textinhere24h动态血压监测（ABPM）Textinhere

家庭血压测量（HBPM）三、清晨血压管理的目标FamilyPractice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.＜140/90mmHgor＜135/85mmHg清晨家庭血压：通常是清晨6:00到10:00清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前四锁定清晨时段，

选择有效药物及方案，

平稳控制清晨血压势在必行

最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险治疗清晨血压：药物治疗是根本YanoY,KarioK.CurrHypertensRep.2012Jun;14(3):219-27.控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂。最新高血压指南推荐

最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂

2010中国高血压防治指南优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时，尤其是对清晨时段血压的控制2苯磺酸氨氯地平真正分子长效

平稳降压源于独特分子结构应用最广泛的CCB作用持久Norvasc®

PrescriptionInsert;NifedipineGRPI;FelodipineSRPIMasonRPetal.MolPharmacol.1992;41:315-321血药浓度达峰时间(h)半衰期(h)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-72.与硝苯地平相比，氨氯地平更好控制清晨血压氨氯地平硝苯地平控释片P<0.02P<0.025681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳

显著降低晨起血压及最后4小时血压OleLederballePedersen,etal.JournalofHypertension2007,25:707–7121611162124给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平

更好*P=0.0392.7mmHg最后4个小时即清晨时段

收缩压差值达VALUE动态血压亚组研究：入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年来自真实世界的观察性研究同样显示：

含络活喜的治疗方案控制清晨血压达标率最高络活喜硝苯地平国产氨氯地平其他清晨血压控制率汪宇鹏.中华心血管病杂志2013；7：587-589JuliusSetal.Lancet.June2004;363VALUE研究显示：

氨氯地平显著降低冠心病和卒中风险缬沙坦为基础的降压方案氨氯地平为基础的降压方案06 12 182430 3642485460660123456706 12 182430 364248546066时间(月)患者比例(%)0123456危险降低19%危险降低15%P=0.02

P=0.08

时间(月)冠心病风险卒中风险苯磺酸氨氯地平平稳控制清